PAGE第五篇醫(yī)院質(zhì)量管理制度第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-1一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)1.目標(biāo)(1)主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；(2)建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；(3)以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點的質(zhì)量目標(biāo)等。2.要求與措施(1)建立質(zhì)量管理體系的組織措施；(2)制定醫(yī)療質(zhì)量保證實施計劃；(3)協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；(4)質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量評價和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)堅持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強“三基”培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃；(2)臨床醫(yī)護之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；(3)診斷做到正確、及時、全面。治療力爭有效、合理、徹底。2.要求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強病案管理；(2)實行住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制或12小時留院制；(3)堅持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；(4)定期進行醫(yī)療質(zhì)量評價，與獎懲掛鉤。三、護理質(zhì)量保證1.目標(biāo)文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-2(1)樹立良好的護士形象；(2)全面落實臨床基礎(chǔ)護理；(3)落實整體護理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。2.要求與措施(1)健全護理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚護理信念；(3)嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護理標(biāo)準(zhǔn)和護理操作規(guī)程；(4)規(guī)范病區(qū)管理；(5)監(jiān)督執(zhí)行護理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護理操作技術(shù)，合格率達(dá)90％以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊伍；(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。2.要求與措施(1)充實急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；(4)制定和實施應(yīng)急救護方案；(5)堅持晝夜急診運行；(6)加強急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-31.目標(biāo)(1)加強感染管理委員會組織建設(shè)；(2)落實規(guī)章制度，進行院內(nèi)感染率監(jiān)測；(3)普及預(yù)防感染知識，有效控制感染發(fā)生。2.要求與措施(1)設(shè)立感染管理職能機構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度；(3)抓好重點部門科室和重點人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；(5)漏報率不超過20%等。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-1一、內(nèi)容和方法1.查一兩例住院病例醫(yī)療質(zhì)量(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。③護理質(zhì)量(以護理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測報告為依據(jù))。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。2.科室匯報和預(yù)查報告(1)科主任、護士長的匯報應(yīng)按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-2④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。(2)預(yù)查報告應(yīng)分四組報告預(yù)查結(jié)果：①質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。②后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。④醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查結(jié)果。3.質(zhì)量綜合評價質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行評價，又要根據(jù)科室匯報和預(yù)查報告進行綜合評價。4.提出質(zhì)量改進計劃(1)院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進計劃的指令：①質(zhì)量改進課題；②質(zhì)量改進目標(biāo)；③針對質(zhì)量課題的對策和措施；④繼續(xù)進行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。(2)被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進計劃的制訂和執(zhí)行。5.做好院長質(zhì)量查房記錄(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外，應(yīng)按五項查房內(nèi)容達(dá)到規(guī)范化。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-3(3)記錄單格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表即附表2)。最少四人參加評分(院長、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護理部主任)。有條件的醫(yī)院，院長可聘請老專家、教授為查房技術(shù)顧問，也可參加評分。2.科主任、護土長匯報工作。3.預(yù)查報告。(1)質(zhì)量管理機構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項目報告；(3)護理部預(yù)查項目報告；(4)后勤、財務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報告；(5)政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報告。4.綜合評價。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定)；(2)統(tǒng)計員計算評價分?jǐn)?shù)。5.院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進計劃的指令性意見。三、院長質(zhì)量查房的預(yù)查準(zhǔn)備工作文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-41.要求分管各項工作的副院長和各管理職能科(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。2.要把各項預(yù)查工作分配給各位副院長和各職能科(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。附表1：院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分?jǐn)?shù)第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分?jǐn)?shù)和預(yù)科防室報匯告報科室匯報摘要預(yù)查報告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項評價綜合分?jǐn)?shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價護理質(zhì)量評價總務(wù)質(zhì)量評價門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價醫(yī)療指標(biāo)評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學(xué)質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點：質(zhì)量改進計劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價單人評分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護理計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點有無檢控點缺陷登記嚴(yán)格、不嚴(yán)、虛文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-1一、門診醫(yī)療每個檢控點應(yīng)具備以下要求：1.所指質(zhì)量內(nèi)容要明確具體；2.所指質(zhì)量特性要單一或判斷范圍很小，基本無伸縮性；3.要有明確判斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；4.可進行肯定或否定的定性或定量判斷；5.可進行單項管理。二、門診醫(yī)療質(zhì)量檢控點計6項30點：1.診察和病歷質(zhì)量(1)問診是否抓住要點，記述是否準(zhǔn)確完整；(2)必要的體檢項目是否認(rèn)真完成，對體檢情況的描述是否正確；(3)初診病歷的主要項目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意見、醫(yī)師簽字等內(nèi)容是否完整；(4)病歷的一般項目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容是否按要求填寫齊全；(5)病歷用浯、字跡和醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)是否正確、恰當(dāng)。2.診斷質(zhì)量(1)必要的化驗是否做了，報告是否及時；(2)必要的醫(yī)學(xué)影像檢查是否做了，報告是否及時；(3)必要的其他特殊檢查項目是否做了，報告是否及時；(4)上述各種醫(yī)技檢查項目有否開展室內(nèi)或室外質(zhì)控；(5)是否在三次門診內(nèi)確診，對未能在三次門診內(nèi)確診者有否采取會診或轉(zhuǎn)院措施；(6)診斷依據(jù)是否充分。