無創(chuàng)通氣治療技術(shù)無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？主要區(qū)別在于連接方式不同無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接本質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機(jī)通過管路與病人的肺形成相對(duì)密閉的回路無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路2020/11/32無創(chuàng)通氣治療現(xiàn)狀美國呼吸治療學(xué)會(huì)于1998年〔Chest〕美國胸科協(xié)會(huì)于2001年〔AJRCCM〕NIPPV治療慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的指南英國胸科協(xié)會(huì)于2002年〔〕發(fā)表了NIPPV治療急性呼吸衰竭指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)ICU與呼吸生理學(xué)組于2002年〔中華結(jié)核和呼吸雜志〕發(fā)表了無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的指導(dǎo)性意見2020/11/332020/11/342020/11/35

無創(chuàng)通氣成功的要素適宜的病人適宜的呼吸機(jī)適宜的面罩成功的醫(yī)患溝通2020/11/36一、適宜的病人2020/11/37如何選擇適應(yīng)證積極推薦〔levelA〕COPD急性加重急性心源性肺水腫〔CPAP〕免疫抑制患者不積極推薦〔levelB〕哮喘急性發(fā)作社區(qū)獲得性肺炎〔COPD患者〕術(shù)后呼吸衰竭促進(jìn)COPD患者的撤機(jī)應(yīng)用證據(jù)缺乏〔levelC〕非COPD社區(qū)獲得性肺炎、上氣道阻塞、肥胖低通氣綜合征、ARDS、嚴(yán)重創(chuàng)傷2020/11/38無創(chuàng)正壓通氣〔NPPV〕在COPD急性加重期應(yīng)用的情況－NPPV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近20年的歷史；－多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可到達(dá)80%～85%；－研究提示，有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)(通常為1～2h)使PaCO2降低、pH增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定〔即時(shí)效應(yīng)〕。－長時(shí)間〔數(shù)天~數(shù)周〕應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間和降低住院病死率?！部傮w治療效應(yīng)〕。2020/11/39如何在AECOPD中選擇適宜的患者承受NPPV治療－中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV臨床應(yīng)用研究的根據(jù)是最充分的，可以改善呼吸困難、改善通氣和氣體交換、降低氣管插管率需要、降低病死率和縮短住院時(shí)間。－輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者中NPPV的必要性存在爭論。－嚴(yán)重呼吸性酸中毒者NPPV治療的失敗率和死亡率較高。動(dòng)脈血pH值：輕度≥7.35中度7.25<pH<7.35重度pH<7.252020/11/310無創(chuàng)正壓通氣〔NPPV〕在穩(wěn)定期COPD長期應(yīng)用的現(xiàn)狀醫(yī)者\(yùn)患者已有初步認(rèn)知－實(shí)際應(yīng)用病例數(shù)正在增加－實(shí)際療效有部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究缺乏－學(xué)術(shù)界內(nèi)仍存有一定爭議在美國的指南中，穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)用的指征如下：〔1〕伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等病癥；〔2〕氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg，或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間的10%以上；(3)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無效。通常治療2個(gè)月后重新評(píng)價(jià),假如依從性好(>4h/d)、治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。2020/11/311如何確定禁忌證極度煩躁、不能配合、不能難受面罩心臟驟停嚴(yán)重的心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能保護(hù)氣道的完好性呼吸道分泌物多難以排出上腹部大手術(shù)后治療30分鐘后呼吸困難、血?dú)夂蜕裰厩闆r無改善者

絕對(duì)與相對(duì)的問題2020/11/312病例討論男性，69歲。肝硬化病史10余年，糖尿病病史5年2005年5月23日行脾臟切除手術(shù)手術(shù)后2天出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難術(shù)后3天呼吸困難進(jìn)展性加重2020/11/313

手術(shù)前胸片2020/11/314

手術(shù)后2天2020/11/315檢查及化驗(yàn)雙肺可聞及濕性羅音WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/LABG:PH7.490,PaO252mmHg,PaCO233mmHg痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲2020/11/316初步診斷HAP〔ICP〕真菌性肺炎？表皮葡萄球菌性肺炎？混合感染？如何經(jīng)歷性治療外院痰培養(yǎng)為表皮葡萄球菌和白色念珠菌選用何種抗生素？2020/11/317

