狂犬病培訓(xùn)教程主要內(nèi)容1深入了解狂犬病2狂犬病的免疫預(yù)防3狂犬病疫苗和免疫血清/球蛋白4狂犬病疫情處理和案例分析2深入了解狂犬病第1部分

3狂犬病狂犬病又名恐水癥,是由狂犬病毒引起的以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人狂犬病通常由感染的家畜和野生動(dòng)物以咬傷方式傳染給人，也可因接觸受狂犬病毒感染動(dòng)物的唾液(即咬傷、抓傷、舔舐黏膜)傳播給其他動(dòng)物或人。一旦發(fā)病，死亡率高達(dá)100%。4狂犬病

狂犬病的最初癥狀一般無特殊性，急性期表現(xiàn)出狂犬病特有的癥狀，主要表現(xiàn)為恐懼不安、怕風(fēng)、怕水、怕光、怕聲，咽喉肌肉痙攣、流口水、進(jìn)行性癱瘓，最終因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。在沒有加強(qiáng)護(hù)理的情況下，病程一般不會(huì)超過7天。5內(nèi)容

狂犬病流行病學(xué)狂犬病病原學(xué)人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)狂犬病的診斷、治療處理6腐蝕是金屬和周圍環(huán)境發(fā)生化學(xué)或電化學(xué)反應(yīng)而導(dǎo)致的一種破壞性侵蝕。腐蝕是一種化學(xué)過程，而且大多都是電化學(xué)過程，伴隨著氧化-還原反應(yīng)的發(fā)生。金屬的化學(xué)腐蝕：金屬跟接觸到的物質(zhì)直接發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而引起的腐蝕。金屬的電化學(xué)腐蝕：不純的金屬或合金與電解質(zhì)溶液接觸，會(huì)發(fā)生原電池反應(yīng)，比較活潑的金屬失電子被氧化的腐蝕。腐蝕的本質(zhì)：金屬發(fā)生氧化-還原反應(yīng)。7金屬從礦石（金屬氧化物）中提煉出來需要很大的能量，使其處于一個(gè)高能級(jí)狀態(tài)。熱力學(xué)的一個(gè)規(guī)律是：材料總是趨向于以最低能量狀態(tài)存在。因此，多數(shù)的金屬處于熱力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，具有尋求低能量狀態(tài)的傾向，如形成氧化物或其他化合物。金屬轉(zhuǎn)化成低能量氧化物的過程就是腐蝕。8狂犬病流行病學(xué)9國外人狂犬病流行概況無人狂犬病的國家和地區(qū)：發(fā)達(dá)地區(qū)的島嶼：日本、新西蘭。一些發(fā)展中國家：巴貝多、馬爾代夫。歐洲大陸的北部和南部：希臘、葡萄牙、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭和冰島。拉丁美洲：智利和烏拉圭。特點(diǎn)：發(fā)達(dá)地區(qū)、島嶼、國家人口少、地域特色10國外人狂犬病流行概況人狂犬病毒較少的國家和地區(qū)中歐和東歐北美洲大洋洲：澳大利亞，在1996年開始發(fā)現(xiàn)由蝙蝠傳播的人狂犬病病例。11國外人狂犬病流行概況人狂犬病病例較多的國家和地區(qū)印度---是世界上狂犬病流行最為嚴(yán)重的國家，每年因狂犬病死亡的人數(shù)估計(jì)為20156人。菲律賓、越南、斯里蘭卡、泰國、中國等亞洲發(fā)展中國家。安哥拉等非洲發(fā)展中國家。12每年估計(jì)有1000萬人在接觸了疑似狂犬病動(dòng)物之后獲得接觸后治療。每年有55000人死于狂犬病，即每10分鐘就有1人死亡。病例大多數(shù)在非洲和亞洲的農(nóng)村地區(qū)。非洲24000例,亞洲31000例。亞洲肩負(fù)著96.5%的發(fā)展中國家世界狂犬病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每年主要用于接觸后預(yù)防的費(fèi)用為5.6億美元。WHO于2004年對(duì)狂犬病的負(fù)擔(dān)進(jìn)行

