影響幕上開顱術后后顱窩遲發(fā)布血的因素及預防措施

顱內(nèi)延遲出血的特點是容易被臨床醫(yī)生忽視的。特別是后顱窩出血，病變迅速變化，進展迅速。如果發(fā)現(xiàn)治療及時或延遲，這通常會影響預后，導致患者死亡。本院自2002年1月至2011年1月,在幕上開顱術后發(fā)現(xiàn)后顱窩遲發(fā)出血11例,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1外傷病人入院時gcs評分本組11例,男7例,女4例;年齡21~74歲。其中10例為外傷病人:交通事故傷5例,墜落傷3例,擊打傷2例。外傷病人入院時GCS評分13~15分5例,9~12分3例,<8分2例。另外1例為大腦凸面腦膜瘤切除術非外傷病人,術前無外傷史,神志清楚。1.2ct結(jié)果與術后隨訪全部外傷患者均于傷后20分鐘至2小時行首次頭顱CT檢查,顯示幕上硬膜下血腫者4例、腦挫裂傷者3例、硬膜外血腫者3例,其中伴有枕骨骨折者4例,血腫量35~90ml,均無后顱窩明顯出血表現(xiàn)。外傷病人術后復查CT發(fā)現(xiàn)后顱窩遲發(fā)出血12小時內(nèi)6例,48小時內(nèi)4例,72小時內(nèi)1例。其中硬膜外血腫4例,小腦血腫2例,硬膜下血腫2例,小腦伴硬膜下血腫1例,小腦血腫破入腦室1例。腫瘤病人術后12小時復查CT發(fā)現(xiàn)小腦出血。1.31.4手術治療方法對于復查CT幕下血腫量大于10ml,第4腦室受壓、變形、移位,繼發(fā)梗阻性腦積水出現(xiàn)的4例患者,急診行手術治療。其中行硬膜外血腫清除術2例,硬膜下血腫清除術1例,腦內(nèi)血腫清除+腦室外引流術1例。其余7例血腫小于10ml者先行保守治療,1例硬膜外血腫保守失敗,轉(zhuǎn)而行開顱血腫清除術。2結(jié)果按照GOS評分,恢復良好5例,中度傷殘3例,重度傷殘2例,死亡1例。3并發(fā)癥的發(fā)生術后出血是開顱手術后一個常見的并發(fā)癥,通常由于止血不徹底造成。KalfasIH等報道,4992例開顱手術術后出血的發(fā)生率為0.8%。PalmerJD等對6668例神經(jīng)外科手術病人進行統(tǒng)計后報道,術后出血的發(fā)生率是1.1%。手術區(qū)遠隔部位的遲發(fā)出血相對罕見,但可能遺留嚴重的后遺癥甚至造成患者死亡。幕上開顱術后后顱窩遲發(fā)出血的病例報道的較少,尤其是小腦遲發(fā)出血的病例報道的更少。高川等對98例外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫進行統(tǒng)計學分析后認為,顱內(nèi)遲發(fā)出血的危險因素依次為凝血異常、存在腦挫傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓變化及首次CT檢查時間早晚。對于外傷性幕上開顱術后后顱窩遲發(fā)出血的原因目前尚不明確。筆者認為可能與以下因素有關:(1)幕上開顱術后減壓引起:術前因幕上顱內(nèi)血腫或腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,壓迫已損傷的小腦內(nèi)小血管、骨折處板障、小腦表面橋靜脈和硬腦膜動脈而未形成血腫,在CT上也未顯影。當幕上行開顱手術減壓后,原來的壓力填塞效應減輕或消失,原有的腦挫傷等病變遲發(fā)發(fā)展,結(jié)果是原已損傷的血管和板障遲發(fā)出血。同時顱內(nèi)壓減低導致顱內(nèi)容物擺動移位,使原已損傷的腦膜血管、橋靜脈進一步撕裂出血。本組2例再次手術治療者,術前影像學提示有枕骨骨折,術中發(fā)現(xiàn)骨折處板障出血。