術(shù)后第3天2020/11/318病情演變持續(xù)高熱呼吸困難氧合惡化PH7.430,PaO254mmHg,PaCO229mmHg，F(xiàn)iO250%下一步如何處理有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣2020/11/3192020/11/320

治療4天后2020/11/321

治療1周后2020/11/322NIVforARFinImmunocompromisedCXRabnl,T>38.3,RR>30,PaO2/FIO2<200

NPPV STD

n 26 26Hememalign(%) 15(58%) 15(58%)Intubations(%) 12(46%) 20(77%)Ventdur(d) 6 6ICUstay(d) 7 10Hospdeath(%) 13(50%) 21(81%)*HilbertetalNEJM2001;344:481 *P<0.05

2020/11/323二、適宜的呼吸機(jī)2020/11/324無創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的原理

2020/11/325無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的選擇理論上所有用于有創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)均可用于無創(chuàng)通氣實(shí)際上僅有專用的無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)才能做好無創(chuàng)通氣為什么？2020/11/326機(jī)械通氣的根本要求

——人機(jī)同步病人每次呼吸努力程度變化很大時(shí)當(dāng)病人有不同通氣需求時(shí)保持人機(jī)同步是非常困難的在漏氣情況下保持人機(jī)同步是非常困難的病人的呼吸節(jié)律頻繁變化時(shí)病人日間和夜間通氣狀況不同時(shí)出現(xiàn)非預(yù)料之的漏氣不斷增大的管道漏氣無創(chuàng)通氣過程中的漏氣是不可避免的2020/11/327當(dāng)病人有不同通氣需求時(shí),呼吸機(jī)必須送氣流速足夠高能及時(shí)送氣能及時(shí)停頓送氣當(dāng)出現(xiàn)不同情況和不同程度漏氣時(shí),呼吸機(jī)必須探測到漏氣完全補(bǔ)償漏氣,保證通氣繼續(xù)正常進(jìn)展無創(chuàng)通氣對(duì)呼吸機(jī)有哪些要求2020/11/328無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理

—雙程度同步原理2020/11/329

自動(dòng)追蹤靈敏度

觸發(fā)〔EPAPtoIPAP〕累計(jì)吸氣流量到達(dá)6cc病人流速與圖形信號(hào)相交切換〔IPAPtoEPAP〕到達(dá)同步呼氣閾值病人流速與圖形信號(hào)相交平安保障 吸氣相氣流反轉(zhuǎn) 3秒鐘吸氣相限定2020/11/330無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的詳細(xì)問題

—呼吸機(jī)的選擇專門的無創(chuàng)呼吸機(jī)—無創(chuàng)呼吸機(jī)用作有創(chuàng)治療時(shí)應(yīng)慎重ICU/急救用呼吸機(jī)—性能良好的急救用呼吸機(jī)可用于NIV一機(jī)兩用型呼吸機(jī)—Taema、VELA、Esprit、LTV1000、e500、Galio2020/11/331無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的詳細(xì)問題

—呼吸機(jī)的選擇2020/11/332無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的詳細(xì)問題