一次評(píng)估：

13國內(nèi)人狂犬病流行概況無人狂犬病病例的地區(qū)：青海省自2000年以來一直無狂犬病病例報(bào)告14國內(nèi)人狂犬病流行概況人狂犬病病例較少的地區(qū)：寧夏、內(nèi)蒙古、陜西、吉林、山西、遼寧、黑龍江、新疆、甘肅、西藏天津、上海、北京。人口密集，每年犬咬傷人數(shù)達(dá)10萬余人，但是狂犬病發(fā)病數(shù)卻一直很低。（人群自我保護(hù)意識(shí)、規(guī)范犬的管理）15國內(nèi)人狂犬病流行概況人狂犬病病例較多的地區(qū)：四川、湖南、廣西、廣東、貴州、湖北、山東、江西、河南、安徽、江蘇、河北、福建。南方地區(qū)偏多，天氣教北方偏暖，居民衣著教少。直接咬傷的機(jī)會(huì)增多。161996年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

172000年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

182004年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

2004年，全國報(bào)告發(fā)病數(shù)最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的67.86％。19國內(nèi)人狂犬病流行概況我國的人狂犬病流行有過2次起伏：1951年，全國統(tǒng)一開展滅犬活動(dòng)，使狂犬病發(fā)病率大幅度下降，20年間總發(fā)病人數(shù)不足1000例。70年代中期，疫情開始上升，1984年全國發(fā)病人數(shù)6018例。1984-1989年，發(fā)病數(shù)在4000-6000范圍內(nèi)波動(dòng)。1990年全國發(fā)病數(shù)開始下降，到1996年下降到159例最低水平，此后，全國發(fā)病數(shù)開始上升，在2000-3000范圍內(nèi)波動(dòng)。20建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況

21狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主亞洲

狗，狼，貓，臭鼬

，非洲

狗，豺，臭鼬

，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

臭鼬

西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物是主要的傳染源。22狂犬病的傳播動(dòng)物狂犬病

1-

野生動(dòng)物

2-畜養(yǎng)動(dòng)物

人類狂犬病野生食肉動(dòng)物翼手目動(dòng)物

狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類

家畜型食肉動(dòng)物家畜型

食草動(dòng)物狗貓

奇蹄動(dòng)物牛綿羊

山羊人類

人類

人類23狂犬病的易感人群和分布特征

不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見24兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。采取對(duì)策：1、宣傳適當(dāng)且及時(shí)處理狗咬的傷口；2、那些生活于狂犬病高度流行地區(qū)的兒童接受接觸前免疫；3、合理使用經(jīng)濟(jì)有效的狂犬病接觸后治療；4、通過給狗接種疫苗預(yù)防狂犬病并促進(jìn)養(yǎng)狗主人的責(zé)任感。25狂犬病病原學(xué)26彈狀病毒科狂犬病毒屬單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm

75nmRNA基因組編碼5種蛋白:核蛋白N,磷蛋白P,基質(zhì)蛋白M,糖蛋白G和多聚酶蛋白L有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以產(chǎn)生病毒中和抗體結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面27

狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、10%氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘酒以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。28狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)29狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)15-100mm/天通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒30臨床表現(xiàn)

潛伏期

前驅(qū)期

臨床癥狀(急性期)

昏迷和死亡31潛伏期潛伏期長短不一，從暴露后數(shù)天到數(shù)年，波動(dòng)范圍非常大，短者5日，長者可達(dá)19年或更長？，一般平均15–60天，兒童潛伏期比成人短。潛伏期長短主要影響因素：感染的病毒數(shù)量病毒毒力強(qiáng)弱

