歐陽科創(chuàng)編 歐陽科創(chuàng)編 2021.02.05姓名：性別：年齡： 籍貫:時間：2021.02.05 創(chuàng)作：歐陽科職業(yè)： 婚姻：民族:漢族入院日期：2014-03-14家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14聯(lián)系人與患者關(guān)系: 病史訴述者:聯(lián)系人電話:-聯(lián)系人地址:同上 可靠程度：可靠主訴:間斷心前區(qū)疼痛3天現(xiàn)病史:3小時前患者于活動時，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性疼痛，持續(xù)5分鐘，無放射，無大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好轉(zhuǎn)，后有間斷發(fā)作，伴心慌，于休息后或含服藥物后癥狀有所減輕，活動后加重，無惡心及嘔吐，無大汗淋漓，無發(fā)熱及盜汗，無暈厥，無咳嗽及咳痰，無視物旋轉(zhuǎn)，為求診治遂來我院，門診以“冠心病”收住入院，發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食睡眠差，大小便可，體重?zé)o明顯減輕。既往史:有冠心病史10年余，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎病史8年，結(jié)腸炎病史5年，無糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見異常。個人史:生于原籍，無外地長期居住史，無疫水疫源地接觸史，無放射性物質(zhì)長期接觸史，無煙酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡婚配，愛人已故，夫妻關(guān)系和睦，無近親結(jié)歐陽科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽科創(chuàng)編 歐陽科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽科創(chuàng)編 歐陽科創(chuàng)編 2021.02.05婚史，育2兒3女，均體健。家族史:父母已故（死因不詳），1哥2弟均體健，否認(rèn)家族中有遺傳及傳染病史。中醫(yī)望聞切診：雙目有神，顏面暗紅，言語流利，聽力下降，無龜背雞胸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。體格檢查T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運(yùn)動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，A2>P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查心電圖(2014-03-14)：1、竇性心律2、不完全性右束支阻滯3、心肌損傷入院診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣陰兩虛癥西醫(yī)診斷：冠心病2014-03-14-10:00首次病程記錄患者人，喪偶，務(wù)農(nóng)，漢族，以“間斷心前區(qū)疼痛3天“為主訴，于今日10:00扶入病房。一、病例分析.患者老年男性病程3天。.主要臨床變現(xiàn)間斷心前區(qū)疼痛3小時。.既往史有冠心病史10年余，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎病史8年，結(jié)腸炎病史5年，無糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見異常。.查體：T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出，雙眼球運(yùn)動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物。口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，A2>P2,D尖部可聞及sm3/6級吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。.輔助檢查心電圖：1.竇性心律2.不完全性右束支阻滯3、心肌損傷二、初步診斷及診斷依據(jù)中醫(yī)診斷：胸痹氣陰兩虛癥西醫(yī)診斷：冠心病中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者病程日久，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，不能濡養(yǎng)，推動心脈，而病發(fā)氣陰兩虛之胸痹。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者既往有冠心病史4年，患者以“間斷心前區(qū)疼痛3天”為主訴入院，查心電圖：1.竇性心律2.不完全性右束支阻滯3.心肌損傷三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)本病與胃脘痛相鑒別，胃脘痛與飲食有關(guān)，以脹痛為主，持續(xù)時間長，常伴有惡心嘔吐等癥狀，而本病病人為心前區(qū)沉悶且向左肩放射，持續(xù)時間短，且無胃部癥狀，故可相鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：本病與輔助檢查相結(jié)合可以確診，四、病例分析B型五、診療計(jì)劃1.給予完善相關(guān)檢查.給予強(qiáng)心