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-23.處方質(zhì)量(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；(5)處方一般項目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。4.手術(shù)質(zhì)量(1)門診手術(shù)是否及時，有否拖延；(2)手術(shù)有否錯誤或過失；(3)無菌手術(shù)有無感染；(4)手術(shù)中有無超過正常限度的損傷或過量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手術(shù)是否成功。5.治療處置質(zhì)量(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進行；(3)注射、輸液有否嚴(yán)重靜脈外漏，有無感染；(4)換藥和其他門診治療處置是否及時正確；(5)對門診傳染病人有否作出及時隔離消毒處理，有否及時準(zhǔn)確地做疫情報告；(6)醫(yī)護人員有否對與治療疾病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑咐清楚。6.療效(1)有效或無效；(2)轉(zhuǎn)歸如何，治愈、好轉(zhuǎn)或加重。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-3按上述6項30點的檢控制定標(biāo)準(zhǔn)來抽查門診病例，每一點只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然后計算每項平均分值，綜合計算病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)。其中手術(shù)病例按30個質(zhì)量檢控點評分，非手術(shù)病例按24個質(zhì)量檢控點評分。通過對各項隸屬度的處理，得出病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)，百分?jǐn)?shù)達(dá)90％以上者(含90％)為優(yōu)級，80％以上者(含80％)為良級；70％以上者(含70％)為中級，60％以上者(含60％)為差級，50％以下為劣級。對抽查病例進行統(tǒng)計匯總，進行門診質(zhì)量分析(參見下表)。文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-004頁碼4-1一、門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量管理1.門診各科室都要根據(jù)“共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點”的12項內(nèi)容分別制定具體評判標(biāo)準(zhǔn)，每日按標(biāo)準(zhǔn)抽樣評判一次。2.檢查判定方法是：(1)各科確定質(zhì)量管理人員專人負(fù)責(zé)自檢自判，做好記錄，定期分析，加強自我管理、自我約束、自我評判、自我完善；(2)門診辦公室確定質(zhì)量管理人員實行分管負(fù)責(zé)檢查制度，每周抽樣檢查1～2次；(3)發(fā)動病人進行監(jiān)督幫助，設(shè)立病人意見箱或意見薄，定期匯集（見表A）。二、門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管理人員來負(fù)責(zé)掌握，其質(zhì)量檢控點10項內(nèi)容，每周評判1～2次，其中處方質(zhì)量由門診辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務(wù)質(zhì)量評價1.質(zhì)量檢控點單點計分辦法是：“是”或“否”判斷檢控點：是＝1分，“否”＝0分；“無”或“有”判斷檢控點：“無”＝2分，“有”＝－1(差錯)或－2分(嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故)。2.每日或每周檢查判定表，每周計分1次3.公式：文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-004頁碼4-2一周A表分?jǐn)?shù)值：=一周總分?jǐn)?shù)/(點數(shù)×日數(shù))×100一周B表分?jǐn)?shù)值：=一周總分?jǐn)?shù)/點數(shù)×100某科室一月服務(wù)質(zhì)量評分=(A表全月分?jǐn)?shù)×B表全月分?jǐn)?shù))÷/4(一月周數(shù))附表1：門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點檢查判定表(A)質(zhì)量檢控點l23456789101112準(zhǔn)備充分開診準(zhǔn)點清潔整齊儀表端望而卻步門診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境美化綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示附表2：門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點檢查判定表(B)質(zhì)量檢控點l2345678910備注有無推諉病人現(xiàn)象門診住院診斷符合率門診三日確診率門診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費標(biāo)準(zhǔn)判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示文件名醫(yī)院門診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式電子文件編碼YYZL-01-005頁碼1-1文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-1一、三級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值1.入院診斷與出院診斷符合率≥95％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90％4.X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60％(無CT者，此項不占分)5.磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70％(無MRI者，此項不占分)6.大型X光機檢查陽性率≥50％7.X光攝片甲片率≥40％8.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)9.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)10.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上11.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％12.尸檢率≥15％(新生兒尸檢除外)13.急診危重病人搶救成功率≥80％14.病房危重病人搶救成功率≥84％15.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％16.同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平17.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02％18.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％19.麻醉死亡率≤0.02％20.門診處方合格率≥95％21.門診病歷書寫格式合格率≥90％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-222.甲級病案率≥90％(無丙級病案)23.陪護率≤5％(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％25.住院病人治療飲食就餐率100％26.住院病人就餐率≥80％27.醫(yī)院感染率≤10％28.醫(yī)院感染漏報率≤20％29.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％30.病床使用率適宜范圍≤85％～93％31.平均住院日≤18天32.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次／年33.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％34.完成指令性任務(wù)100％35.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)1OO％36.護理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％37.基礎(chǔ)護理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100％38.特護、一級護理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥90%39.護理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95％(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)40.開展整體護理病房數(shù)≥20％41.急救物品完好率100％42.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％43.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％44.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45.成分輸血使用率≥70％計算公式：文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-3年度各種成分血使用量(袋)/年度各種成分血使用量(袋)+年度血使用量（袋）×100%46.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)47.單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)48.單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)49.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?50.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0二、二級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值1.入院診斷與出院診斷符合率≥95％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.X光檢查陽性率≥50％4.X光攝片甲片率≥40％5.尸檢率≥10％(新生兒尸檢除外)6.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤150)7.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)8.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平之上9.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％10.急診危重病人搶救成功率≥80％11.病房危重病人搶救成功率≥84％12.