暴露的嚴(yán)重程度

暴露的部位32前驅(qū)癥狀

特征為局部感覺和精神倦怠，常有低熱、頭痛、惡心，繼而恐懼不安，煩躁失眠，咬傷部位有癢、刺痛、麻木及蟻?zhàn)吒校撕髮?duì)水、光、聲、風(fēng)刺激敏感?？炙疄楸静〉奶卣?，典型患者渴極而不敢飲，見水、聽見流水聲或提極飲水均可引起喉頭痙攣，本期持續(xù)2—4天。非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒?3急性發(fā)作期情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作（引起反射性痙攣）(恐水恐光恐風(fēng)怕聲)自主功能障礙(瞳孔散大)全身弛緩性癱瘓格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%

前驅(qū)期癥狀加重開始出現(xiàn)反射性咽喉肌痙攣，吞咽困難，導(dǎo)致呼吸困難。

持續(xù)2—4天

兩種類型

34昏迷和死亡幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷，持續(xù)6—18h

由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡，病程一般不超過7天35狂犬病的診斷36狂犬病診斷流行病學(xué)史+臨床癥狀入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷：免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原

逆轉(zhuǎn)錄—聚合酶式反應(yīng)（RT－PCR）檢測(cè)狂犬病毒核酸

死后的實(shí)驗(yàn)室診斷

腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性腦組織中病理切片存在（內(nèi)基氏）Negri

體腦組織標(biāo)本中病毒分離陽性每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片37病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報(bào)道***38狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)3.1流行病學(xué)史：有被犬、貓或其他宿主動(dòng)物舔舐、咬傷、抓傷史。3.2

臨床癥狀3.2.1愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。3.2.2“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高）繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性。3.3.2存活一周以上者做血清中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢驗(yàn)抗體、效價(jià)上升者，若曾接種過疫苗，中和抗體效價(jià)需超過1:5000。3.3.3死后腦組織標(biāo)本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性或腦組織內(nèi)檢到內(nèi)基氏小體。3.4病例分類3.4.1臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。我國報(bào)告的絕大部分病例屬于此類病例.3.4.2確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條。39狂犬病的免疫預(yù)防第2部分40內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測(cè)41狂犬病的免疫預(yù)防前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。42暴露后免疫43人對(duì)狂犬病毒的易感性

人對(duì)狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。

人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。44免疫預(yù)防越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)(15-100mm/天)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡

在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展45暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)46WHO對(duì)暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如果有可靠病史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)10天后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理47暴露分級(jí)釋義

WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：

I級(jí)：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔48暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷

肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí).，無疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)49暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管,臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。3.開放性傷口、粘膜被動(dòng)物體液污染：50暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒顆?；瘜W(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動(dòng)的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口15分鐘；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí)，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。51分級(jí)處置原則

I級(jí)暴露（無）

確認(rèn)病史可靠則不需處置

“病史”特指“接觸史”，如能確認(rèn)與動(dòng)物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險(xiǎn)，則不需要進(jìn)行處置52分級(jí)處置原則

II級(jí)暴露（輕度）

立即處理傷口并接種狂犬病疫苗

Ⅱ級(jí)暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，建議按III級(jí)暴露處置53分級(jí)處置原則III級(jí)暴露（嚴(yán)重）■

立即處理傷口■接種狂犬病疫苗

■注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑54暴露后免疫–被動(dòng)免疫

對(duì)于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。55

被動(dòng)免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。56抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（按照產(chǎn)品使用說明書）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。(股直肌\斜方肌)如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。57浸潤注射首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴人狂犬病免疫球蛋白，然后距傷口緣約0.5～1cm處進(jìn)針,對(duì)受傷部位周圍進(jìn)行浸潤封閉注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針,以免將病毒帶入深部組織。所有傷口，無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針58暴露后免疫–主動(dòng)免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案狂犬苗5針接種方案（III類暴露）注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖59妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。60暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

機(jī)體免疫功能低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。61小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟傷口處理主動(dòng)免疫按疫苗的說明書使用被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好62暴露前預(yù)防63暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)

