循證醫(yī)學(xué)與治療指南的

價值1循證醫(yī)學(xué)與治療指南的

價值1

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)藥市場的發(fā)展，各種疾病的診治方法越來越多。就“LUTS”及BPH而言也是如此，其治療方法就包括手術(shù)療法，微侵襲性技術(shù)及藥物幾大類治療方式。2隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)藥市場的發(fā)展，各種疾病的診治BPH傳統(tǒng)治療法

及

其它可供選擇的治療3BPH傳統(tǒng)治療法

及

其它可供選擇的治療3手術(shù)與器械治療TURP開放手術(shù)TUIP激光TUVP球囊擴(kuò)張TUNA前列腺支架TUMT（低/高能）高溫治療HIFU4手術(shù)與器械治療TURPTUNA4保守治療

觀察、等待藥物治療植物藥療法а受體阻滯劑5—а還原酶抑制劑其它5保守治療觀察、等待5對LUTS及BPH有如此眾多不同方法的原因何在？對下列問題不能很好回答：療效的持久性復(fù)發(fā)的發(fā)生率需再次治療的可能性長期治療的經(jīng)濟(jì)代價6對LUTS及BPH有如此眾多不同方法的原因何在？對下列問題不

對LUTS及BPH的治療目的，不是暫時緩解癥狀及改善尿流動力學(xué)指標(biāo)，而且應(yīng)當(dāng)改變疾病本身的自然病程，降低或避免其進(jìn)行性發(fā)展（如急性尿潴留，手術(shù)干預(yù)的必要等），而且還應(yīng)有很好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。7對LUTS及BPH的治療

對LUTS及BPH的患者，

選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ殉蔀橐粋€艱巨的任務(wù)。8對LUTS及BPH的患者，8診斷與治療決策的方式傳統(tǒng)決策方式根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（EBM）決策方式9診斷與治療決策的方式傳統(tǒng)決策方式9作出決定診治的傳統(tǒng)方法根據(jù)醫(yī)生個人經(jīng)驗專家會診及向同行咨詢請教醫(yī)藥公司的代表學(xué)術(shù)會議信息從書本、雜志了解最新進(jìn)展10作出決定診治的傳統(tǒng)方法根據(jù)醫(yī)生個人經(jīng)驗10醫(yī)學(xué)知識增加迅速全世界各種醫(yī)學(xué)刊物超過25,000！11醫(yī)學(xué)知識增加迅速全世界11為了使知識跟上時代的發(fā)展你必須一年365天每天閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)?。?！12為了使知識跟上時代的發(fā)展你必須12EBM現(xiàn)代醫(yī)學(xué)決策的最重要工具是循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine)13EBM現(xiàn)代醫(yī)學(xué)決策的最重要工具是13EBM的定義

通過審慎地鑒別、評價及應(yīng)用相關(guān)信息，以便作出醫(yī)學(xué)決策的實踐活動。14EBM的定義通過審慎地鑒別、評價及應(yīng)用相關(guān)信息，以便作實施EBM的步驟提出準(zhǔn)確的需回答的問題尋找回答上述問題可靠及重要的最好的外部證據(jù)在臨床實踐中（對病人）應(yīng)用可靠及重要的證據(jù)對你自己在EBM實踐中的表現(xiàn)進(jìn)行評估15實施EBM的步驟提出準(zhǔn)確的需回答的問題15EBM實踐中最常提出的問題治療效果安全性可能出現(xiàn)的副作用（耐受性）價效問題16EBM實踐中最常提出的問題治療效果16證據(jù)來源

應(yīng)用電子媒介獲得專業(yè)醫(yī)學(xué)資料經(jīng)常更新的CD－ROM資料（比如MEDLINE）互聯(lián)網(wǎng)—相關(guān)搜索器—MEDLINE—EMBASE—美國國家醫(yī)學(xué)圖書館—COCHRANE資料循證醫(yī)學(xué)相關(guān)刊物—循證醫(yī)學(xué)雜志—ACP雜志俱樂部17證據(jù)來源應(yīng)用電子媒介獲得專業(yè)醫(yī)學(xué)資料17EBM實踐中證據(jù)的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)多個設(shè)計良好隨機(jī)臨床試驗的系統(tǒng)回顧單個設(shè)計較好，樣本適當(dāng)?shù)碾S機(jī)對照試驗設(shè)計較好的試驗，如非隨機(jī)試驗，群體研究按時間次序或配對病例對照研究兩個及兩個中心以上，設(shè)計較好的非實驗性研究權(quán)威專家的意見，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報告18EBM實踐中證據(jù)的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)多個設(shè)計良好隨機(jī)臨床試驗的系統(tǒng)回顧循證醫(yī)學(xué)不僅僅局限于隨機(jī)研究和薈萃數(shù)據(jù)的分析！19循證醫(yī)學(xué)不僅僅局限于19然而

