根管治療與微生物李琛2007年9月根管治療與微生物李琛1臨床現(xiàn)象經(jīng)完善根管治療的病例仍會出現(xiàn)疼痛、根陰影未消甚至擴(kuò)大的現(xiàn)象。這可能與根外感染、異體反應(yīng)和存在真性囊腫等原因有關(guān)，其中大部分是由于充填后的根管內(nèi)仍存在微生物而引起。臨床現(xiàn)象經(jīng)完善根管治療的病例仍會出現(xiàn)疼痛、根陰影未消甚至擴(kuò)大2微生物的來源

大量研究表明，導(dǎo)致根管治療失敗的微生物主要通過三個(gè)途徑存在于根管內(nèi):①對機(jī)械化學(xué)預(yù)備及根內(nèi)殺菌藥物的敏感性不同，有些微生物可持續(xù)存在于根管內(nèi)，并生長繁殖形成持續(xù)性的根內(nèi)感染。②在治療過程中缺乏嚴(yán)格的無菌措施，將微生物帶入根管內(nèi)，導(dǎo)致繼發(fā)性的根內(nèi)感染。③一些微生物可通過冠滲漏進(jìn)入根管，形成再感染。微生物的來源

大量研究表明，導(dǎo)致根管治療失敗的微生3細(xì)菌生物膜（bacterialbiofilm）是指以細(xì)菌為主生態(tài)群落，由細(xì)菌及細(xì)胞外基質(zhì)組成，存在于無活性的物體表面或黏附于生活組織表面。其本身具有極強(qiáng)的耐藥性和抵抗機(jī)體防御作用的能力。根管生物膜根尖生物膜細(xì)菌生物膜

細(xì)菌生物膜（bacterialbiofilm）是指以細(xì)菌為4根管生物膜附著在根管內(nèi)壁的生物膜為根管生物膜(rootcanalbiofilm)根管生物膜的存在是牙髓感染性疾病經(jīng)久不愈、根管治療失敗的根源。根管生物膜附著在根管內(nèi)壁的生物膜為根管生物膜(rootca5根管生物膜形成Nair通過透射電鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)菌黏附于根管內(nèi)壁并形成致密的細(xì)菌聚集層，細(xì)菌的排列成柵欄狀與牙菌斑的結(jié)構(gòu)相似。Sen等對未經(jīng)治療的根尖周炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在根管內(nèi)各個(gè)部位均有細(xì)菌存在，以球菌和桿菌為主，最常分離到的為微小消化鏈球菌、梭形桿菌、中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌和牙髓卟啉單胞菌等,細(xì)菌在根管壁上聚集并不同程度地滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)。根管生物膜形成Nair通過透射電鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)菌黏附于根管內(nèi)壁并形6根管生物膜的耐藥機(jī)制1.致密的生物膜結(jié)構(gòu)作為擴(kuò)散屏障，阻礙抗菌劑滲入生物膜，使處于生物膜深層的細(xì)菌免受抗菌劑的影響。2.生物膜細(xì)菌代謝緩慢，使得其具有較強(qiáng)的抗藥力。3.生物膜細(xì)菌通過合成降解抗菌劑的酶使抗菌劑失效。4.生物膜細(xì)菌啟動了一套完全不同的基因表達(dá)系統(tǒng)，使其表現(xiàn)出與浮游狀態(tài)下明顯不同的生物學(xué)特性。根管生物膜的耐藥機(jī)制1.致密的生物膜結(jié)構(gòu)作為擴(kuò)散屏障，阻礙抗7根尖生物膜存在于根尖牙骨質(zhì)表面和超填的牙膠尖表面的細(xì)菌生物膜稱為根尖生物膜（periapicalbiofilm）。