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％13.同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平14.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02％15.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-416.麻醉死亡率≤0.02％17.門診處方合格率≥95％18.門診病歷書寫格式合格率≥90％19.甲級病案率≥90％，無丙級病案20.陪護率≤8％(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)22.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％22.住院病人治療飲食就餐率100％23.住院病人就餐率≥80％24.醫(yī)院感染率≤8％25.醫(yī)院感染漏報率≤20％26.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％27.病床使用率適宜范圍≤85％～90％28.平均住院日≤16天29.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次／年30.醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥80％31.完成指令性任務(wù)100％32.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％33.護理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為85分)100％34.基礎(chǔ)護理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為85％)100％35.特護、一級護理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％36.護理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥90％(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)37.開展整體護理病房數(shù)≥10％38.急救物品完好率100％39.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-540.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％41.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)42.成分輸血使用率≥50％計算公式：式年度各種成分血使用量(袋)/年度各種成分血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%43.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)44.單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)45.單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)46.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?47.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0三、一級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.醫(yī)院感染率≤7％4.無菌手術(shù)切口感染率≤1％5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％7.年褥瘡發(fā)生次數(shù)08.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％9.病床使用率≥60％10.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次11.平均住院日≤6天12.門診處方合格率≥95％13.門診病歷書寫格式合格率≥90％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-614.住院病歷書寫格式合格率≥95％15.X光攝片甲片率≥30％16.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率≥80％17.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20％(主要指B超)18.0-7歲兒童建卡率100％19.四苗接種率≥90％20.新生兒乙肝疫苗接種率100％21.圍產(chǎn)兒死亡率≤10％22.產(chǎn)前檢查率≥95％23.產(chǎn)后訪視率≥80％24.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)合格率100％25.護理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％26.基礎(chǔ)護理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％27.一級護理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥80％28.護理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)29.急救物品完好率100％30.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?31.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0文件名醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度電子文件編碼YYZL-01-007頁碼19-1一、目的通過定期對全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長：×××副組長：×××、×××成員：×××、×××、×××、×××、×××、×××。檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查。三、職責(zé)檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作程序1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項目指標(biāo)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對各相關(guān)科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。3.檢查考核結(jié)果評定與總結(jié)(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認(rèn)真進行研究，并根據(jù)具體情況制定文件名醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度電子文件編碼YYZL-01-007頁碼19-2相應(yīng)的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆?2)獎懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。附表1：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評評分表科別： 檢查日期： 年 月 日序號質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由無責(zé)任事故合計評分標(biāo)準(zhǔn)：檢查人：附表2：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：門診部 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。52．門診病歷書寫合格率≥90％。153．門診處方書寫合格率≥95％。154．各種申請單合格率≥90％。105．傳染病漏報率為0。56．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。107．不無故推諉患者。58．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。59．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。510．做好門診日志的登記工作。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。12．醫(yī)療差錯和事故登記、上報為100％。513．無責(zé)任事故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表3：急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。52．急診病歷書寫合格率≥90％。103．急診處方書寫合格率≥95％。104．留觀病歷甲級率≥90％。105，急診危重患者搶救成功率≥80％。56．各種申請早合格率≥90％。57．傳染病漏報率為0。58．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。59．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。510．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。511．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。512．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。513．做好急診日志的登記工作。514．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。515．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100％。516．無責(zé)任事故。517．觀察室查房制度健全。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表4：內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：內(nèi)兒科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>50％。52．平均住院日≤7天。53．病房三日確診率≥90％。54．出入院診斷符合率≥90％。105．危重患者搶救成功率>84％。106．院內(nèi)感染率≤8％。57．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級均值)。58．單病種病死率<平均值(省同級均值)。109．住院病甲級率≥90％(無丙級病歷)。510．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。511．各種申請單合格率≥90％。512．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。514．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。515．無責(zé)任事故。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報率0。