糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)知識定義：糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快為其特點(diǎn)。本癥主要是由于糖代謝紊亂，體內(nèi)酮體產(chǎn)生過多，導(dǎo)致血中HCO3-濃度減少，失代償時(shí)，則血液pH下降，引起酸中毒癥。臨床表現(xiàn)1、早期糖尿病加重的現(xiàn)象如極度口渴、多飲、多尿、全身無力。

2、病情迅速惡化出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。腹痛較重，常被誤診為急腹癥。當(dāng)酮癥酸中毒好轉(zhuǎn)時(shí)，腹痛很快消失。

3、精神及呼吸癥狀頭痛、嗜睡，煩躁，呼吸深而大，呼氣時(shí)可有爛蘋果味，酮體濃度高則氣味重。

4、脫水癥狀

由于多尿和嘔吐腹瀉引起。病人皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，淡漠，很快進(jìn)入昏迷。由于失水而出現(xiàn)脈弱、血壓降低、四肢發(fā)冷等休克表現(xiàn)。部分病人有發(fā)燒現(xiàn)象，體溫38～39℃。

實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮強(qiáng)陽性血糖或更高血酮升高CO2CP降低，血漿滲透壓輕度增高其他疾病治療

（1）補(bǔ)液：必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當(dāng)血糖＞16.7mmol/L時(shí)，采用生理鹽水，以每小時(shí)500～1000毫升速度靜脈滴注；當(dāng)血糖為時(shí)，可改葡萄糖溶液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。、對老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察。

（2）胰島素：胰島素是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物。目前認(rèn)為小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點(diǎn)，但必須視病情而定。

（3）補(bǔ)充鉀及堿性藥物：

在補(bǔ)液中應(yīng)注意缺鉀情況。

酮癥酸中毒時(shí)血鉀總是低的，故一開始即可同時(shí)補(bǔ)鉀。一般在500毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補(bǔ)鉀”。當(dāng)血鉀正常時(shí)，應(yīng)改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3次。當(dāng)血鉀＞5mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察血鉀和心電圖。一般不必補(bǔ)堿。當(dāng)血PH值為7．0或伴有高血鉀時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補(bǔ)堿量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)，以免藥效被破壞。

