魏祥品

安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科高血壓腦出血的微創(chuàng)外科治療

-如何正確決擇？魏祥品安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科高血壓腦出血的腦出血全球每年有4000-5000萬新發(fā)病例，只有25%預(yù)后良好。中國是WHO公布的全球腦卒中高發(fā)區(qū)之一，西方國家腦出血占腦卒中的8-15%，而中國占21-25%，而且呈由東向西、由南向北遞增趨勢。中國已進(jìn)入老齡化社會，老年人口達(dá)1.5億，因此腦出血的發(fā)病率逐年上升，社會和醫(yī)保面臨巨大壓力。2腦出血全球每年有4000-5000萬新發(fā)病例，只有25%預(yù)后腦出血術(shù)式腦出血直視手術(shù)骨瓣開顱經(jīng)皮層骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂小骨窗經(jīng)皮層顯微小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微內(nèi)鏡鎖孔內(nèi)鏡輔助顯微導(dǎo)航輔助腦出血非直視手術(shù)硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)軟通道置管術(shù)立體定向血腫排空3腦出血術(shù)式腦出血直視手術(shù)骨瓣開顱經(jīng)皮層腦出血非直視手術(shù)硬通道各種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣？缺乏大樣本、多中心隨機、雙盲對照研究。技術(shù)能力；個體化方案是關(guān)鍵！4各種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣？缺乏大樣本、多中心隨機、雙盲對照研究。何謂微創(chuàng)？微創(chuàng)是個理念，不是小切口、小骨窗；利用一定的設(shè)備和裝置進(jìn)行精準(zhǔn)治療能達(dá)到微創(chuàng)的目的5何謂微創(chuàng)？微創(chuàng)是個理念，不是小切口、小骨窗；輕吸引弱電凝少牽拉微創(chuàng)傷Total骨瓣開顱經(jīng)皮層234413骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂22239小骨窗經(jīng)側(cè)裂22329內(nèi)鏡手術(shù)11125微創(chuàng)穿刺或置管30015（非直視＋1）6輕吸引弱電凝少牽拉微創(chuàng)傷Total骨瓣開顱經(jīng)皮層234413骨瓣開顱血腫量大，短時間內(nèi)腦疝形成的。選擇經(jīng)皮層還是經(jīng)側(cè)裂要根據(jù)血腫的部位或擴展方向決定。是否去骨瓣？年齡、腦疝時間、預(yù)計腦腫脹程度，基層醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)放寬去骨瓣指證。7骨瓣開顱血腫量大，短時間內(nèi)腦疝形成的。7小骨窗血腫量大，但病人病情相對平穩(wěn)，影像判斷考慮較大分支出血可能性小。有顯微手術(shù)基礎(chǔ)和顯微手術(shù)設(shè)備。骨窗一般在3cm左右。8小骨窗血腫量大，但病人病情相對平穩(wěn)，影像判斷考慮較大分支出血99基底節(jié)層面供血10基底節(jié)層面供血10內(nèi)鏡鎖孔、內(nèi)鏡輔助顯微

腦室出血伴鑄型。與小骨窗相仿。內(nèi)鏡操作人員要有專業(yè)資質(zhì)。（用內(nèi)鏡套筒輔助，魚眼效應(yīng)，門洞效應(yīng)）11內(nèi)鏡鎖孔、內(nèi)鏡輔助顯微

腦室出血伴鑄型。11腦出血非直視手術(shù)

立體定向血腫排空硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)軟通道置管術(shù)12腦出血非直視手術(shù)

立體定向血腫排空12立體定向血腫排空

一般過程安裝定向儀次全排控血腫定位掃描放置引流管靶點選擇CT掃描導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫連接吸引裝置拔管