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第13項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表5：外一科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：外一科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>60％。52．平均住院日≤12天。53．危重患者搶救成功率>84％。54．病房三日確診率≥90％。55．出入院診斷符合率≥95％。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。58．院內(nèi)感染率≤8％。59．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。510．各種申請早合格率90％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。512．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。513．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級均值)。516．稈內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報率0。513．三基及技術(shù)操作考核合格率1?。?印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表6：外二科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：外二科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>70％。52．平均住院日≤25天。53．危重患者搶救成功率>84％。54．病房三日確診率≥90％。55．出入院診斷符合率≥95％。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。58．院內(nèi)感染率≤3％。59．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。510．各種申請早合格率90％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。512．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。513．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級均值)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報率0。518．三基及技術(shù)操作考核合格率1印％(印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯、事故登記、上報率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表7：外三科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：外三科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>70％。52．平均住院日≤25天。53．危重患者搶救成功率>84％。54．病房三日確診率≥90％。55．出入院診斷符合卒≥95％。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。58．院內(nèi)感染率≤8％。59．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。510．各種申請單合格率90％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。512．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。513．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級均值)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報率0。518．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯、事故登記、上報率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表8：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：婦產(chǎn)科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>80％。52．危重患者搶救成功率>84％。53．出入院診斷符合率≥95％。54．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。55．病房三日確診率≥90％。56．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。57．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。58．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。59．住院產(chǎn)婦死亡率≤0．02％。510．活產(chǎn)新生兒死亡卒≤0．5％。511．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。512．各種申請單合格率90％。513．院內(nèi)感染率≤8％。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級均值)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報率0。518．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯、事故登記、上報率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表9：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：手術(shù)室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．擇期手術(shù)訪視率100％，并做好記錄。82．麻醉前，做好各種藥品和器械準(zhǔn)備。63．術(shù)中堅守崗位，觀察病情，作好記錄。84．麻醉記錄填寫規(guī)范、整潔。85．術(shù)后，護送患者并向病房值班人員交待手術(shù)麻醉經(jīng)過及注意事項。86．進行術(shù)后隨訪，遇有并發(fā)癥，協(xié)同處理。77．術(shù)后，協(xié)助清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修，及時補充麻醉藥品。58．執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。59．協(xié)助搶救各危重患者。710．麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士密切配合做好手術(shù)室各項工作。611．麻醉死亡率≤0．02％。612．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。513．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。514．無責(zé)任事故。515．手術(shù)室各種麻醉、搶救設(shè)備完好率100％。516．各類消毒物品合格，并注明消毒日期，貼上標(biāo)簽名。6檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表10：檢驗科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：檢驗科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．標(biāo)本采集、保管規(guī)范。62．試劑、量具、儀器準(zhǔn)確。83．室內(nèi)質(zhì)控形成制度并有記錄，質(zhì)控符合標(biāo)準(zhǔn)。94．參加省市間質(zhì)量評定。65．各項檢驗分類登記齊全。86．檢驗報告單書寫認(rèn)真、規(guī)范、清楚。107．各項檢驗結(jié)果回報及時(急診報告≤30分針)。108．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。89．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。510．無責(zé)任事故。511．消毒隔離制度健全。512．做好血庫管理，保證血液質(zhì)量。1013．儀器完好率100％。514．無拖延檢查或推諉患者。6檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第8項在本考核年月日度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期計分。附表11：放射科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：放射科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．甲級片率≥40％。82．丙級片率<10％。83．廢片率≤3％。84．用廢片報告率為0。55．X光檢查陽性率≥30％。86．CT檢查陽性率≥30％。87．集體閱片制度健全。58．報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。59．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。510．各項檢查結(jié)果回報及時(急診報告≤30分鐘)。511．各種檢查登記齊全。512．X光片保管借閱制度健全。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。514．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。515．無責(zé)任事故。516．儀器完好率100％。517．無拖延檢查或推諉患者。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第13項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表12：電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。52．圖像清晰，偽差不影響診斷。103．報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。104．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。105．各項檢查結(jié)果回報及時(急診報告≤30分鐘)。106．各種檢查登記齊全。107．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。108．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。109．無責(zé)任事故。1010．儀器完好率100％。1011．無拖延檢查或推諉患者。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第9項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表13：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無過期失效藥品。