（4）抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。

（5）其它：對癥處理及消除誘因。病例侯世華，男性，47歲，保安。系“咳嗽、痰血半月，嘔吐、腹瀉、乏力1天”入院?，F(xiàn)病史：患者八年前開始反復(fù)出現(xiàn)多飲多食多尿，體重?zé)o明顯下降。七年前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院確診為糖尿?。?型2型不詳）,皮下注射中短效胰島素治療至今。未定期檢測血糖。2017年3月1日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，痰中帶血，未引起重視，10天后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，在肥西縣人民醫(yī)院行胸部CT檢查示兩肺斑片、結(jié)節(jié)、條索狀密度增高影。3月14日傍晚出現(xiàn)乏力，夜間出現(xiàn)胃部不適、嘔吐、腹瀉，3月15日晨起癥狀加重，嘔吐、腹瀉頻率增加，2小時(shí)內(nèi)腹瀉5次。伴腹痛、全身乏力，有口干及呼吸費(fèi)力。擬“1.繼發(fā)性肺結(jié)核2.肺部感染3.急性胃腸炎？”急診收住我科。既往史：2012年在我院診斷“肺結(jié)核”，抗結(jié)核1年后遵醫(yī)囑停藥；吸煙史10年，40支/天，不嗜酒。個(gè)人史：職業(yè)：保安。生于原籍，否認(rèn)外地長期旅居史，否認(rèn)疫水疫地接觸史，否認(rèn)放射性毒物接觸史。家族史：無糖尿病家族史體格檢查：神志清楚，精神萎靡，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，觸診：兩肺語顫正常；叩診：兩肺呈清音；聽診：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。初步診斷1.糖尿病酮癥酸中毒2.繼發(fā)性肺結(jié)核左上°中下右上中下涂（未）復(fù)治3.肺部感染急診處理1.吸氧，記24小時(shí)出入量。2.立即開通靜脈通道，采用雙通道輸液，分別為常規(guī)輸液（補(bǔ)液、抗感染）及NS500ml+RI18u,以每小時(shí)40滴靜脈滴注3.2小時(shí)后患者腹瀉、乏力、口渴癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)測血糖，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆?，繼續(xù)監(jiān)測血糖，補(bǔ)液對癥治療。小時(shí)后復(fù)測血糖，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆?，根?jù)內(nèi)分泌科會(huì)診意見，加用5%GS+胰島素8u。胰島素改20滴靜脈滴注。8小時(shí)后復(fù)測血糖，停用NS500ml+RI18u。5.第二日晚酮體轉(zhuǎn)陰，改皮下注射胰島素控制血糖。輔助檢查血?dú)夥治鍪荆篜H，pCO235.6mmHg，pO294.6mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根13.7mmol/L，血氧飽和度96.3%，小便常規(guī)：尿糖：4+，尿酮體：3+電解質(zhì)、血清葡萄糖：血糖。K+4.32mmol/L，Na+133.5mmol/L，CL-90.7mmol/L。血常規(guī)全套示：WBC19.53*10^9/L，RBC4.79*10^12/L，血紅蛋白155g/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速，前間壁異常Q波，ST段變化。2017.03.16小便常規(guī)：尿糖：4+，尿酮體：3+電解質(zhì)、血清葡萄糖：。，，。2017.03.16患者10:30入院后一般情況差，仍嘔吐、腹瀉，予甲氧氯普胺10mg肌注、泮托拉唑靜推。指測血糖Hi。小便常規(guī)：尿糖：4+，尿酮體：3+。電解質(zhì)、血清葡萄糖

。，立即建立雙靜脈通道，予NS500ml+胰島素18u40滴/分泵入，監(jiān)測血糖q1/2h，同時(shí)予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉對癥治療。血常規(guī)示白細(xì)胞19.53*10^9/L，感染重，加用美羅培南+左氧氟沙星抗感染治療。12:00患者嘔吐、腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，記24小時(shí)出入量。16:00患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆海?，?017.03.1613:患者10:30入院后一般情況差，仍嘔吐、腹瀉，予甲氧氯普胺10mg肌注、泮托拉唑靜推。指測血糖Hi。小便常規(guī)：尿糖：4+，尿酮體：3+。電解質(zhì)、血清葡萄糖

。，立即建立雙靜脈通道，予NS500ml+胰島素18u40滴/分泵入，監(jiān)測血糖q1/2h，同時(shí)予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉對癥治療。血常規(guī)示白細(xì)胞19.53*10^9/L，感染重，加用美羅培南+左氧氟沙星抗感染治療。12:00患者嘔吐、腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，記24小時(shí)出入量。16:00患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆?，，?/p>

：2017.03.17復(fù)查小便常規(guī)尿酮體轉(zhuǎn)陰性，停用糖水+胰島素，患者血糖仍控制不穩(wěn)定，繼續(xù)監(jiān)測血糖，觀病情變化。2017.03.1810:12經(jīng)抗感染對癥治療后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞明顯降低，治療有效，停用美羅培南，改用頭孢噻肟抗感染治療

