ECMO治療嚴重感染并發(fā)中毒性心肌病一例中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學科賈佳ECMO治療嚴重感染并發(fā)中毒性心肌病一例中國醫(yī)科大學附屬盛京1起病14歲男患急性起病頭疼,高熱,咳嗽進展性呼吸困難神志障礙起病14歲男患2生命體征HR：155bpmSpO2:

78%Ventilator:

PC=35cmH2O,

PEEP=18cmH2O,

FiO2=1.0Vt=240ml,RR=44BP:96/55mmHgNEincreasedto2ug/kg·minin4hoursCVP:12mmHg生命體征HR：155bpm3實驗室檢查ABG：Ph=7.13,

PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg，Lac=3.2mmol/L,

HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L,K+=6.0mmol/L,Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L;

NE=83.3%;HB=112g/L;Plt=56x109/LECG：allleadsST-TsegmentelevatedCK:5048U/L,

CK-MB:

92U/LPCT:

>100ng/ml,

CRP:

92mg/L實驗室檢查ABG：Ph=7.13,PCO2=50mmHg，4CT

scan

on

admitCTscanonadmit5治療嚴重感染并發(fā)中毒性心肌病一例課件6MainDiagnosis急性重癥肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病MainDiagnosis急性重癥肺炎7思考循環(huán)衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何種模式輔助VA-ECMOVV-ECMO思考循環(huán)衰竭的原因8Sepsis

induced

CardiomyopathyReversibletemporaryheart

dysfunctionEasily

seen

in

sepsis,hypoxia,

metabolic

acidosis表現(xiàn)：動脈壓力波形脈壓差小于10mmHg，心臟超聲示左心室運動差。心肌電活動基本正常。50%ofthesepsispatients

1.

RosenbergEM,CritCareMed,1991.

MartinGR,JThoracCardiovascSurg,1991.2.

ParkerMM,ShelhamerJH,BacharachSL,etal:Profoundbutreversible

myocardialdepressioninpatientswithsepticshock.AnnIntern

Med1984;100:483–490SepsisinducedCardiomyopathyR9ECMObuild

upFemoral

–

Interjugular

vein

ECMOSeldinger

puncture

techniqueAnticoagulation

with

UnfractionatedheparinConfirm

tube

position

with

X-ray

and

ultrasound

ECMObuildupFemoral–Interju10治療嚴重感染并發(fā)中毒性心肌病一例課件11治療嚴重感染并發(fā)中毒性心肌病一例課件12ECMOparameterRotate：3200rpmBlood

flow：4.2L/minGas

flow:

3L/min

with

oxygen

concentration

80%SaO2:

99%,

SvO2:

65%-76%ECMOparameterRotate：3200rpm13VentilatorparameterFiO2:50%PCVmodePC=28cmH2O,PEEP=10cmH2O,

PS=18cmH2OVt=

120-200mlSedation

with

midazolam

and

sufentanilNo

neuromuscular

blockersVentilatorparameterFiO2:50%144-day

ECMO

4-dayECMO15ECMO參數(shù)日期轉(zhuǎn)數(shù)（RPM）血流量（L/min）氣流量（L/min）氧濃度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060ECMO參數(shù)日期轉(zhuǎn)數(shù)血流量氣流量氧濃度PCPEEPFIO2416Complication：

ThrombocytopeniaBuilt

upWeanComplication：Thrombocytopenia17Status

before

wean

ECMOFever,

T=38.6℃PaO2/FiO2:=140

(FiO2=60%)AwakeECMO

paremeter:FiO2=30%Gas

flow=1.5LBlood

flow=3LStatusbeforeweanECMOFever,184-114-144-174-214-285-44-114-144-174-214-285-419Treatment

Timeline4-10

wean

from

ECMO5-1

wean

from

ventilation5-12

wean

from

ICU6-3

wean

from

hospitalTreatmentTimeline4-10weanfr20CT

scan

on

July

7,

2014CTscanonJuly7,201421討論ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO循環(huán)衰竭原因心肌病乏氧呼吸機對于心功能的影響：PEEP影響靜脈回流影響舒張功能討論ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO22Effect

of

VA-ECMO

左心功能影響

右心功能影響

冠脈血流量影響EffectofVA-ECMO左心功能影響23Pre-load

of

left

ventricle血液由右心房→ECMO→動脈，左心室前負荷降低雙室功能不均衡時（右>左），左室不能完全減負Pre-loadofleftventricle血液由右24Post-load

of

left

ventricle隨著流量增加，左心室室壁張力不斷升高；BavariaJE,AnnThoracSurg,1988.Post-loadofleftventricle隨著流25ECMO

on

left

ventricle

functionECMO技術(shù)本身并未改變正常左心室功能正常動物心臟；相同左心室前負荷；觀察ECMO輔助本身對左心室功能影響ShenI,AnnThoracSurg,2001.ECMOonleftventriclefunctio26Right

heart

function減輕右心室前負荷，防止右心脹，促進右心功能恢復(fù)。心臟移植術(shù)后或左心室輔助期間右心衰竭時，使用ECMO輔助可以取得較好的臨床結(jié)果。MarascoSF,AnnThoracSurg,2010；SchererM,EurJCardio-thoracSurg,2011.Rightheartfunction減輕右心室前負荷，防27冠脈血流量VA-ECMO來源：80%-99%仍然來自于患者自身肺臟氧合后由心臟射出的動脈血。流量：左心室后負荷增加，室壁張力增加，冠脈阻力升高，冠脈血流量減少。冠脈血流量VA-ECMO來源：80%-99%仍然來自于患者28冠脈血流量VV-ECMO來源：仍然來自于自身心臟射出的高氧合血

流量：量不變，質(zhì)（氧含量）提高冠脈血流量VV-ECMO來源：仍然來自于自身心臟射出的高氧29RoleofVV-ECMOincardiomyopathy增加氧輸送改善腦供氧改善冠脈供氧降低右心后負荷無循環(huán)支持功能同時支持呼吸功能RoleofVV-ECMOincardiomyopa30RoleofVA-ECMOincardiomyopathy增加氧輸送支持循環(huán)功能對于改善冠脈/腦供氧幫助不大降低右心前負荷為心功能恢復(fù)爭取時間Ro