82．無發(fā)霉、變質(zhì)藥品。83．無假、劣藥品。84．中西藥進藥合格率100％。85．中西藥存藥合格率100％。86．藥品購進、調(diào)出登記賬目清楚。87．藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計。89．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。810．藥品報廢率≤0．3％。811．考試合格率100(％80分以上為合格)。512．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。513．無責(zé)任事故。514．做好新藥介紹。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第11項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表14：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁及楣欄首頁有項必填。病歷楣欄項目齊全。病歷在入院后24小時內(nèi)完成(要求記到時、分)。51．缺、漏一項扣0．1分，3項以上扣2分；2．入院病歷超過24小時未完成扣3分；3．患者出院或死亡后病歷超過48小時未完成扣0．5分；4．簽名潦蘋難認(rèn)每處扣0．5分，修改超過6個字以上扣2分。主訴簡明扼要不超過20個字體現(xiàn)出：癥狀+(部位)+時間。能導(dǎo)出第一診斷。51．不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；2．癥狀(體征)、時間缺一項扣1分；3．以診斷代替主訴扣2分。病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過程，重點突出，層次分明，概念明確，運用術(shù)語準(zhǔn)確。既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家庭史齊全，傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)史。251．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；不能反映主要疾病發(fā)展變化過程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；2．四史缺一項扣2分，不詳細(xì)扣1分。體檢一般檢查項目齊全。各系統(tǒng)檢查齊全。有?？苹蛑攸c檢查。151．漏一項扣0．5分，表格式病歷缺漏一項扣0．1分，3項以上扣2分；2．遺漏一個系統(tǒng)或一個陽性體征各扣1分；3．遺漏?？?、重點檢查扣2分，遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣5分；4．項目混亂、錯誤、影響診斷治療扣5分。(續(xù))項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)診斷確切、依據(jù)充分。主次排列有序。應(yīng)有的輔助檢查及檢驗齊全。51．主要診斷錯誤或非技術(shù)條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書寫要求)；3．應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。治療合理、正確，及時。醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長期醫(yī)囑有多頁者應(yīng)按時間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三章的要求書寫。51．無診療(或手術(shù))計劃扣3分，不全扣0．5分；2．治療原則性錯誤扣3分；3．用藥不合理、醫(yī)囑書寫不清和長期醫(yī)囑中無護理常規(guī)、護理等級、治療飲食者扣1分，醫(yī)囑不簽全名扣1分，取消醫(yī)囑無簽名扣2分。病程記錄病程記錄重點記錄入院時情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級醫(yī)師查房分析意見。危重患者隨時記，一般患者每1—2天記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應(yīng)有討論記錄。能反映病情變化和治療方案變化療效確定。151．首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；3．不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度扣3分，記錄上級醫(yī)師意見過簡扣1分；4。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；5．專用術(shù)語不規(guī)范，有錯別字外丈拼縮寫不準(zhǔn)確各扣0．5分。(續(xù))項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)其它記錄應(yīng)有的各項記錄齊全。101．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時、欠分析各扣2．5分；2．應(yīng)有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；3．住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4．缺必要的輔助檢查每項扣0．5分，報告單、檢驗單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5分；5．病案總體欠整潔扣2分。護理文件體溫表項目填寫完整，點線整齊。過敏試驗的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護理常規(guī)護理等級、治療、飲食，重危護理記錄完整及時，護理文件楣欄填寫完整，有護士簽名。151.護理記錄不全、不及時各扣1分；2.體溫表缺一項扣0.5分，不整潔扣1分；3.應(yīng)有而無過敏試驗記錄扣2分；4.醫(yī)囑執(zhí)行不及時，危重護理記錄欠完整，護理文件楣欄填寫漏項及無簽名各扣1分。說明：一、總分為100分，總分在90分以上為甲級病歷，75～89分為乙級病歷，74分以下為丙級病歷。二、手術(shù)患者的病歷中缺手術(shù)記錄或麻醉記錄的即為丙級病歷。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯，即為丙級病歷。四、各項扣分以扣完該項標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實行例扣分。附表15：外三科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表序號標(biāo)準(zhǔn)要求評價標(biāo)準(zhǔn)1項目填寫齊全：患者姓名，年齡填歲數(shù)，地址應(yīng)詳細(xì)，兒科患者應(yīng)寫明足歲、月、性別、科別、處方日期、病歷號、醫(yī)師簽名、藥價。缺一項為不合格處方。2書寫清楚：用藍(lán)、黑墨水書寫，使用中文、拉丁丈，字跡清晰，處方內(nèi)容不得涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師簽名，急癥用藥須在處方右上角注明“急”字，自費藥品、外購藥品等應(yīng)在處方中注明“自費”、“外購”等字樣，無處方權(quán)的進修醫(yī)師(士)及實習(xí)醫(yī)師處方必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名。缺一項或不符合要求一項即為不合格處方。3數(shù)量、劑量符合規(guī)定：藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字碼并注明單位，劑型加以說明(如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等)，藥品用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用、口服、每次劑量及每日用藥次數(shù)。一項不符合要求或缺一項為不合格處方。4處方期限：一般處方取3天藥量，慢性藥可以取7天藥量或適當(dāng)增加到2周藥量，麻醉藥應(yīng)用麻醉專用處方，并由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽名，成癮藥不得連用7天以上。一項不符合要求或缺一項為不合格處方。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-1一、目的規(guī)范日常工作,提高投照質(zhì)量及診斷符合率。二、適用范圍全體放射科工作人員。三、職責(zé)1.放射科主任職責(zé)(1)在院長和醫(yī)技科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作。(2)制訂本科工作計劃，并組織實施。經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。(3)根據(jù)本科任務(wù)及人員情況進行科學(xué)分工，保證對患者進行及時的診斷和治療。(4)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療，經(jīng)常檢查放射診斷、治療和投照質(zhì)量。(5)經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。(6)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見。學(xué)習(xí)、使用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)技術(shù),開展科學(xué)研究。督促科內(nèi)人員做好資料保存與登記、統(tǒng)計工作。(7)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，搞好進修、實習(xí)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。(8)領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查工作人員防護情況，嚴(yán)防差錯事故。(9)親自或指定專人安排本科人員輪換、值班和休假。(10)審簽本科藥品、器材的請領(lǐng)與報廢，經(jīng)常檢查機器的使用與保管文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-2情況。2.放射科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科各項業(yè)務(wù)技術(shù)工作。(2)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。(3)指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、醫(yī)師、技師做好診斷、治療和投照。(4)指導(dǎo)全科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),擔(dān)任教學(xué)、科研工作，搞好進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，指導(dǎo)全科開展科研工作。(5)運用國內(nèi)外先進技術(shù),開展新技術(shù)、新項目，提高診斷、治療和投照質(zhì)量。(6)督促下級醫(yī)師、技師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。