高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白64目標(biāo)人群

持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象

應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人

體形小不足以嚇退動(dòng)物

他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為

他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人65暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射66加強(qiáng):有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無條件的按疫苗說明書進(jìn)行。對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)中和抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強(qiáng)。建議一年后加強(qiáng)1劑，以后每隔3—5年加強(qiáng)一次。暴露前免疫接種的加強(qiáng)67再次暴露后的處理68既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序半年到一年內(nèi)致傷者，可接種2劑量的疫苗，接種程序?yàn)?、3天。一年至三年內(nèi)致傷者，接種3劑量的疫苗，接種程序?yàn)?、3、7天。三年以上致傷者應(yīng)重新全程接種疫苗。D0D3下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價(jià)不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過3年。69特殊情況下的免疫70特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。但是如果III級(jí)暴露后延誤處理，應(yīng)及時(shí)處理傷口并使用被動(dòng)免疫制劑。接種延誤情況下，疫苗的接種日程？在接種過程中，如果出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。71特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。72特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2005版國家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。73特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強(qiáng)。其他特殊情況下的免疫咨詢區(qū)CDC、參考《狂犬病預(yù)防知識(shí)78問》74狂犬病疫苗的抗體檢測(cè)75狂犬病疫苗的抗體檢測(cè)世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測(cè)方法：小鼠中和法快速免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）目前國內(nèi)所用的ELISA試劑盒均無國家證書ELISA方法測(cè)定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。（以前市CDC周一開展的檢測(cè)項(xiàng)目，目前已關(guān)閉）76狂犬病疫苗和免疫血清/球蛋白第3部分77內(nèi)容狂犬病疫苗的種類和歷史有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問題抗狂犬病血清和免疫球蛋白狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理78狂犬病疫苗的種類和歷史79狂犬病疫苗的歷史Fenjeetal原代地鼠腎疫苗Wiktoretal人二倍體細(xì)胞疫苗Kondoetal雞胚疫苗MontagnonetalVero細(xì)胞疫苗DavidSemple成年動(dòng)物腦組織疫苗(羊,山羊)路易?巴斯德第一個(gè)狂犬病疫苗Fuenzalidaetal乳鼠腦組織疫苗Poweletal鴨胚疫苗18851911

1955196019641965198580中國狂犬病疫苗的歷史Vero細(xì)胞進(jìn)口凍干純化疫苗地鼠腎細(xì)胞純化液體疫苗Vero細(xì)胞國產(chǎn)凍干疫苗雞胚細(xì)胞進(jìn)口疫苗地鼠腎細(xì)胞原代細(xì)胞疫苗（淡苗）羊腦神經(jīng)組織疫苗地鼠腎細(xì)胞濃縮原代細(xì)胞疫苗（濃縮苗）1930198019931994199920032004Vero細(xì)胞國產(chǎn)液體疫苗2005提倡使用無佐劑疫苗81Vero細(xì)胞純化疫苗(PVRV)人二倍體細(xì)胞純化疫苗(HDCV)雞胚細(xì)胞純化疫苗(PCEC)鴨胚純化疫苗(PDEV)WHO推薦的狂犬疫苗82Vero細(xì)胞純化疫苗(PVRV)純化地鼠腎疫苗(PHKC)雞胚細(xì)胞純化疫苗(PCEC)

我國現(xiàn)在使用的狂犬病疫苗83Vero細(xì)胞純化疫苗(PVRV)國產(chǎn)遼寧成大成大速達(dá)進(jìn)口巴斯德維爾博國產(chǎn)武漢生物

武生欣寧雞胚細(xì)胞純化疫苗(PCEC)

進(jìn)口凱榮公司瑞必補(bǔ)爾北京市現(xiàn)在使用的狂犬病疫苗84有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問題85

