呼吸困難

內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)三科主任馬治剛副主任醫(yī)師

呼吸困難內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)三科主任1概念呼吸困難是患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。概念呼吸困難是患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼2病因與發(fā)生機(jī)制引起呼吸困難的病因較多，主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。病因與發(fā)生機(jī)制引起呼吸困難的病因較多，主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系31.肺源性呼吸困難1）氣道阻塞2）肺疾病3）胸壁、胸廓與胸膜疾病4）神經(jīng)－肌肉疾病與藥物不良反應(yīng)如：各種原因?qū)е碌暮粑÷楸缘?）膈疾病與運(yùn)動受限1.肺源性呼吸困難1）氣道阻塞4肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制1）氣道阻塞、胸廓與膈運(yùn)動障礙、呼吸肌力減弱與活動受限，致肺通氣量降低、肺泡氧分壓降低等；2）肺實質(zhì)疾病主要因肺通氣/血流比例失調(diào)所致；3）肺水腫、肺間質(zhì)疾病主要因彌散障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓降低，而引起呼吸困難。肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制1）氣道阻塞、胸廓與膈運(yùn)動障礙、呼52.心源性呼吸困難各種原因所致心力衰竭、心包壓塞、縮窄性心包炎、原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞（血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞最常見）等。左心衰竭常見于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、輸血輸液過多過快等。2.心源性呼吸困難各種原因所致心力衰竭、心包壓塞、縮窄性心6左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制由于心肌收縮力減退或心室負(fù)荷（收縮期、舒張期）加重，心功能減退，左心搏出量減少，導(dǎo)致舒張末期壓升高，相繼引起左心房壓、肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓升高，引起：1）肺淤血：導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫，彌散功能障礙；2）肺泡張力增高3）肺泡彈性降低4）肺循環(huán)壓力升高左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制由于心肌收縮力減退或心室負(fù)荷7右心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制1）右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞；2）血氧含量減少，及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞；3）淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動受限，肺受壓而使氣體交換面積減少。右心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制1）右心房與上腔靜脈壓升高，83.中毒性呼吸困難1）各種原因引起的酸中毒：如急慢性腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒等；2）急性感染與傳染??；3）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒：如嗎啡類。3.中毒性呼吸困難1）各種原因引起的酸中毒：如急慢性腎衰竭9其呼吸困難的主要發(fā)生機(jī)制略有不同，大概可分為：1）呼吸中樞受刺激興奮性增高：酸中毒；2）各種中毒所致呼吸困難對呼吸中樞的影響有所不同：一氧化碳與血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽、苯胺類，使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，導(dǎo)致血紅蛋白失去氧合功能；上述呼吸困難均不伴有低氧血癥，但因肺泡通氣過度會引起二氧化碳大量排出致動脈血二氧化碳分壓降低。而嗎啡、鎮(zhèn)靜安眠藥類中毒時，呼吸中樞受到直接抑制，導(dǎo)致呼吸減弱、變慢，肺泡通氣減少，嚴(yán)重時不僅會引起低氧血癥，且有二氧化碳潴留。其呼吸困難的主要發(fā)生機(jī)制略有不同，大概可分為：1）呼吸中樞受104.神經(jīng)精神性呼吸困難1）器質(zhì)性顱腦疾?。喝顼B腦外傷、腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等；2）精神或心理疾?。喝珩Y、抑郁癥等。主要機(jī)制為：前者因呼吸中樞興奮性受顱內(nèi)壓增高和供血減少的影響而降低；后者是由于受到精神或心理因素影響導(dǎo)致呼吸頻率明顯增快。4.神經(jīng)精神性呼吸困難1）器質(zhì)性顱腦疾病：如顱腦外傷、腦血115.血液性呼吸困難見于重度貧血。