患者18：00測血糖示，予以停止NS500ml+胰島素18u靜滴。22:00測血糖，改為Q2h監(jiān)測血糖。夜間血糖波動(dòng)在之間。今晨6:00測血糖，予以5%GS500ml+胰島素6u補(bǔ)液降酮、NS500ml+胰島素滴/分降糖治療，早飯前門冬胰島素4U降糖治療。2017.03.19血?dú)夥治鍪舅嶂卸竞棉D(zhuǎn)，小便酮體轉(zhuǎn)陰，停5%GS500ml+胰島素6u，電解質(zhì)示血鉀偏低，予補(bǔ)鉀對癥治療，繼觀病情變化患者5:00測血糖，無特殊不適，予以NS500ml+RI18U40滴/分靜滴，GS500ml+RI6u同時(shí)予以補(bǔ)液，并予以監(jiān)測血糖Q1/2h，囑急診復(fù)查小便常規(guī)，6:30患者活動(dòng)后痰血數(shù)口，色鮮紅，查體：神志清晰，精神尚可。聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。立即予以腎上腺色腙口服，血凝酶1支靜推對癥處理，7:00復(fù)測血糖，患者痰血較前減少。密切監(jiān)測血糖，觀察病情變化。護(hù)理診斷及相關(guān)措施1、嚴(yán)重并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)與嚴(yán)重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產(chǎn)物引起透壓性利尿有關(guān)

措施：

遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、糾正酸中毒，維持電解質(zhì)平衡，定時(shí)監(jiān)測評估觀察和注意患者的出入量和尿量變化意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)補(bǔ)鉀原則：濃度不宜過高，不得高于0.3%

滴速不宜過快小于60滴/分總量不宜過多，每日補(bǔ)鉀不得高于6-8g

見尿補(bǔ)鉀，每小時(shí)尿量不少于30ml

2、低效型呼吸形態(tài)：與呼吸型態(tài)改變、低氧血癥、血?dú)夥治霎惓?、肺部感染、高血糖、高酮癥及酸中毒有關(guān)①嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化監(jiān)測，血氧飽和度的變化。②高流量吸氧，密切觀察患者紫紺有無改善,及時(shí)調(diào)整氧流量，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰促進(jìn)痰液引流③按醫(yī)囑正確使用抗菌素、化痰藥、解痙、平喘藥，以減輕肺部感染并發(fā)癥④聽診呼吸音，評估痰的色、質(zhì)、量⑤必要時(shí)使用呼吸皮囊，呼吸機(jī)機(jī)械通氣3、并發(fā)癥：心律失常；與低血鉀、低氧血癥、酸堿平衡電解質(zhì)紊亂有關(guān)①觀察患者心率和心律，若發(fā)生嚴(yán)重失常、心臟停搏立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)搶救，立即行心肺腦復(fù)蘇②持續(xù)吸氧，減少心肌耗氧量③遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥及搶救用品，觀察藥物的療效和副作用④備好心臟除顫器⑤監(jiān)測血電解質(zhì)的變化⑥做好家屬的心理護(hù)理4、活動(dòng)無耐力：與嚴(yán)重脫水、血容量減少、酸中毒引起循環(huán)功能障礙有關(guān)①立即建立兩路靜脈通路，保持通暢、按醫(yī)囑正確使用藥物，快速補(bǔ)充血容量，觀察藥物的療效②密切觀察患者的神志、意識、生命體征、尿量、尿色、皮膚色澤和溫度、中心靜脈壓、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓畚酡軠?zhǔn)確記錄患者出入量、尿量變化⑤注意保暖，監(jiān)測體溫變化⑥觀察原發(fā)病變相應(yīng)的癥狀和體征變化5、舒適的改變：與意識障礙有關(guān)①給予舒適體位、協(xié)助患者翻身，做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，并指導(dǎo)家屬參與②保持床單位的整潔③指導(dǎo)家屬對病人進(jìn)行生活護(hù)理④對臥床病人進(jìn)行肢體的功能鍛煉6、知識缺乏：與病人及家屬的知識水平有關(guān)

由于患者存在意識障礙，主要對家屬進(jìn)行健康教育，對患者病情的宣教，以及相關(guān)知識的介紹，還有系統(tǒng)化的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的宣教、以及監(jiān)測血糖的重要性，通過相關(guān)治療控制好血糖，講述低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，以及應(yīng)急措施。

7、焦慮：與患者反復(fù)，家屬心理擔(dān)心有關(guān)