s3.放射科主治醫(yī)師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。(2)參加院內(nèi)外會診和教學(xué)科研工作。(3)主持每天的集體閱片，審簽診斷報告單。(4)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好進修、實習(xí)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。開展醫(yī)療新技術(shù)。4.放射科醫(yī)師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。(2)負(fù)責(zé)X線診斷和放射治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。(3)參加會診和臨床病歷討論會。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-3(4)擔(dān)負(fù)一定的科學(xué)研究和教學(xué)任務(wù)，做好進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。(5)掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好防護工作。(6)加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。5.放射科主任、副主任技師職責(zé)(1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。(2)參加投照工作，參加復(fù)雜的技術(shù)操作，并幫助、指導(dǎo)主管技師工作。(3)負(fù)責(zé)本科機器的安裝、調(diào)試修配、檢配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。(4)開展技術(shù)革新和科學(xué)研究。指導(dǎo)進修實習(xí)人員的技術(shù)操作，并擔(dān)任一定的教學(xué)工作。(5)參加集體閱片和講評投照質(zhì)量。(6)參加對本科室主管技師、技師(士)的技術(shù)考核及評定。6.放射科主管技師、技師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師指導(dǎo)下進行工作。(2)參加投照工作，參加較復(fù)雜的技術(shù)操作，并幫助和指導(dǎo)技士、技術(shù)員工作。(3)負(fù)責(zé)本科機器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。(4)開展技術(shù)革新，指導(dǎo)進修實習(xí)人員的技術(shù)操作，并擔(dān)任一定的教學(xué)工作。(5)參加集體閱片和講評投照質(zhì)量。7.放射科技士、技術(shù)員職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)所分配的各項技術(shù)工作。(2)按照醫(yī)師的要求，負(fù)責(zé)進行X線的投照、洗片工作。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-4(3)配合上級技師進行本科機器的安裝、檢修、保養(yǎng)、整理工作。(4)負(fù)責(zé)機器附件、藥品、膠片等物品的請領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計工作。(5)積極參加技術(shù)革新和科研工作。8.放射科登記員職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科門診、住院患者各項檢查的登記、預(yù)約、編號、劃價和記賬工作。(2)負(fù)責(zé)各種攝片報告的登記、送發(fā)、歸檔工作，做到及時準(zhǔn)確。(3)負(fù)責(zé)攝片的保存和管理，辦理院內(nèi)借片、催還借片等事宜，定期核對、清理歸檔的照片，做到片袋無缺號無重號。(4)負(fù)責(zé)向患者說明放射科有關(guān)檢查的準(zhǔn)備要求和注意事項,指導(dǎo)患者做好檢查前的準(zhǔn)備。(5)嚴(yán)格執(zhí)行攝片的管理制度。四、工作程序1.接診常規(guī)程序(1)透視和普通攝片檢查由住院醫(yī)師簽署，特殊造影檢查須由主治醫(yī)師以上人員簽署。醫(yī)師應(yīng)按申請單規(guī)定逐項填寫。復(fù)查者應(yīng)填前次X線號碼，并扼要寫明前次檢查所見和病情變化，以供放射科醫(yī)師參考。情況特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定攝片體位者，或患者不能移動，須到病室檢查者,應(yīng)在申請單上注明。(2)經(jīng)治醫(yī)師和護士應(yīng)負(fù)責(zé)督促患者按時就檢，并認(rèn)真執(zhí)行放射科有關(guān)醫(yī)囑。復(fù)查者，須寫明以前的X線片號碼，已借出X線片應(yīng)隨同申請單一并送放射科，以便對比。(3)危重患者,應(yīng)由醫(yī)護人員伴送。特殊造影必要時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同進行。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-5(4)急癥或病情危重者,須在申請單左上角注明“急”字,以便優(yōu)先處理。患者因故不能按約定時間來科,或病情變化需提前檢查者,均應(yīng)預(yù)先與放射科聯(lián)系。(5)門診透視或攝片、攝片報告2小時出報告。透視、急癥和病情危重者半小時內(nèi)出報告，特殊疑難病例可于第二天全科會診后再出報告。(6)X線片和特殊造影檢查報告單,須復(fù)寫一份,正頁發(fā)給患者或有關(guān)住院科室,納入病案,副頁貼附申請單隨同X線片納入片袋保存。透視報告寫一份,可記于透視申請單或門診病歷。2.透視檢查程序(1)透視前準(zhǔn)備①透視醫(yī)師檢查前應(yīng)詳閱申請單或病案,若復(fù)查,應(yīng)先熟悉以前的X線片及透視情況,以便比較;②如發(fā)現(xiàn)機器有異常情況,應(yīng)立即停用,通知檢修。(2)透視中注意事項①按序進行檢查,優(yōu)先照顧重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人員一律不得進入透視室,以減少不必要的曝光。填寫透視檢查報告前,應(yīng)查對姓名,以防差錯;②采取有效措施,防止交叉感染,如定時通風(fēng)換氣、紫外線消毒等;③透視時患者脫去外衣,注意有無飾物、藥膏、發(fā)辮等,以防誤診;④透視后認(rèn)為須攝片者,透視醫(yī)師指定攝片位置,疑難者即與上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。(3)透視后寫出檢查報告最好附簡圖說明。工作完畢后,按關(guān)機順序切斷電源。3.常規(guī)攝片程序(1)攝片技術(shù)員應(yīng)詳細(xì)閱讀申請單,根據(jù)診斷要求,決定攝片方法、位文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-6置、用片大小和數(shù)量。依據(jù)攝片部位的厚度、機器及膠片性能選擇曝光條件,并記錄在申請單上,簽名以備查考。復(fù)查患者,可參照以前X線片的位置、規(guī)格和條件,以保證攝片質(zhì)量。特殊情況、特殊造影等,應(yīng)同放射科醫(yī)師聯(lián)系。(2)在攝片部位內(nèi)的衣物、飾物、敷料等,應(yīng)盡量除去。(3)攝片應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)定放置號碼、日期、左右等標(biāo)志。攝片前應(yīng)查對,防止錯誤。(4)攝片完畢后必要時囑其等候,立即沖洗,待能滿足診斷要求時再讓患者離去。若攝片用具及檢查臺面等受污染,應(yīng)經(jīng)消毒后再用。(5)一般照片應(yīng)當(dāng)日沖洗。由負(fù)責(zé)醫(yī)師寫出報告,疑難者經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名,登記后發(fā)出。(6)濕片及未發(fā)報告的X線片一般不外借,急癥、緊急會診、手術(shù)急用者,憑借條借用,用后當(dāng)即歸還。(7)寫檢查報告應(yīng)注意:①報告所列各項應(yīng)正確填寫,字跡端正清楚;②按一定順序描寫報告內(nèi)容,正常者酌情簡化;③病變描寫要詳盡,以說明問題、如實反映情況為原則;④應(yīng)提出明確的診斷意見;必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議;⑤復(fù)查病例應(yīng)注意前后對比。(8)攝片室與暗室應(yīng)加強聯(lián)系,以提高照片質(zhì)量。暗室應(yīng)隨時將藥液新舊、溫度、照片曝光深淺通知攝片室。攝片室應(yīng)隨時將攝片時的特殊情況,如曝光條件高低、需用膠片規(guī)格通知暗室。(9)胸部攝片注意事項:①胸部攝片一般取直立后前位和遠(yuǎn)距離技術(shù)(以2m為宜),小機器根據(jù)文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-7性能決定,在吸氣后屏氣拍攝。情況特殊者應(yīng)調(diào)整曝光條件。胸部高電壓攝片(采用12OKV以上電壓),可清晰顯示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺門、大血管、心臟、縱隔等所遮蓋的病變,對肺尖部觀察更為滿意。透過脊柱可顯示氣管、支氣管。用高電壓攝片時,散射線較多，需使用濾線器;心臟攝片依病情選擇后前位、右前斜(45°～55°),左前斜(60°～65°)或左側(cè)位。(10)腹部攝片注意事項:①一般腹部攝片應(yīng)事先準(zhǔn)備,最好在檢查前3天內(nèi)不服用X線顯影的藥物(如含鐵、磯、頓、銳、鈣等)以及不易溶化的藥片。檢查前晚沖服番瀉葉8～10g,或蓖麻油20ml,或其他緩瀉劑。必要時檢查前行灌腸或其他使腸道清潔的方法;②急腹癥患者不作準(zhǔn)備;③尿路結(jié)石檢查應(yīng)包括膀胱在內(nèi);④膽道結(jié)石攝俯臥位右上腹片;⑤疑腸梗阻時,應(yīng)攝立位及臥位片。(11)創(chuàng)傷攝片注意事項:①如有出血、休克等情況應(yīng)先急救,暫緩X線檢查;②移動患者應(yīng)輕柔、穩(wěn)當(dāng),防止增加痛苦及危險。危重患者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師在場;③頭顱骨折一般攝正側(cè)位片,懷疑有顱底骨折者宜待病情穩(wěn)定后攝顱底位片,以免加重傷情?；杳哉呷缜闆r允許,可就患者原位攝互相垂直的兩張初步照片,懷疑有凹陷骨折者應(yīng)加攝切線位片,后枕部骨折者應(yīng)加攝枕骨部位片;④脊柱骨折懷疑有脊髓挫傷患者應(yīng)就患者原位攝正位片,并征得經(jīng)治醫(yī)師同意及在其協(xié)助之下攝側(cè)位片,或攝水平側(cè)位片;文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-8⑤四肢骨應(yīng)以傷部為中心,攝正位、側(cè)位或互相垂直的兩張平片,包括一個鄰近關(guān)節(jié)。(12)X線片質(zhì)量評定：①甲級片：投照位置準(zhǔn)確，清晰度良好，密度標(biāo)準(zhǔn)，對比度適當(dāng)，解象力良好，失真度微小，無外來異物影干擾，片號、日期準(zhǔn)確，X線片平整無折疊。②乙級片：甲級片標(biāo)準(zhǔn)中有一項未達(dá)標(biāo)者。③丙級片：甲級片標(biāo)準(zhǔn)中有兩項未達(dá)標(biāo)者。④廢片：甲級片標(biāo)準(zhǔn)中有三項或以上未達(dá)標(biāo)者，或無法提供有價值診斷信息的X線片。