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附件4受理編號： 甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表醫(yī)療機構名稱： 醫(yī)療機構聯(lián)系人： 醫(yī)療機構聯(lián)系方式： 甘肅省衛(wèi)生健康委員會（貼照片）姓名性別手機號出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格身份證號健康狀況醫(yī)師資格類別臨床口（外科口皮膚科口眼耳鼻咽喉科口）口腔口中醫(yī)口中西醫(yī)口醫(yī)師資格 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 證書編碼負責實施的美容項目（勾選）美容外科口美容牙科口美容中醫(yī)科口美容皮膚科口何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他需要說明的問題個人執(zhí)業(yè)經(jīng)歷起止時間執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)范圍注冊機關注：同時申請多人可將木頁復制使用。個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁O承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。意見：醫(yī)療機構（舉例：同意/不同意***、***等**位醫(yī)師進行醫(yī)療美容主診醫(yī)承諾和意見師專業(yè)備案）醫(yī)療機構（公章）：負責人（簽字）： 年月日行政部門審核意見承辦人:

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