狂犬病疫苗中添加劑安全性問題人白蛋白:目前人白蛋白的生產(chǎn)工藝為“低溫乙醇法”經(jīng)不同濃度的乙醇反復(fù)沉淀所得，最終產(chǎn)品還須經(jīng)60℃10小時(shí)的專項(xiàng)病毒滅活，經(jīng)驗(yàn)證該產(chǎn)品有可靠的安全性，國內(nèi)外至今尚無使用該產(chǎn)品而感染HIV、HBV、HCV等報(bào)道。牛血清：是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗在細(xì)胞培養(yǎng)過程中必須的添加劑，純化過程中已基本去除，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高于50ng/劑，不會(huì)傳染瘋牛病（傳染性海綿狀腦病、BSE）。根據(jù)WHO最近研究成果，牛血清不會(huì)傳染瘋牛病。WHO：人及動(dòng)物傳染性海綿狀腦病相關(guān)的醫(yī)用或其他制品的研討會(huì)報(bào)告（1997.3）ReportofaWHOConsultationonMedicinalandOtherProductsinRelationtoHumanandAnimalTransmissibleSpongiformEncephalitis86抗狂犬病血清和免疫球蛋白87北京目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白抗狂犬病血清武漢生物研究所抗狂犬病人免疫球蛋白湛江雙林88人免疫球蛋白和馬抗血清的優(yōu)缺點(diǎn)

人免疫球蛋白馬抗血清存在倫理道德問題無倫理道德問題免疫用制備疫苗要求高制備抗原較容易來源受限來源充足理論上存在感染HIV/HCV無血源性病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)等血源性病毒的風(fēng)險(xiǎn)幾乎無不良反應(yīng)有過反應(yīng)和血清病的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)格高價(jià)廉半衰期21天半衰期14天抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏，改用人源狂犬病特異免疫球蛋白89狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

異常反應(yīng)及處理90關(guān)于異常反應(yīng)的產(chǎn)生疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴(yán)格91狂犬病疫苗引起哪些常見的一般反應(yīng)？局部反應(yīng)紅暈、浸潤：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時(shí)至1～2周或更長全身反應(yīng)發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療92抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些異常反應(yīng)？發(fā)熱過敏性皮疹、蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫過敏性休克血清病發(fā)生異常反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院處理93狂犬病疫情處理和案例分析第4部分94內(nèi)容相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范病例報(bào)告與疫情處理宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè)宣傳教育案例介紹95相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范《中華人民共和國傳染病防治法》，乙類傳染病《中華人民共和國動(dòng)物防疫法》1997年7月《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》國務(wù)院2005年6月1日第三章疫苗接種第二十一條～二十五條第五章預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理第七章法律責(zé)任中相關(guān)條款《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，2004年11月《不良反應(yīng)檢測(cè)條例》《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》【GB17014—1997】規(guī)范性文件《關(guān)于狂犬病預(yù)防控制工作的通知》衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局2003年12月狂犬病暴露預(yù)防處置規(guī)范2009年版常規(guī)疾病監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)傳染病之一《全國狂犬病監(jiān)測(cè)方案》2005年96病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告病例分類：臨床診斷病例、確診病例病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)向相應(yīng)單位送（寄）出傳染病報(bào)告卡，縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心和具備條件的醫(yī)院收到卡后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。97疫情調(diào)查處理病例個(gè)案調(diào)查：縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行病例個(gè)案調(diào)查（《狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表》）疫情核實(shí)處理：當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)接到疫情報(bào)告后，立即到現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)疫情，確定疫點(diǎn)、疫區(qū)、傷人動(dòng)物并盡快落實(shí)防制措施。病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴(yán)格消毒處理建議當(dāng)?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動(dòng)物，動(dòng)物尸體應(yīng)消毒、焚燒、深埋（距水源50米以上，距離地面1米以下）建議農(nóng)業(yè)部門對(duì)疫區(qū)內(nèi)的宿主動(dòng)物實(shí)施高密度免疫，盡快建立免疫屏障疫情處理工作人員均應(yīng)事先接種狂犬病疫苗98病人的管理與病房消毒狂犬病人應(yīng)嚴(yán)格隔離治療病房應(yīng)安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運(yùn)至其它地點(diǎn)，以免擴(kuò)大污染區(qū)域就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴(yán)格消毒處理99宣傳教育目的：普及狂犬病防治知識(shí)，提高公眾的自我防護(hù)意識(shí)和能力，從而降低發(fā)病形式：可采用廣播、電視、張貼畫、健康教育課、講座、光盤等多種形式針對(duì)重點(diǎn)高危人群，有針對(duì)性的進(jìn)行宣傳教育100世界狂犬病日日期：每年9月8日

