第十二章婦科雜病總論第十二章婦科雜病總論1定義&范圍定義：凡不屬于經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病范疇，而又與婦女解剖、生理、病機特點密切相關的各種婦科疾病。范圍：癥瘕、盆腔炎、不孕癥、陰癢、陰瘡、子宮脫垂、婦人臟躁。定義&范圍定義：凡不屬于經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病范疇，而又與婦女解剖、生2病因&病機病因：寒熱濕邪七情內(nèi)傷生活因素體質(zhì)因素外邪氣滯血瘀濕熱瘀結(jié)痰濕壅阻內(nèi)傷腎虛肝郁脾虛沖任、胞脈、胞絡損傷臟陰不足病機：病因&病機病因：外邪內(nèi)傷沖任、胞脈、胞絡損傷病機：3診斷&治療診斷：臨床特征檢查治療調(diào)補腎、肝、脾功能調(diào)理氣血調(diào)治沖任、胞宮恢復生理功能注意驅(qū)邪補腎疏肝健脾益氣祛瘀活血化痰消癥清熱解毒甘潤滋養(yǎng)殺蟲止癢心理治療具體治法：診斷&治療診斷：補腎疏肝健脾益氣具體治法4

婦科雜病

曙光醫(yī)院婦科齊聰癥瘕

婦科雜病

曙光醫(yī)院婦科癥瘕5掌握：癥瘕的定義、辨證論治熟悉：癥瘕病因病機、診斷要點了解：癥瘕的預后教學目標掌握：癥瘕的定義、辨證論治教學目標6定義

婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者。

有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定處，屬血病。假聚無形，推之可移，推之可移，痛無定處，屬氣病。癥瘕癥瘕西醫(yī)：子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊內(nèi)異癥、陳舊性宮外孕血腫定義婦人下7癥&瘕的區(qū)別《臨證指南·癥瘕》：夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定不移。瘕者假也，臟氣結(jié)聚，無形成假，推之可動。若有七癥八瘕之說，終屬強分名目，不若有形無形之辨為明的也。癥&瘕的區(qū)別《臨證指南·癥瘕》：夫癥者征也，血食凝阻，有形可8歷史沿革病名：本病首見于《素問、骨空論》：“任脈為病，……女子帶下瘕聚?！薄鹅`樞、水脹》：“腸覃何如？……寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏……癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如懷子之狀?！薄笆稳?……石瘕生于胞中，寒氣客于子門……月事不以時下，皆生于女子?！睔v史沿革病名：9歷史沿革病因：《三因極一病證方論》多因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)蓐不善調(diào)護，內(nèi)作七情，外感六淫，陰陽勞逸。飲食生冷，遂致營衛(wèi)不輸，新陳干忤，隨經(jīng)敗濁，淋露凝滯，為癥為瘕。《諸病源候淪》較全面闡述癥瘕的病因病機及臨床證候特點，病因：臟腑虛弱、氣候變化、寒溫不調(diào)、飲食生冷不潔。歷史沿革病因：10歷史沿革治則：

《醫(yī)學入門·婦人門》善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣，寧扶脾胃正氣，待其自化。歷史沿革11

病因病機病因病機12診斷診斷病史：情志抑郁史、經(jīng)行產(chǎn)后感受外邪史、月經(jīng)不調(diào)史、帶下異常史等。癥狀：初起可無癥狀，大時婦人下腹部胞宮有腫塊，或兼脹滿、疼痛、月經(jīng)不調(diào)、或帶下異常等。檢查：婦檢：宮頸、宮體、附件。輔助檢查：宮頸刮片、陰道鏡、宮頸管內(nèi)膜活檢；B超、CT、MRI、宮腔鏡、腹腔鏡、診刮等。ESR、CA-125、AFP、堿性磷酸酶等。診斷診斷13子宮肌瘤

最常見的婦科良性腫瘤。由平滑肌和纖維結(jié)締組織增生構成。分類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤好發(fā)年齡：30～50歲。癥狀：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不孕（34～40%）子宮肌瘤最常見的婦科良性腫瘤。14卵巢畸胎瘤屬于生殖細胞腫瘤。由多胚層組織構成。成熟畸胎瘤為最常見的卵巢良性腫瘤，又稱“皮樣囊腫”。好發(fā)于20-40歲腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，腔內(nèi)為油脂、毛發(fā)、骨質(zhì)等。卵巢畸胎瘤屬于生殖細胞腫瘤。由多胚層組織構成。15盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈增高趨勢多見于25-45歲育齡婦女癥狀：漸進性痛經(jīng)，性交痛不孕、月經(jīng)失調(diào)。體征：子宮后傾固定宮骶韌帶結(jié)節(jié)、觸痛巧克力囊腫盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈增高趨勢16卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫17雙側(cè)巧囊雙側(cè)巧囊18輸卵管包塊輸卵管積液（慢性炎癥）陳舊性異位妊娠包塊輸卵管包塊輸卵管積液（慢性炎癥）19鑒別診斷妊娠子宮尿潴留（癃閉）婦科良性癥瘕病種之間的鑒別鑒別診斷妊娠子宮20中醫(yī)治療癥瘕，首先選擇非手術治療的適應范圍。其次辨證，分虛實：實證—邪實正未虛虛證—邪實正已虛治療：行氣活血、化痰除濕，清熱利濕、化瘀消癥。新病體質(zhì)較好者——宜攻宜破久病體質(zhì)較差者——補益氣血、攻補兼施急癥（如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）——手術辨證論治中醫(yī)治療癥瘕，首先選擇非手術治療的適應范圍。辨證論治21辯證論治氣滯血瘀證痰濕瘀結(jié)證濕熱瘀結(jié)證腎虛血瘀證辯證論治氣滯血瘀證22氣滯血瘀證