—通氣參數(shù)確實(shí)定最初設(shè)定：CPAP0-3cmH2O，PSV10cmH2O適應(yīng)后參數(shù)：CPAP調(diào)至3-5cmH2O，并逐漸增加PSV程度〔每次遞增2-3cmH2O，一般不超過25cmH2O〕使呼吸頻率低于25次/分，呼氣潮氣量達(dá)7ml/kg以上COPD急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)：S/T形式，EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐漸遞增至20cmH2O，備用支持頻率為15次/分，備用I：E為1：3。2020/11/333三、適宜的連接界面2020/11/334選擇最適宜病人的鼻/面罩大小:用量鼻器測量〔包裝袋或單獨(dú)裝備〕鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方、嘴微張2020/11/335量鼻器2020/11/336選擇最適宜病人的鼻/面罩類型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩2020/11/337充氣面罩2020/11/338一次性PVC鼻罩硅膠鼻罩2020/11/339Image3面罩快速搭扣平安翻片閥當(dāng)呼吸機(jī)停頓工作時(shí)，可讓病人直接呼吸大氣2020/11/340ComfortClassicTM可拆卸凝膠額墊兩檔高度選擇360度旋轉(zhuǎn)接口一體化靜音漏氣口雙層硅膠鼻墊，增加穩(wěn)固性和舒適性壓力監(jiān)測口或接氧口2020/11/341ComfortSelectTM雙層兩點(diǎn)硅膠額墊多檔可調(diào)額托，選擇最適宜的壓力支撐點(diǎn)雙層可脫卸硅膠鼻墊可脫卸快速搭扣一體化靜音漏氣口360度旋轉(zhuǎn)接口2020/11/342ProTM外層柔軟鼻墊內(nèi)層塑形內(nèi)置瓣膜襯于鼻周柔軟凝膠額墊一體化靜音漏氣口2020/11/3432020/11/344漏氣接頭一次性漏氣接頭WhisperSwivelII靜音漏氣接頭PEV平臺(tái)漏氣閥2020/11/345漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系WhisperSwivelII漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系2020/11/346漏氣接頭的漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量一樣PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定程度，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最正確2020/11/347漏氣接頭使用本卷須知連接BiPAP?呼吸機(jī)時(shí)，至少要保證連接一個(gè)漏氣接頭靜音漏氣接頭和PEV閥均有連接方向，千萬不能反接使用前要向病人解釋漏氣接頭的作用，囑咐在使用中千萬不要堵住漏氣接頭的漏氣方向朝向外面，千萬不要對(duì)著病人身體2020/11/348四、患者與家屬的教育2020/11/349進(jìn)展無創(chuàng)通氣之前的準(zhǔn)備工作充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP?呼吸機(jī)進(jìn)展NPPV治療的目的解釋BiPAP?呼吸機(jī)構(gòu)造，尤其是漏氣接口的作用連接呼吸機(jī)后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動(dòng)并控制呼吸機(jī)送氣，不要使勁呼吸，不要長時(shí)間屏氣等呼吸機(jī)送氣2020/11/350充分做好病人的思想工作，以便配合使用連接呼吸機(jī)后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會(huì)進(jìn)入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果保持咳痰意識(shí)，定時(shí)咳痰，有痰一定要咳出必要時(shí)〔如進(jìn)食、說話、下床活動(dòng)等〕可摘下鼻/面罩，其他時(shí)間按照醫(yī)囑連續(xù)使用保持一定的飲水量〔每天500ml以上〕，以便保持氣道潮濕，痰不干結(jié)如插有胃管，取鼻/面罩時(shí)注意不要將胃管拔出2020/11/351充分做好家屬的思想工作，以便配合使用觀察病人的NPPV治療效果，如呼吸頻率、神志意識(shí)等，熟悉后還可觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，如有異常情況立即匯報(bào)至少每2小時(shí)翻身、拍背、導(dǎo)痰至少每2小時(shí)飲水準(zhǔn)備高蛋白、高熱量飲食，幫助病人早期從呼吸肌肉疲勞中恢復(fù)隨著病情的好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加病人的活動(dòng)量醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)通氣的認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵2020/11/352無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)操作中的詳細(xì)問題

—治療時(shí)間和療程治療的時(shí)間和療程，每天治療的時(shí)間和總的治療時(shí)間目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用3-6小時(shí)，每天1-3次夜間NIPPV長期NIPPV2020/11/353通氣量的估計(jì)同步性判斷漏氣量的估計(jì)

氧濃度/機(jī)體氧合血?dú)獗O(jiān)測/SpO2患者的感覺和體征

經(jīng)鼻/面罩通氣時(shí)的監(jiān)測2020/11/354NIPPV應(yīng)用中的常見問題及處理

—患者不耐受連接方法不當(dāng)選擇適宜的連接方法缺乏正確的操作的次序和逐漸適應(yīng)過程進(jìn)展系統(tǒng)正規(guī)培訓(xùn)，對(duì)患者和家屬進(jìn)展教育人-機(jī)的同步性差防止嚴(yán)重漏氣和選擇性能良好呼吸機(jī)及形式嚴(yán)密監(jiān)護(hù)不夠上機(jī)之初加強(qiáng)監(jiān)護(hù)絕大多數(shù)不耐受是由醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或教育不夠引起??！2020/11/355NIPPV應(yīng)用中的