地點(diǎn)：全球性活動(dòng)世界狂犬病日的使命是使人們更好地認(rèn)識(shí)人類和動(dòng)物狂犬病的影響，其簡易的預(yù)防辦法以及如何通過在動(dòng)物貯主中防治該病來消滅人間病例。101案例分析1022010年北京市狂犬病疫情通報(bào)

病例1海淀病例病例2順義病例病例3通州病例

103病例1海淀病例基本情況：于XX，男，52歲，北京住總第三開發(fā)建設(shè)有限公司職工，北京戶籍，住北京市海淀區(qū)石油大院甲3樓2門602室。2010年3月8日出現(xiàn)怕風(fēng)、怕聲、恐懼、大口喝水時(shí)吞咽困難等癥狀，到北京大學(xué)人民醫(yī)院就診以“疑似狂犬病”轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院。收住該院感染二科病房，按狂犬病給與對(duì)癥治療。3月12日病人死亡。

104病例1海淀病例流行病學(xué)史患者2009年10月30日在朝陽區(qū)歡樂谷附近翠城工地值班時(shí)被工地飼養(yǎng)的小狗劃傷右手大魚際部位，傷口約1cm，自行用肥皂清洗傷口，未進(jìn)行狂犬病暴露后預(yù)防處置。

105病例1海淀病例致傷犬情況：經(jīng)朝陽區(qū)養(yǎng)犬辦公室調(diào)查在該工地只有3只大犬，均有犬證和疫苗免疫史，沒有查到咬人小犬。

106病例2順義病例基本情況：

趙XX，女，4歲，戶籍河北邯鄲磁縣。3月8日患兒出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱，在順義區(qū)李橋醫(yī)院按上呼吸道感染給予對(duì)癥治療。3月9日出現(xiàn)頭痛、言語不清等癥，到北京第六醫(yī)院診為“心衰、肺炎”，當(dāng)日因癥狀較重轉(zhuǎn)入北京軍區(qū)總醫(yī)院PICU病房治療，診斷“膿毒癥、感染性休克、重癥肺炎、化膿性腦炎？”。鑒于患兒有犬咬傷史，3月11日佑安醫(yī)院會(huì)診，為“狂犬病麻痹期”。于3月12日轉(zhuǎn)地壇醫(yī)院。截止到3月17日，患兒仍處于昏迷狀態(tài)。

107病例2順義病例流行病學(xué)情況：

患兒2月25日在其姥爺工作的工地附近玩耍時(shí)，被一無主豺犬咬傷右頰部。當(dāng)日在北京口腔醫(yī)院行縫合術(shù)后，即到順義區(qū)結(jié)核病防治中心狂犬病免疫預(yù)防門診接種狂犬病疫苗（瑞必補(bǔ)爾，生產(chǎn)批號(hào)1611，效期2012年5月31日），發(fā)病前已按程序接種三劑次。沒有使用被動(dòng)免疫制劑。經(jīng)反復(fù)詢問患兒母親，獲知當(dāng)時(shí)有7人被同一犬咬傷。在順義疾控中心和區(qū)養(yǎng)犬辦公室的協(xié)同下，截止3月13日11時(shí)與患兒同被咬傷的另7名傷者，全部追蹤找到，均已接種狂犬病疫苗。

108病例2順義病例致傷犬情況：傷人動(dòng)物為一流浪犬，25日在天竺花園主動(dòng)咬傷人后，被2名保安用一麻袋捉住后不久自然死亡，目前犬尸體已經(jīng)找到，區(qū)公安局和動(dòng)監(jiān)局對(duì)其尸體拍照后焚燒深埋，做無害化處理。

109病例3通州病例基本情況：王XX，男，57歲，農(nóng)民，北京戶籍，現(xiàn)住通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)宋莊村。3月