根尖生物膜與難治性慢性根尖周炎密切相關(guān)。根尖生物膜存在于根尖牙骨質(zhì)表面和超填的牙膠尖表面的細(xì)菌生物膜8根尖生物膜的來源及結(jié)構(gòu)感染根管內(nèi)的細(xì)菌可以穿過根尖孔而進(jìn)入根尖周組織，形成根尖生物膜。多為專性厭氧菌和兼性厭氧菌，最常分離的專性厭氧菌是普氏菌、微小消化鏈球菌和壞死梭桿菌。此外，輕鏈球菌也可被分離出。它可由單一菌種組成，也可由多種細(xì)菌組成。成熟生物膜呈蘑菇樣或柱狀,是具三維立體結(jié)構(gòu)的生態(tài)體系，其中有豐富的管道系統(tǒng)和復(fù)雜的輸送及細(xì)胞間信號傳遞。根尖生物膜的來源及結(jié)構(gòu)感染根管內(nèi)的細(xì)菌可以穿過根尖孔而進(jìn)入根9根尖生物膜的形成過程成熟的生物膜可在環(huán)境因素的誘導(dǎo)下釋放部分浮游菌，這些浮游菌可引起慢性感染的急性發(fā)作，也可游走到周圍的其他部位，重新進(jìn)行粘附、繁殖，形成新的生物膜。三個(gè)階段：浮游菌對根面的粘附細(xì)菌的繁殖與胞外基質(zhì)的分泌生物膜三維立體結(jié)構(gòu)的形成與成熟根尖生物膜的形成過程成熟的生物膜可在環(huán)境因素的誘導(dǎo)下釋放部分10根尖生物膜的特性耐藥性抵抗機(jī)體免疫作用抵抗液體沖刷的能力生物膜內(nèi)的信息傳遞根尖生物膜的特性111、耐藥性耐藥機(jī)制與根管生物膜相似。常規(guī)應(yīng)用抗生素只能殺滅生物膜釋放的浮游菌，暫時(shí)緩解臨床癥狀，而無法殺滅生物膜內(nèi)的細(xì)菌。即使使用常規(guī)百倍劑量的藥物，也難以徹底消除整個(gè)根尖生物膜。1、耐藥性耐藥機(jī)制與根管生物膜相似。122、抵抗機(jī)體免疫作用生物膜內(nèi)細(xì)菌釋放的抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但這些抗體僅能清除浮游菌，并不足以殺死生物膜中的細(xì)菌，且抗體生成的免疫復(fù)合物會損傷正常組織，即使強(qiáng)大的宿主免疫系統(tǒng)也很難通過免疫防御機(jī)制消除生物膜。根尖生物膜對機(jī)體免疫系統(tǒng)的抵抗作用會加速細(xì)菌、代謝產(chǎn)物以及免疫復(fù)合物的播散。一旦宿主防御系統(tǒng)不能消滅生物膜釋放的浮游菌，根尖區(qū)慢性感染將急性發(fā)作，引起病情反復(fù)?？梢?根尖生物膜是慢性感染急性發(fā)作的重要原因。2、抵抗機(jī)體免疫作用生物膜內(nèi)細(xì)菌釋放的抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，133、抵抗液體沖刷的能力根尖生物膜對根面的粘附機(jī)制目前尚不清楚，但可以肯定這種粘附不可逆且能抵抗液體的沖刷。隨著根尖生物膜成熟和鈣磷、血小板及紅細(xì)胞沉積，生物膜越來越致密堅(jiān)硬，不能被各種根管沖洗液沖刷去除。這也是根尖生物膜能夠穩(wěn)定存在的另一個(gè)重要原因。3、抵抗液體沖刷的能力144、生物膜內(nèi)的信息傳遞細(xì)菌生物膜為適應(yīng)不利生存環(huán)境，通過信息傳遞進(jìn)行相互交流而形成自我保護(hù)的共生模式。4、生物膜內(nèi)的信息傳遞15幾種常見的致病菌糞腸球菌是兼性厭氧的革蘭陽性球菌，有學(xué)者認(rèn)為糞腸球菌是一種醫(yī)源性的污染菌，大多在治療期間帶入根管內(nèi)。