隨機(jī)研究特別是對多個隨機(jī)研究的系統(tǒng)回顧（薈萃分析），能提供給我們許多信息而不會誤導(dǎo)。因此，隨機(jī)研究已經(jīng)成判斷治療方案好壞的金標(biāo)準(zhǔn)！

例如，PLESS研究被認(rèn)為是BPH治療性研究的金標(biāo)準(zhǔn)。20然而隨機(jī)研究特別是對多循證指南是循證醫(yī)學(xué)最純粹的應(yīng)用！21循證指南是循證醫(yī)學(xué)21指南的實施應(yīng)結(jié)合

最好的客觀證據(jù)個人經(jīng)驗及專長病人意愿提供給病人盡可能好的診斷和治療22指南的實施應(yīng)結(jié)合22個人臨床經(jīng)驗及專長臨床醫(yī)生通過臨床實踐獲得的熟練技能及判斷能力23個人臨床經(jīng)驗及專長23外部臨床依據(jù)

外部臨床依據(jù)可以使臨床醫(yī)生獲得知識，但不能替代個人的臨床經(jīng)驗。正是臨床經(jīng)驗可以判定:外部依據(jù)是否適用于具體的人；如果適用，如何將外部臨床依據(jù)與臨床決定相結(jié)合。

24外部臨床依據(jù)外部臨床依據(jù)可以使臨床實踐指南

臨床實踐指南是（應(yīng)該是）作為使用者的向?qū)⒆詈玫耐獠恳罁?jù)和其他相關(guān)知識相結(jié)合，有助于使用者對某一特定的健康問題作出決定的一種陳述。25臨床實踐指南臨床實踐指南是（應(yīng)該是）作為使用者的正確的指南

并非告訴您應(yīng)該作何決定，而是給出各種可能的方案，提供各種證據(jù)，以便加上您的個人經(jīng)驗和病人的愿意，來幫助你作出最符合病人利益的決定。26正確的指南并非告訴您應(yīng)該作何決定，而是給出指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域幫助并提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方向和標(biāo)準(zhǔn)有益于病人為醫(yī)生提供保護(hù)為每天常見的復(fù)雜臨床問題的處理提供有益的幫助為正確的臨床實踐提供有益的幫助27指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域幫助并提供現(xiàn)代醫(yī)指南不是

：法律嚴(yán)格的規(guī)則干涉醫(yī)生診治的自由妨礙正確的臨床實踐減少費(fèi)用的工具不是”食譜醫(yī)學(xué)“28指南不是：法律28建立LUTS和BPH治療指南的

原因人口老齡化治療方法中不能解釋的變數(shù)治療費(fèi)用昂貴各種治療方法的不斷發(fā)展和推廣29建立LUTS和BPH治療指南的

原因人口老齡化29文獻(xiàn)中的證據(jù)等級支持性證據(jù)：執(zhí)行良好的隨機(jī)對照臨床研究，病例數(shù)>100人（MCT/META分析）執(zhí)行良好的隨機(jī)對照臨床研究，病例數(shù)<100人（SCT/MCT/META分析）執(zhí)行良好的COHORT研究執(zhí)行很好的CASE-CONTROL研究不嚴(yán)格的對照或無對照的研究有沖突的證據(jù)但對推薦方案有支持專家觀點(diǎn)30文獻(xiàn)中的證據(jù)等級支持性證據(jù)：30指南中所推薦證據(jù)的等級支持性證據(jù)：執(zhí)行良好的隨機(jī)對照臨床研究，病例數(shù)>100人（MCT/META分析）執(zhí)行良好的隨機(jī)對照臨床研究，病例數(shù)<100人（SCT/MCT/META分析）執(zhí)行良好的COHORT研究執(zhí)行很好的CASE-CONTROL研究不嚴(yán)格的對照或無對照的研究有沖突的證據(jù)但對推薦方案有支持專家觀點(diǎn)31指南中所推薦證據(jù)的等級支持性證據(jù)：31評級的分類