因紅細(xì)胞攜氧減少，血氧含量降低，組織氧供不足所致。大出血或休克時，呼吸加快則與缺血和血壓下降刺激呼吸中樞有關(guān)。5.血液性呼吸困難見于重度貧血。因紅細(xì)胞攜氧減少，血氧含量12臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難1）吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，重者因吸氣肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”。2）呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時間明顯延長而緩慢，聽診肺部常有干啰音，見于下呼吸道阻塞性疾病。如呼吸困難呈發(fā)作性，胸部聽診有彌漫性哮鳴音，若使用支氣管舒張劑有效，則提示為支氣管哮喘。3）混合性呼吸困難：吸氣、呼氣都困難，主要見于廣泛肺實質(zhì)或肺間質(zhì)病變。臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難132.心源性呼吸困難左心衰竭呼吸困難常表現(xiàn)為：1）呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解；2）仰臥位時加重，坐位減輕。病情較重者，常被迫采取半坐位或端坐呼吸。2.心源性呼吸困難左心衰竭呼吸困難常表現(xiàn)為：14急性左心衰竭時，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。其原因是：1）睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低；小支氣管收縮，肺泡通氣進(jìn)一步減少；2）仰臥位時肺活量減少，靜脈回心血量增多，致使原有肺淤血加重；3）夜間呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血所引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血程度加重缺氧明顯時，才喚醒呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。患者常于熟睡中突感胸悶憋氣而驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽；重者呼吸困難加重，顏面青紫、大汗，有哮鳴聲，甚至咳出大量漿液性血性痰，或粉紅色泡沫樣痰，此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”。急性左心衰竭時，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。其原因是：1）睡眠15右心衰竭患者亦常取半坐位以緩解呼吸困難，慢性肺心病的呼吸困難與其原發(fā)疾病亦有關(guān)。右心衰竭患者亦常取半坐位以緩解呼吸困難，慢性肺心病的呼吸困難163.中毒性呼吸困難因各種酸中毒所致者多為深長規(guī)則大呼吸，頻率或快或慢，根據(jù)病因不同呼出氣可有尿（氨）味（尿毒癥）、爛蘋果味（糖尿病酮癥酸中毒）。急性發(fā)熱性疾病呼吸快速、急促。因血中出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥）或氰化物中毒者，一般呼吸深快，嚴(yán)重時因腦水腫呼吸中樞受抑制，呼吸表淺、緩慢，與鎮(zhèn)靜安眠藥或麻醉藥中毒所致者相似，也可有節(jié)律異常，如間停呼吸。3.中毒性呼吸困難因各種酸中毒所致者多為深長規(guī)則大呼吸，頻174.神經(jīng)精神性呼吸困難因顱腦疾病所致者呼吸變慢變深，常伴有鼾聲和嚴(yán)重呼吸節(jié)律異常，如呼吸遏制（吸氣突然終止）、雙吸氣（抽泣樣呼吸）等。癔癥患者呼吸困難發(fā)作常表淺、頻數(shù)，可達(dá)60－100次/分，并常因過度通氣而出現(xiàn)口周、肢體麻木或手足搐搦等呼吸性堿中毒表現(xiàn)。4.神經(jīng)精神性呼吸困難因顱腦疾病所致者呼吸變慢變深，常伴有185.血液性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸表淺、急促、心率增快。5.血液性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸表淺、急促、心率增快。19伴隨癥狀1）肺彌漫性哮鳴音見于支氣管哮喘、心源性哮喘；2）驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸、ARDS等，后者伴有明顯發(fā)紺。3）緩慢漸進(jìn)性呼吸困難見于慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化；4）一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等；5）發(fā)熱見于肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎；6）咳嗽、膿痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎；7）大量漿液性泡沫樣痰見于急性左心衰竭和有機(jī)磷殺蟲劑中毒；8）意識障礙見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。伴隨癥狀1）肺彌漫性哮鳴音見于支氣管哮喘、心源性哮喘；2）驟20問診要點(diǎn)1.起病緩急，是突發(fā)性，還是漸進(jìn)性，發(fā)生的原因和誘因，有無藥物、毒物接觸史.2.呼吸困難的具體表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性，還是吸氣、呼氣都感困難，