糞腸球菌對機(jī)械化學(xué)預(yù)備及多種殺菌藥物具有廣泛的抵抗力，如與0.5%NaOCI直接接觸需30min才能完全被殺滅。糞腸球菌能耐受強(qiáng)堿。離體牙實(shí)驗(yàn)顯示，Ca(OH)2對存在于牙本質(zhì)小管中的糞腸球菌無效。糞腸球菌可在組織液環(huán)境中粘接于牙本質(zhì)膠原，進(jìn)入牙本質(zhì)小管形成再感染，導(dǎo)致根管治療失敗。幾種常見的致病菌糞腸球菌是兼性厭氧的革蘭陽性球菌，有學(xué)者認(rèn)為16幾種常見的致病菌有研究表明，白色念珠菌比糞腸球菌對Ca(OH)2更具有抵抗力，在飽和的Ca(OH)2水溶液中培養(yǎng)，需16h才達(dá)到99.9%的清除率，白色念珠菌還能產(chǎn)生溶解膠原的酶，利用牙本質(zhì)膠原作為其營養(yǎng)來源，這也是其主要致病機(jī)制之一。幾種常見的致病菌有研究表明，白色念珠菌比糞腸球菌對Ca(OH17幾種常見的致病菌放線菌是一種不耐酸、不移動、無牙胞的革蘭陰性桿菌。大多數(shù)放線菌毒性較低，單獨(dú)進(jìn)入組織不足以導(dǎo)致感染。放線菌具有纖毛結(jié)構(gòu)，能粘附于根管壁和牙本質(zhì)，在外力作用下可隨牙本質(zhì)屑進(jìn)入尖周組織，并粘附于其他細(xì)菌或宿主細(xì)胞;它在根尖周組織聚集形成生物膜結(jié)構(gòu)，逃避宿主防御機(jī)制，維持根尖周損害。幾種常見的致病菌放線菌是一種不耐酸、不移動、無牙胞的革蘭陰性18臨床控制措施激光照射根管預(yù)備抗菌藥物沖洗根管內(nèi)用藥根充糊劑牙本質(zhì)粘結(jié)劑的應(yīng)用適當(dāng)超擴(kuò)根尖外科手術(shù)做好根尖封閉和冠向封閉提高根管治療中的無菌觀念臨床控制措施激光照射191、激光照射激光的瞬間高溫可以消毒殺菌,封閉牙本質(zhì)小管,降低牙本質(zhì)通透性,汽化根尖部位的碎屑,結(jié)合沖洗可去除玷污層。方法：根管擴(kuò)大后，將0.3mm光纖插入根管內(nèi)，其深度盡量靠近根尖部位，選擇能量50-100mJ，速度10-20Hz，照射根尖幾秒，然后邊照射邊緩慢均勻地將光纖退至髓腔，避免管壁各部位遺漏，上述操作可反復(fù)2-3次，即可充填。1、激光照射激光的瞬間高溫可以消毒殺菌,封閉牙本質(zhì)小管,降低202、根管預(yù)備機(jī)械預(yù)備可除去根管壁表層感染的牙本質(zhì)，使根管生物膜從根管壁脫離。不銹鋼手動和鎳鈦機(jī)動器械在清除根管內(nèi)感染方面效果無明顯差異。對根管系統(tǒng)相對簡單的患牙進(jìn)行預(yù)備時(shí)，適當(dāng)加大主尖銼的號亦可徹底清除根管生物膜，無需再進(jìn)行根管消毒；但對于存在管間吻合、側(cè)支根管以及根管形態(tài)不規(guī)則等復(fù)雜根管解剖形態(tài)的患牙，即使使用60號主尖銼亦難以清除根管內(nèi)細(xì)菌。2、根管預(yù)備機(jī)械預(yù)備可除去根管壁表層感染的牙本質(zhì)，使根管生物213、抗菌藥物沖洗次氯酸鈉與EDTA的聯(lián)合使用。近來推出一種新型根管沖洗藥物（amixtureoftetracyclineisomer,anacid,andadetergent,MTAD），它是一種以多西霉素、枸櫞酸和清潔劑為主要成分的沖洗液。MTAD可以單獨(dú)使用或與其他沖洗藥物聯(lián)合使用，能夠有效去除玷污層和抑制細(xì)菌。有實(shí)驗(yàn)表明，MTAD僅需要5min就可以殺滅唾液中的細(xì)菌，與次氯酸鈉聯(lián)合使用可能有利于去除感染牙本質(zhì)內(nèi)的糞腸球菌。MTAD的確切作用還有待于更多的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)來支持。3、抗菌藥物沖洗次氯酸鈉與EDTA的聯(lián)合使用。224、根管內(nèi)用藥