A級：證據(jù)1-3B級：證據(jù)4-6C級：證據(jù)7對指南而言，A級證據(jù)可以認(rèn)可當(dāng)沒有A級證據(jù)時，部分B級證據(jù)可以補(bǔ)充作為支持性證據(jù)C級證據(jù)不予考慮32評級的分類BPH綜合癥的診斷步序強(qiáng)制性的：尿路超聲腎功能膀胱前列腺體積（特別推薦經(jīng)直腸超聲）可選擇的：經(jīng)尿道超聲排尿記錄其他檢查：排泄性尿路造影尿道膀胱造影內(nèi)窺鏡尿流動力學(xué)（鑒別梗阻和逼尿肌功能不全）33BPH綜合癥的診斷步序強(qiáng)制性的：可選擇的：33外科治療的絕對指征反復(fù)尿潴留反復(fù)尿路感染反復(fù)血尿膀胱結(jié)石BPH引起腎功能不全34外科治療的絕對指征反復(fù)尿潴留34保守治療警惕觀察藥物治療—植物制劑—α阻滯劑—5α-還原酶抑制劑35保守治療警惕觀察35警惕觀察輕度癥狀（IPSS<7）進(jìn)展緩慢或間斷出現(xiàn)癥狀者，需定期復(fù)查癥狀進(jìn)展者，需藥物治療殘余尿大于100毫升：治療36警惕觀察輕度癥狀（IPSS<7）36α受體阻滯劑有效改善臨床癥狀對最大尿流率的改善有限減低BOO有爭議在治療前需排除BOO長期服用對癥狀及尿流率的改善有效有多種副作用37α受體阻滯劑有效改善臨床癥狀375α-還原酶抑制劑

（非那雄胺）減少前列腺內(nèi)雙氫睪酮縮小前列腺體積療效良好，尤其對前列腺體積較大者有效改善癥狀有效增加最大尿流率減輕BOO的效果還有待進(jìn)一步觀察治療前應(yīng)先評估BOO已證實能長期改善癥狀及尿流率減少發(fā)生急性尿潴留的危險性和需要手術(shù)的危險性385α-還原酶抑制劑

（非那雄胺）減少前列腺內(nèi)雙氫睪酮38植物制劑各種制劑之間不能相互比較需要對各種成份分別證實其有效性（目前缺乏定義及標(biāo)準(zhǔn)）難以對不同的化合物進(jìn)行定性對改善排尿障礙有一定的短期效果至今只有2項6個月的臨床研究（Phytosterol制劑)至今尚無長期對照研究證實其療效39植物制劑各種制劑之間不能相互比較39保守治療:結(jié)論⑴能改善癥狀不能改善BOO并發(fā)癥少如果IPSS<7，等待觀察（至少每6個月隨訪一次）對植物制劑療效的最終評價尚需進(jìn)一步研究40保守治療:結(jié)論⑴能改善癥狀40保守治療:結(jié)論⑵α受體阻滯劑治療BPS有效當(dāng)前列腺體積>30ml時（治療前需對可能存在的膀胱出口梗阻作出診斷），5α還原酶抑制劑治療BPS更有效41保守治療:結(jié)論⑵α受體阻滯劑治療BPS有效41醫(yī)生的決定一定是正確的？如今這種觀念受到挑戰(zhàn)盡管許多決定是正確的，但有些可能有錯誤，需要一個精確的機(jī)制來決定醫(yī)生的許多決定是武斷、易變、不合理的解釋這種武斷對某些病人來說意味著不是最理想的或是有害的處理42醫(yī)生的決定一定是正確的？如今這種觀念受到挑戰(zhàn)42循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用簡單的在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尋找相關(guān)信息來闡明特殊臨床問題的過程科學(xué)原理和常識判斷信息的價值應(yīng)用信息解釋臨床問題43循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用簡單的在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尋找相關(guān)信息來闡明病

人

誰在循證醫(yī)學(xué)是指導(dǎo)下接受治療誰就能得到良好的治療44病

人

誰在循證醫(yī)學(xué)是指導(dǎo)下44醫(yī)師

誰能對他掌握的知識不斷更新他就能在臨床實踐中有良好表現(xiàn)45醫(yī)師誰能對他掌握的知識不斷

任何外部證據(jù)必須與個人的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，才能決定怎樣對每一個具體病人進(jìn)行治療。46任何外部證據(jù)必須與個人的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，才能決

我們要時刻將每個病人視為獨(dú)立的個體。并用最先進(jìn)的理論指導(dǎo)治療作為首要目標(biāo)，這樣指南就不會（不應(yīng)該）被認(rèn)為是一種有妨礙的官僚形式。47我們要時刻將每個病人視為獨(dú)立的個體。并用最循證醫(yī)學(xué)樂觀：1/3病人的治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果相一致悲觀：只有1/10（！）病人的治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果相一致48循證醫(yī)學(xué)樂觀：1/3病人的治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研4有關(guān)非那雄胺的