CT掃描

13立體定向血腫排空

一般過程13立體定向血腫排空

定向儀：各型均可影像學(xué)導(dǎo)向：CT導(dǎo)向吸引裝置：1.腳踏式吸引器2.中心吸引3.可調(diào)式吸引裝置：調(diào)速調(diào)壓引流管：硅膠管：外徑：3.5mm內(nèi)徑：2.1mm血腫溶解劑：

尿激酶：3-5mlNS+10000IUUK14立體定向血腫排空

定向儀：各型均可引流管：硅膠管：外徑：3.立體定向血腫排空

靶點選擇：（1）血腫中心（1978年，Backlund）

血腫以同心圓樣縮小（2）血腫中心后（1985年，Kandel）仰臥，中心后移（3）多靶點雙軌跡（1988年，Niizuma）

橢圓形血腫（4）血腫外側(cè)（1992年，Ngugen）血腫切割針,CT實時監(jiān)控15立體定向血腫排空

靶點選擇：15立體定向血腫排空

優(yōu)點：定位精準(zhǔn)，誤差小于1mm，適宜于腦干出血和腦深部血腫量不大的病例。缺點：需要定向儀裝置和專業(yè)培訓(xùn)；操作復(fù)雜，昏迷病人更難處理16立體定向血腫排空

優(yōu)點：定位精準(zhǔn)，誤差小于1mm，適宜于腦干硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)

CT床上操作標(biāo)記點簡易定位靶向：低CT值部分或靠近血腫破入腦室的部分軟件測量標(biāo)記點至靶點的距離，選擇相應(yīng)的長度的穿刺針?；坠?jié)血腫一般用55mm針。消毒，局麻，手動鉆驅(qū)動將穿刺針垂直矢狀面鉆入。頭皮顱骨錯層穿刺。快速通過顱骨硬膜，緩慢進(jìn)入腦組織。復(fù)查CT確認(rèn)穿刺針尖位置后，手動抽吸，直至阻力增大無法抽吸。此過程可使穿刺針在不同方向及不同深度進(jìn)行。抽吸結(jié)束后再次復(fù)查CT評價剩余血腫，若需要可以再穿刺。17硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)

CT床上操作17CT監(jiān)視下顱腦穿刺技術(shù)簡易定位主要關(guān)注三個數(shù)據(jù)：1.CT掃描層面（Z值）2.血腫中心垂直至顱表切線點與所貼標(biāo)記點的距離（Y值）3.血腫中心垂直至顱表切線點的距離（X值）18CT監(jiān)視下顱腦穿刺技術(shù)簡易定位主要關(guān)注三個數(shù)據(jù)：1819192020硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)

操作簡單，易學(xué)。適用于皮層下出血、基底節(jié)出血等，特別適宜于超高齡不能耐受全麻者。盲穿通過顱骨、硬膜、皮層，有出血風(fēng)險。CT監(jiān)測下排空提高手術(shù)成功率，但增加感染風(fēng)險，嚴(yán)格無菌操作很關(guān)鍵。建議由神經(jīng)外科醫(yī)生施行手術(shù)。金屬偽影21硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)

操作簡單，易學(xué)。適用于皮層下出血、基底節(jié)出222223232424性別：男年齡：53歲診斷：右側(cè)丘腦出血破入腦室修改Graeb評分:10分丘腦內(nèi)血腫量：25mlGCS評分：9分基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?、肺部感染、陳舊性肺結(jié)核2525治療過程1、患者突然發(fā)病后頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血破入腦室，右側(cè)側(cè)腦室、四腦室鑄形；2、急診在全麻下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流+右側(cè)丘腦血腫穿刺置管術(shù)（2016-11-24）；3、術(shù)后血腫引流滿意，第5、9、10天分別拔除雙側(cè)側(cè)腦室外引流及血腫穿刺引流管；4、拔管2天出現(xiàn)意識變差，CT提示急性腦積水，再次行左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)；2周后，在全麻下行左側(cè)腦室-腹腔分流+左側(cè)腦室外引流管拔除術(shù)；5、術(shù)后出現(xiàn)間斷高熱，加強抗感染治療后，體溫正常，出院時患者恢復(fù)較好，可簡單按吩咐運動。26治療過程1、患者突然發(fā)病后頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血破入腦室，