X線片質(zhì)量評定由當(dāng)天診斷主班醫(yī)師復(fù)查評審，無法滿足診斷要求的丙級片、廢片應(yīng)當(dāng)及時通知技術(shù)人員重照，直至滿足診斷要求。4.閱片及簽發(fā)程序(1)以《實用放射診斷學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)進行放射診斷工作。(2)急癥和病情危重,或有特殊情況者半小時以內(nèi)報告。(3)常規(guī)于每天由寫片班醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片及簽發(fā)報告。(4)少見疑難病例請示科主任或主任醫(yī)師后再作處理。5.X線片保管程序(1)X線片由放射科保管。(2)本院醫(yī)師因醫(yī)療教學(xué)或科研需要用X線片時,可辦理借用手續(xù),定期歸還。(3)患者出院時,X線片應(yīng)由病區(qū)隨即送回放射科,查對無誤后歸檔。登記員應(yīng)定期去病區(qū)檢查及收回X線片,以防丟失。(4)使用X線片應(yīng)注意保護,防止遺失、卷折、損壞,或在照片上劃線。(5)院外借片,須憑醫(yī)療單位借片證明，定期歸還。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-9(6)X線片保管室須有防火、防潮設(shè)備及措施。6.后勤工作程序(1)科主任按規(guī)章及本科實際安排值班和休假,保證日常工作的順利進行。(2)科主任指定專人負(fù)責(zé)科內(nèi)消耗性醫(yī)療用品的請領(lǐng),保存相應(yīng)單據(jù)。(3)各級醫(yī)師,技師嚴(yán)格按操作手冊進行開機,關(guān)機及維護保養(yǎng)。(4)維持工作場所衛(wèi)生,保證儀器工作環(huán)境適宜，下班前檢查水電及門窗，注意安全。7.科內(nèi)質(zhì)量檢查由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)制定本科室《放射科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月自查一次，按《標(biāo)準(zhǔn)》進行評分，及時總結(jié)，并將考核情況反饋給醫(yī)務(wù)科，同時配合醫(yī)務(wù)科每兩月一次的檢查工作。附錄：放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分1．嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，做好防護工作。不按要求操作，引起意外事故，或機器損壞扣6分，缺陷扣1分。102．診斷要密切配合臨床，進修、實習(xí)醫(yī)師寫的診斷報告要有上級醫(yī)師簽名。發(fā)現(xiàn)一份未按要求填寫扣0．2分。63．報告單書寫正規(guī)、準(zhǔn)確、字跡清楚無涂改，圖(影)描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn)確回簽臨床提出的問題。報告單書寫不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題扣1分。12(續(xù))項目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分4．特殊檢查預(yù)約時間：住院者一般不超過2天，門診患者不超過3天。發(fā)現(xiàn)一例超過時限扣0．5分。105．嚴(yán)格執(zhí)行X光片借閱制度，所有X光片均由放射科統(tǒng)一保管、歸檔。發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定一次扣1分。106，急診患者隨到隨檢查，不能以任何理由推諉拒查或拖延時間。達(dá)不到要求發(fā)現(xiàn)一次扣1分，導(dǎo)致患者投訴者扣3分。107．一般病例2小時出報告，急診患者半小時內(nèi)出報告。有報告單要按時送到病房。報告單保管制度及責(zé)任人，報告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。及時送報告，發(fā)現(xiàn)一次扣0．5分，無簽收登記制度扣1分，送錯報告單一次扣0．5分。10(續(xù))項目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分8．有讀片、核對制度，診斷與技術(shù)組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量。未達(dá)到要求一次扣0．1分99．X光甲級片率≥40％，廢片率<3％，X光檢查陽性率≥30％，CT檢查陽性率>12％。未達(dá)到要求一次扣1分。610．投照部位準(zhǔn)確，重照患者要及時通知病房或患者。一項不符合要求一次扣1分。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機器有專人保管，定期進行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。不按時維護扣1分，達(dá)不到使用率扣0．5分。612．每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務(wù)科。無總結(jié)分析不得分，不及時上報扣1分。6文件名檢驗科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度電子文件編碼YYZL-01-009頁碼2-1一、目的保證檢驗服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。二、適用范圍檢驗科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。三、職責(zé)1.由科主任負(fù)責(zé)檢查項目的制定和實施。2.由本科各成員負(fù)責(zé)提供被檢材料。3.由相關(guān)業(yè)務(wù)科室提供檢驗質(zhì)量的反饋信息。4.由醫(yī)務(wù)辦提供檢驗質(zhì)量的投訴。四、工作程序1.制定詳細(xì)檢查計劃由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月考核一次，針對所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問題或可能影響質(zhì)量的問題。2.由科主任制定《檢驗質(zhì)量記錄本》，詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。3.在科主任主持下，每月由科里各成員通過自查找問題，并提出解決辦法。4.由科主任與相關(guān)科室主任溝通，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科或院長解決。5.由科主任到醫(yī)務(wù)科查看檢驗質(zhì)量的投訴并聽取意見，由科主任根據(jù)相關(guān)制度提出處理意見，報請醫(yī)務(wù)科，然后進行相關(guān)處理，并記錄在《檢文件名檢驗科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度電子文件編碼YYZL-01-009頁碼2-2驗質(zhì)量記錄本》中。6.每月由科主任主持本科全體會議，討論所發(fā)現(xiàn)的各種質(zhì)量問題，明確責(zé)任，并提出改進方法，制定改進措施。7.由科主任每月檢查改進方法的實施情況及效果并評估是否需要再次改進。文件名藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL-01-010頁碼2-1一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥學(xué)技術(shù)工作。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。二、醫(yī)療單位如要配制制劑，則其制劑室的房屋、設(shè)備、技術(shù)人員、質(zhì)量檢查、操作規(guī)程及規(guī)章制度等都必須符合規(guī)定，必須經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《制劑許可證》后方可配制制劑?！吨苿┰S可證》有效期滿，要重新審查、發(fā)證。1.對房屋建筑的要求：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無污染。（2）合理布局：根據(jù)房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排。對潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調(diào)設(shè)備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。2.完備的設(shè)備及儀器，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗的需要。3.完善的操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。自配制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：（1）國家標(biāo)準(zhǔn)——符合《中國藥典》規(guī)定；（2）部頒標(biāo)準(zhǔn)——符合衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方標(biāo)準(zhǔn)——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。三、建立健全的崗位責(zé)任制：人是各項工作中最活躍的因素，管理工作的重點是對人的管理。為此，建立健全的崗位責(zé)任制是一種有效的管理辦法。文件名藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL-01-010頁碼2-2四、建立健全科學(xué)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。五、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應(yīng)設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。以質(zhì)檢室為核心成立質(zhì)量檢查網(wǎng)，質(zhì)檢室除了監(jiān)督全院藥品質(zhì)量外，還要對自制制劑及可疑藥品進行檢查。藥品一經(jīng)購入，應(yīng)立即進行檢查驗收，對購入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。購入的原料藥必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，化學(xué)試劑不得直接作藥用。調(diào)配處方、發(fā)藥時要認(rèn)真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的核對，正確無誤才能發(fā)給病人。藥品在院內(nèi)流通過程中，如發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象時要停止使用，送質(zhì)檢室檢查，以防止將失效藥品發(fā)給病人。病人使用常用量，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并將藥品及原包裝及時送檢，檢查原因，如確實由藥物引起，應(yīng)及時上報衛(wèi)生局、藥檢所。文件名檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-011頁碼1-1一、必須把檢驗質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。