目錄(mùlù)概述糖尿病發(fā)生低血糖癥的病因低血糖癥的病理生理低血糖癥的臨床表現(xiàn)及診斷低血糖癥的治療及預防第二頁，共三十九頁。目錄(mùlù)概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預防第三頁，共三十九頁。概述(ɡàishù)是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素(yīnsù)，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)、精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)(hypoglycemia)1、《內科學》第六版2、王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材《內科學》.北京大學出版社.P1107第四頁，共三十九頁。低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的分類按病因器質性：胰島素/胰島素樣物質過多，拮抗激素缺乏(quēfá)、肝源性、胰島素自身免疫性低血糖、營養(yǎng)物質供應不足功能性：多為進食后胰島素分泌過多所致外源性：由于攝入某些藥物或營養(yǎng)物質所致王海燕主編.北京大學(běijīnɡdàxué)醫(yī)學教材《內科學》.北京大學出版社.P1107第五頁，共三十九頁。重度低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)發(fā)生率18.761.22.30.51、TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.HypoglycemiaintheDiabetesControlandComplicationsTrial.Diabetes.1997Feb;46(2):271-862、NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61%/患者(huànzhě)/年第六頁，共三十九頁。目錄(mùlù)概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預防第七頁，共三十九頁。病因(bìngyīn)胰島素治療(zhìliáo)后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他(qítā)疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252第八頁，共三十九頁。引起(yǐnqǐ)低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機制其他胰島素(常見)β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類(常見)ACE抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPARγ激動劑干擾素α消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Joslin糖尿病學，P1195第九頁，共三十九頁。大型回顧性研究中的嚴重(yánzhòng)低血糖癥研究項目(xiàngmù)磺脲類品種嚴重低血糖發(fā)生率TennesseeMedicaid所有磺脲類1.23格列本脲1.66

格列吡嗪0.88

甲苯(jiǎběn)磺丁脲0.35VAMP研究數(shù)據(jù)庫所有磺脲類1.77（每100人年）Joslin,糖尿病學，P717第十頁，共三十九頁。目錄(mùlù)概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預防第十一頁，共三十九頁。正常(zhèngcháng)的血糖調節(jié)腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用(lìyòng)）激素(jīsù)反應胰島素胰升糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質分解脂肪分解胰腺α細胞β細胞肝胰升糖素胰島素(＋)(－)王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材《內科學》.北京大學出版社.P1108第十二頁，共三十九頁。急性(jíxìng)低血糖癥時的生理反應——反向調節(jié)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生(fāshēng)相應變化，以利于葡萄糖在體內各種組織間的轉運產(chǎn)生一系列預警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖胡紹文主編(zhǔbiān).實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P252-253第十三頁，共三十九頁。05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制(yìzhì)內源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋(fǎnkuì)調節(jié)性激素釋放高血糖素腎上腺素3.8mmol/L出現(xiàn)(chūxiàn)低血糖癥狀神經(jīng)生理功能障礙認知功能障礙2.8mmol/L嚴重的神經(jīng)缺糖癥狀<1.5mmol/L健康人對低血糖反應的保護性反饋調節(jié)閾值3.0mmol/L廣泛腦電圖改變NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第十四頁，共三十九頁。低血糖時拮抗(jiékànɡ)激素和交感神經(jīng)反應

低血糖A細胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長激素糖皮質激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(

1)肌肉血管舒張(

2)皮膚及內臟血管收縮(

1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺(yíxiàn)第十五頁，共三十九頁。糖尿病對重度低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的防御機制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺α細胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進展過程中發(fā)生(fāshēng)腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發(fā)生相關Joslin,糖尿病學，P695第十六頁，共三十九頁。糖尿病患者對低血糖的感知(gǎnzhī)缺陷認知(rènzhī)損害昏迷(hūnmí)5.03.01.0mmol/L腎上腺素Joslin,糖尿病學，P698第十七頁，共三十九頁。目錄(mùlù)概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預防第十八頁，共三十九頁。診斷(zhěnduàn)出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(huīfù)后癥狀、體征迅速緩解用于診斷(zhěnduàn)治療中糖尿病患者的低血糖癥Wipple三聯(lián)征ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十九頁，共三十九頁。低血糖的分級(fēnjí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行(zìxíng)緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。第二十頁，共三十九頁。低血糖癥狀(zhèngzhuàng)