氫氧化鈣是有效的多功能根管消毒劑，多數(shù)從感染根管中分離出來的細(xì)菌均對其敏感。糞腸球菌可在含氫氧化鈣的根管內(nèi)形成生物膜，當(dāng)氫氧化鈣不足以殺滅牙本質(zhì)小管中的糞腸球菌時(shí)，含有5%碘合碘化鉀（iodinepotassiumiodide,IKI）和2%洗必泰（chlorhexidine,CHX）的氫氧化鈣能產(chǎn)生協(xié)同的抗菌作用。有效的消毒牙本質(zhì)，有利于以糞腸球菌感染為主的難治性牙髓感染性疾病的治療。4、根管內(nèi)用藥

氫氧化鈣是有效的多功能根管消毒劑，多數(shù)從感染235、根充糊劑為了達(dá)到根管的密閉效果，有必要使用糊劑去除充填材料和根管壁之間的間隙。然而，即使在根管治療后牙本質(zhì)小管中仍然存在少量細(xì)菌。因此，當(dāng)存在牙髓壞死和根尖周炎時(shí)有必要選擇有高抗菌活性的糊劑，減少或避免這些微生物的生長。Mickel等發(fā)現(xiàn)Sealapex,AHplus,Roth811

和KerrEWT對糞腸球菌均有抗菌作用，其中Roth811的作用最強(qiáng)。5、根充糊劑為了達(dá)到根管的密閉效果，有必要使用糊劑去除充填材246、牙本質(zhì)粘結(jié)劑的應(yīng)用有學(xué)者提倡使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑，如Gluma、EBS等,阻止糞腸球菌滲透到牙本質(zhì)小管并在其中增殖。有研究表明，使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑能明顯減少每一深度(100-500μm)糞腸球菌的數(shù)量。缺點(diǎn):①不能完全阻止糞腸球菌在牙本質(zhì)小管中的滲透和生存;②目前使用的牙本質(zhì)粘結(jié)劑易于遭到酶的降解；③若根管治療術(shù)失敗需再治療，材料難以從根管系統(tǒng)中取出。6、牙本質(zhì)粘結(jié)劑的應(yīng)用有學(xué)者提倡使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑，如Glum257、適當(dāng)超擴(kuò)對根尖骨質(zhì)破壞不太嚴(yán)重的病例進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)去盡原充填物，并視具體情況，敞開根尖孔，盡量使根管沖洗藥物和消毒藥物作用于根尖周感染灶，促進(jìn)病變愈合。7、適當(dāng)超擴(kuò)對根尖骨質(zhì)破壞不太嚴(yán)重的病例進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)去26對于臨床上有嚴(yán)重根尖區(qū)骨質(zhì)破壞，經(jīng)反復(fù)根管換藥仍達(dá)不到根充指征的患牙，可以考慮應(yīng)用根尖外科手術(shù)的方法如根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)等，徹底清除根尖生物膜，消除感染灶，促進(jìn)病變愈合。8、根尖外科手術(shù)對于臨床上有嚴(yán)重根尖區(qū)骨質(zhì)破壞，經(jīng)反復(fù)根管換藥