二、建立健全的科組二級管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。三、各專業(yè)實驗室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。四、各專業(yè)實驗室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評成績。五、加強人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。六、把檢驗質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評優(yōu)獎懲結(jié)合起來，并納入醫(yī)院評審工作范圍。文件名檢驗科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-1一、臨床檢驗質(zhì)量管理要求1.臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。2.建立健全的臨床檢驗室的科學(xué)管理制度。3.臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。4.依照實驗室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗標(biāo)本的收集、采集和送檢。5.對有計量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時，以血、尿液質(zhì)控物作對照。6.認(rèn)真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。（1）臨床檢驗中，應(yīng)對血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項目實行質(zhì)量控制，逐漸擴大質(zhì)量控制項目。（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對每個專業(yè)人員進行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。8.對檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項目，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。9.定期對質(zhì)控工作進行總結(jié)，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。二、臨床生化檢驗質(zhì)量管理要求1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全臨床生化檢驗室的科學(xué)管理制度。3.臨床生化檢驗各項操作要做到規(guī)范化、程序化。文件名檢驗科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-24.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制。檢驗標(biāo)本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進行功能監(jiān)測并定期送計量部門測定。6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結(jié)果的可比性。7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗中心推薦的各項生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗方法并須經(jīng)方法學(xué)評價和對比試驗，使之符合要求。8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時，應(yīng)立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。三、免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求1.臨床免疫血清學(xué)檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。2.建立健全免疫血清檢驗的科學(xué)管理制度。3.做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標(biāo)本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗的要求。文件名檢驗科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-35.實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。6.檢驗試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，限期改正。四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗質(zhì)量管理要求1.臨床細(xì)菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗的科學(xué)管理制度。3.做到臨床細(xì)菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗標(biāo)本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗要求。5.實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。6.實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。文件名檢驗科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-48.工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進。五、骨髓檢驗質(zhì)量管理要求1.骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全骨髓檢驗的科學(xué)管理制度。3.做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標(biāo)本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。5.實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。6.實驗用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。9.定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進。文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-013頁碼3-1一、影像（放射）科工作質(zhì)量管理第一責(zé)任者是科主任。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：1.診斷工作人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。2.每天由科主任或高年資醫(yī)師帶領(lǐng)對常規(guī)X線、CT、MR、介入重點疑難病例進行綜合讀片。3.造影、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進行，注意放射防護、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。4.24小時內(nèi)發(fā)出報告：書寫報告字跡清楚，各項內(nèi)容填寫準(zhǔn)確，影像所見描述簡明確切，診斷結(jié)論應(yīng)密切結(jié)合臨床，務(wù)求客觀和確切，符合規(guī)范要求，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上復(fù)簽方可發(fā)出。三、X線診斷報告書寫規(guī)范要求X線診斷報告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價值。書寫報告規(guī)范化對提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)管理水平具有促進作用。1.一張質(zhì)量較好的X線片能客觀確切地反映疾病在某一階段的病理變化；2.書寫報告要求如實地描寫照片上的X線表現(xiàn)，并運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見。3.書寫報告要字跡清楚，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號、病房及床號、X線號、檢查及報告日期等，均應(yīng)一一填寫。（2）檢查項目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)位），以及片序。如一文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-013頁碼3-2號片全胸，后前位；又如第二號片左膝關(guān)節(jié)，前后位及側(cè)位等。片序是指同一病人總的張數(shù)連續(xù)編號，與封套一致。②特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱，劑量及造影方式均應(yīng)寫清楚。如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫明注入造影劑后分別攝片的時間，分層攝影需寫明體層部位投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時與同一層面攝片比較。（3）報告描寫部分要如實反映片上X線表現(xiàn)，要求重點突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確明了，陽性X線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細(xì)，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大小（有時還應(yīng)用測量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關(guān)系，具有鑒別診斷征象雖陰性也需提及。曾在本院（五年內(nèi)）或外院攝過片的應(yīng)索取老片子，系統(tǒng)復(fù)習(xí)比較。（4）結(jié)論或印象。對各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時，應(yīng)對X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。同一張片上可能有兩種以上的疾病時，應(yīng)根據(jù)主次寫明，不得遺漏。一般結(jié)論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時，可以寫出診斷意見，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。②有某病的X線征象，但不太典型，而臨床資料比較明確，則可寫符合某病。③X線征象較典型而臨床資料不符合，則可寫有某病的X線表現(xiàn)。④X線征象與臨床資料均不太典型時，可寫X線表現(xiàn)提示某病可能。⑤無病理的X線表現(xiàn)，不論臨床資料典型與否，均寫無異常的X線表現(xiàn)。⑥X線表現(xiàn)不典型，加上臨床資料不全，或尚需再作其檢查補充資料，這時可寫出兩個或三個意見，把認(rèn)為最可能的列在最前，而以后幾個意見待一