發(fā)抖心慌乏力(fálì)想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼(tóuténg)情緒不穩(wěn)第二十一頁，共三十九頁。低血糖(xuètáng)的血糖(xuètáng)界線空腹有正常反應時的血糖水平：禁食過夜的空腹PG＜60mg/dl(3.3mmol/L)臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時的血糖水平：PG＜54mg/dl(3.0mmol/L)啟動生理性拮抗調節(jié)反應的血糖水平：PG在76~72mg/dl(4.2~4.0mmol/L)時胰島素分泌受抑制(yìzhì)，PG在76~65mg/dl(3.9~3.6mmol/L)時葡萄糖拮抗激素分泌對定義低血糖的血糖界線值存在(cúnzài)爭議，對低血糖的界定有以下幾種方法：臨床上當PG在45~60mg/dl(2.5~3.3mmol/L)時強烈提示低血糖Joslin,糖尿病學，P1192；1193第二十二頁，共三十九頁。對早期(zǎoqī)低血糖警告癥狀的感覺-或反應受損無感知性低血糖使重度低血糖的危險增加了約十倍1DCCT實驗中，有36%的重度低血糖發(fā)生前無任何預警癥狀2病程超過15年的患者中25%對低血糖的感知喪失1無感知(gǎnzhī)性低血糖癥1、Joslin,糖尿病學，P697-6982、Epidemiologyofseverehypoglycemiainthediabetescontrolandcomplicationstrial.TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9第二十三頁，共三十九頁。

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別血糖降低的信號，加之自主神經(jīng)病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應的癥狀。常見于：以往發(fā)生過低血糖的患者（尤其是強化(qiánghuà)治療的1型糖尿病患者）嚴重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女第二十四頁，共三十九頁。可察覺受損無察覺(chájué)(Pedersen-Bjergaardetal,DiabMetabResRev2004;20:479-486)P484%患者(huànzhě)糖尿病病程(bìngchéng)(年)糖尿病病程與低血糖的感知水平第二十五頁，共三十九頁。夜間低血糖通常無癥狀，可維持數(shù)小時而不驚醒患者，可以嚴重(yánzhòng)到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖發(fā)生在夜間1夜間低血糖發(fā)生的機制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應沒有清醒狀態(tài)下強2夜間(yèjiān)低血糖1、Epidemiologyofseverehypoglycemiainthediabetescontrolandcomplicationstrial.TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-92、JonesTW,etal.Decreasedepinephrineresponsestohypoglycemiaduringsleep.NEnglJMed.1998;338:1657-1662第二十六頁，共三十九頁。低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)并發(fā)癥腦部并發(fā)癥

腦部血流改變，腦組織水腫——不留永久性損害

灰質部分細胞變性和點狀壞死

大片腦組織壞死軟化——腦萎縮和癡呆，去皮質狀態(tài)，甚至死亡（多為蓄意或惡意給與過量降糖藥）

心臟并發(fā)癥

心律加快或竇性心動過速，伴冠心病者可誘發(fā)(yòufā)心梗其他并發(fā)癥

Somogyi現(xiàn)象胡紹文主編.實用(shíyòng)糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P256第二十七頁，共三十九頁。目錄(mùlù)概述病因病理生理臨床表現(xiàn)及診斷治療及預防第二十八頁，共三十九頁。自救立即進食(jìnshí)含20-30g糖類食物急性(jíxìng)低血糖癥的治療胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民(rénmín)軍醫(yī)出版社.P257第二十九頁，共三十九頁。院內搶救(qiǎngjiù)肌注胰高血糖素1mg（兒童15μg/kg），約10分鐘起效。

50%葡萄糖40ml靜注,為防止低血糖再發(fā)，需繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液維持。（氯磺苯脲或格列苯脲所導致的低血糖，補糖至少持續(xù)2-3天）急性低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的治療胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民(rénmín)軍醫(yī)出版社.P257第三十頁，共三十九頁。無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質激素急性低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的治療劉新民主編(zhǔbiān)，《實用內分泌學》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29第三十一頁，共三十九頁。急性(jíxìng)低血糖癥治療的注意事項最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復短期應用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導致的低血糖可能無效(wúxiào)磺脲類藥物及長效胰島素引起的低血糖癥應該觀察較長的時間血糖糾正后神志仍未恢復者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編(zhǔbiān)，糖尿病學，上海科學技術出版社.P421Joslin,糖尿病學，P703第三十二頁，共三十九頁。糖尿病性低血糖需要注意(zhùyì)的問題夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持數(shù)小時而不驚醒(jīngxǐng)患者。夜間低血糖可以導致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則表明患者有可能在睡前需要加餐。第三十三頁，共三十九頁。糖尿病性低血糖需要(xūyào)注意的問題‘Somogyi’效應：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴重的高血糖。原因為：低血糖后拮抗激素的分泌反應，導致(dǎozhì)了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長激素導致胰島素抵抗，繼而血糖升高。第三十四頁，共三十九頁。糖尿病性低血糖需要注意(zhùyì)的問題無意識性低血糖：1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%的患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無意識性低血糖的發(fā)生。當糖尿病患者合并(hébìng)自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生反復的低血糖。第三十五頁，共三十九頁。低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的預防重點在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應從(yīnɡcónɡ)小劑量開始對老年