(2)外傷后血管通透性增高引起:小腦表面或腦組織內(nèi)微小血管損傷后繼發(fā)腦血管舒縮功能障礙,小靜脈擴張充血,血流停滯,毛細血管內(nèi)外壓力差增加,血管壁通透性增強,血液不斷從不穩(wěn)定的血管壁處漏出,形成點狀出血,最后融合成血腫。SangHoonChang等通過對已發(fā)生遠隔部位小腦遲發(fā)出血的病例進行血管造影后發(fā)現(xiàn),對于間接的損傷,薄壁的靜脈比動脈更敏感。本組1例再手術者術中發(fā)現(xiàn),血腫區(qū)靜脈充血、滲血明顯。(3)凝血功能障礙引起:患者由于外傷后內(nèi)外源性凝血通路激活,凝血纖溶功能異常,凝血因子被大量的消耗,導致凝血功能障礙,易造成已損傷的血管遲發(fā)出血。本組3例術后復查凝血譜示凝血時間明顯延長。(4)顱內(nèi)壓過度降低引起:手術前后應用大劑量甘露醇脫水、手術中充分減壓、腦脊液大量丟失使顱內(nèi)壓過度降低,導致小腦塌陷、牽拉,使硬腦膜與顱骨分離,硬腦膜上動、靜脈斷裂出血形成顱內(nèi)血腫。本組1例再次手術者術中發(fā)現(xiàn)腦膜中動脈撕裂出血。非外傷手術后小腦遲發(fā)出血是神經(jīng)外科手術后一種比較罕見的并發(fā)癥,此前在脊柱手術術后有過報道,此外在慢性硬膜下血腫清除術后也有過報道,但在開顱腫瘤切除術后鮮有報道。結(jié)合相關文獻報道,筆者認為可能的發(fā)生原因是:(1)術前頭架固定時頭部過度的轉(zhuǎn)動或伸展,使寰椎橫向運動對頸靜脈產(chǎn)生擠壓作用,造成身體同側(cè)頸靜脈的閉塞,繼發(fā)小腦梗塞出血;(2)術中腦脊液的大量丟失導致腦脊液容量不足引起小腦的塌陷,引起后顱窩小腦上橋靜脈的暫時性閉塞,繼發(fā)小腦靜脈性出血性梗塞形成;(3)術中腦池、腦室打開,腦脊液過多丟失,引起顱內(nèi)容物的移位,產(chǎn)生撕裂、擠壓作用,同時小腦引流靜脈或小腦內(nèi)脈管壓力的增高,導致出血。高血壓是否是引起遲發(fā)性顱內(nèi)出血的原因目前仍有爭議。Jae-SukPark等認為,術后高血壓是導致開顱術后遲發(fā)出血的重要危險因素。BorkarSA等通過觀察認為,在圍手術期很少有患者血壓升高的記錄,所以不支持高血壓是導致顱內(nèi)遲發(fā)出血的觀點。本組這例患者既往有10余年的高血壓病史,小腦出血發(fā)生在大腦凸面腦膜瘤切除術后,術前無頭顱外傷史,術中未使用頭架固定,術中并未打開腦池,手術前后查凝血功能未見異常。患者麻醉復蘇11小時后突發(fā)頭痛、嘔吐、意識變差,急診復查頭顱CT示小腦血腫形成。對于出血的原因,筆者考慮可能是常年高血壓后小腦實質(zhì)內(nèi)穿支動脈的粥樣硬化導致微動脈瘤形成,當麻醉復蘇過程中由于吸痰、拔除氣管插管等操作誘發(fā)血壓驟然升高,導致穿支動脈或微動脈瘤破裂出血。此患者小腦出血量約5ml,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。幕上開顱術后后顱窩遲發(fā)出血是比較少見的并發(fā)癥,發(fā)生的機制尚不明確。由于后顱窩空間較小,大量出血可引起后顱窩壓力迅速增高,壓迫腦干和腦脊液循環(huán)通路,出現(xiàn)腦干受壓和急性梗阻性腦積水,繼而發(fā)生枕骨大孔疝導致患者猝死,所以治療過程中的預防措施很重要。對于輕型顱腦損傷、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯的患者,圍手術期不建議早期大劑量使用脫水劑,除非有腦疝危象;術中擺放患者體位時動作要輕柔,避免過度牽拉、轉(zhuǎn)動頸部;行開顱血腫清除術時,除非患者已有腦疝癥狀,減壓要緩慢,以防顱內(nèi)壓力驟降。對于術前影像學顯示為幕上巨大血腫、伴有枕骨骨折,術中腦池、腦室打開,腦脊液大量丟失,術后腦脊液持續(xù)引流的患者,尤其要嚴密觀察病情變化,定期復查頭顱CT。如果患者術后出現(xiàn)劇烈頭疼、頻繁嘔吐,繼而