272728282929拔管后腦室進(jìn)行性擴大，意識障礙加深30拔管后腦室進(jìn)行性擴大，意識障礙加深303131軟通道置管術(shù)

32軟通道置管術(shù)

3233333434性別：男年齡：61歲主訴：突發(fā)頭痛、嘔吐后神志不清4天診斷：右側(cè)丘腦出血破入腦室置管術(shù)后修改Graeb評分:10分丘腦內(nèi)血腫量：15mlGCS評分：5分基礎(chǔ)疾病：高血壓病、腔隙性腦梗塞、老年性腦改變、雙肺上葉泡性肺氣腫35性別：男35治療過程1、患者入院后頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血破入腦室置管術(shù)后，三、四腦室鑄形；2、5天后在全麻下行右側(cè)丘腦血腫腔穿刺置管術(shù)（2016-12-27）；3、術(shù)后1周血腫引流滿意，拔除血腫腔引流管，嘗試夾管失?。ɑ颊咭庾R變差伴腦室系統(tǒng)擴大）；4、在全麻下行右側(cè)腦室-腹腔分流+左側(cè)腦室外引流管拔除術(shù)；5、術(shù)后患者恢復(fù)良好，出院時神志基本清楚，右上肢遵囑運動，左側(cè)肢體刺痛屈曲。36治療過程1、患者入院后頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血破入腦室置管術(shù)2016-12-22(入院)2016-12-27丘腦血腫基本未消失372016-12-22(入院)2016-12-27丘腦血腫基本2016-12-272016-12-29382016-12-272016-12-29382017-01-032017-01-08392017-01-032017-01-08392017-01-09(夾管失敗)2017-01-13(術(shù)后)402017-01-09(夾管失敗)2017-01-13(術(shù)后)2017-01-16(出院)腦室系統(tǒng)正常412017-01-16(出院)腦室系統(tǒng)正常41

1.血腫位于大腦中央，且量均大于15ml，單純依靠側(cè)腦室外引流+尿激酶難以清除血腫，必須選擇合適時機行丘腦血腫穿刺；2.當(dāng)血腫引流完全時，由于三腦室及中腦腦水管長時間被血凝塊包裹產(chǎn)生粘連，夾管實驗失敗，把握時機早期行額角穿刺腦室-腹腔分流對于患者的預(yù)后至關(guān)重要；3.上述兩例患者病程都超過1月，且多次行穿刺置管，但未引起明顯顱內(nèi)感染，因此，圍手術(shù)期的神經(jīng)重癥管理為患者的快速恢復(fù)保駕護(hù)航。治療體會42治療體會424343軟通道需要切口、鉆孔、切硬膜，操作略復(fù)雜。前端沒有碎吸裝置，首次排空量有限。深度調(diào)整方便。皮下潛行，引流管放置時間可以較長，減少感染機會。44軟通道需要切口、鉆孔、切硬膜，操作略復(fù)雜。44術(shù)后管理45術(shù)后管理45血壓、氣道46血壓、氣道46抗凝藥處理流程CSDH患者：術(shù)前服用阿司匹林，華法林，利伐沙班等停藥！（一般5天）注意評估血栓風(fēng)險明確哪一種抗凝藥？新型抗凝藥不可忽視；明確哪一種基礎(chǔ)病需要抗凝治療？支架術(shù)后還是血栓性疾病，必要時請相關(guān)科室會診；凝血象檢查（PT,APTT，INR）；血制品準(zhǔn)備（血漿、冷沉淀及凝血因子）；氨甲環(huán)酸、維生素K1術(shù)前應(yīng)用；糾正肝腎功能，加強營養(yǎng)支持（輸注蛋白）等補救措施47抗