下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦黯，肌膚甲錯；舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀。

行氣活血，化瘀消癥。香棱丸加桃仁、瞿麥、八月扎、海藻或大黃蜇蟲丸。主癥治則方藥氣滯血瘀證下腹部結(jié)塊，觸之有形，按23痰濕瘀結(jié)證

下腹結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，經(jīng)行量多，淋瀝難凈，經(jīng)間帶下量多；胸脘痞悶，腰腹疼痛；舌體胖大，紫黯，有瘀點、瘀斑，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。

化痰除濕，活血消癥。

蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸主癥治則方藥痰濕瘀結(jié)證下腹結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，24濕熱瘀阻證

下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經(jīng)行量多，經(jīng)期延長，帶下量多，色黃如膿，或赤白兼雜；兼見身熱口渴，心煩不寧，大便閉結(jié)，小便黃赤；舌黯紅。有瘀斑，苔黃，脈弦滑數(shù)。

清熱利濕，化瘀消癥。

大黃牡丹湯加木通、茯苓。主癥治則方藥濕熱瘀阻證下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之25腎虛血瘀證

下腹部結(jié)塊，觸痛；月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色紫黯有塊，婚久不孕或曾反復流產(chǎn)；腰酸膝軟，頭暈耳鳴；舌黯，脈弦細。

補腎活血，消癥散結(jié)。

補腎祛瘀方或益腎調(diào)經(jīng)湯主癥治則方藥腎虛血瘀證下腹部結(jié)塊，觸痛；月經(jīng)量多26手術治療手術指征惡性腫瘤

宜早期手術根治（晚期可選擇術前、術后放療、化療）。子宮肌瘤（石瘕）子宮增大超過10—12周妊娠子宮，玻璃樣變、囊性變、紅色樣變或子宮出血不能控制。卵巢腫瘤：直徑超5cm、保守治療3—6個月未縮小，或破裂、蒂扭轉(zhuǎn)。手術治療手術指征27病例探討女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多，經(jīng)間帶下增多，質(zhì)稠色白。胸脘痞悶，腰酸。舌暗胖大，苔白厚膩，脈弦滑。婦檢：宮體增大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？中醫(yī)證型？中西醫(yī)如何治療？病例探討女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多，28

結(jié)語應注意在3-6個月內(nèi)定期復查，動態(tài)觀察療效。發(fā)現(xiàn)有惡變者，須及時采取有效治療措施。

結(jié)語29

子宮肌瘤

Myomaofuterus子宮肌瘤

Myomaofuterus30概述組織學結(jié)構：子宮平滑肌和少量纖維結(jié)締組織。（子宮平滑肌細胞增生形成）好發(fā)年齡：30~50歲（70-80%）發(fā)病率：尸檢發(fā)現(xiàn)：35歲以上婦女發(fā)病>20%。子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤!概述子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤!31病因子宮肌瘤雌激素遺傳因素免疫因素微量元素病因子宮肌瘤雌激素遺傳因素免疫因素微量元素32與雌激素相關的原因多發(fā)生在生育年齡婦女.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速.抗雌激素治療有效.肌瘤組織中的雌激素受體明顯高于正常子宮肌組織.絕經(jīng)后肌瘤停止生長或萎縮.與雌激素相關的原因多發(fā)生在生育年齡婦女.妊娠期33肌瘤也有分類，不都生長在子宮體上部分在闊韌帶部分在宮頸部分完全脫離宮體。但其發(fā)生都起源于子宮肌細胞。肌瘤生長圖示肌瘤也有分類，不都生長在子宮體上肌瘤生長圖示34分類按肌瘤所在部位分-子宮體部者稱子宮體肌瘤約占課件35類型類型36分類按肌瘤所在部位分-子宮體部者稱子宮體肌瘤約占課件37臨床表現(xiàn)clinicalfindings月經(jīng)改變：周期縮短、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長最常見，常繼發(fā)貧血。子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加肌瘤妨礙子宮收縮合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍大多數(shù)患者無臨床癥狀臨床表現(xiàn)clinicalfindings大多數(shù)患者無臨床38臨床表現(xiàn)clinicalfindings腹痛：一般無腹痛表現(xiàn)肌瘤變性（劇烈疼痛）肌瘤增大壓迫盆腔骶部神經(jīng)帶蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜異位癥合并肌瘤臨床表現(xiàn)clinicalfindings腹痛：一般無腹痛39臨床表現(xiàn)clinicalfindings腹部腫塊白帶增多：壓迫癥狀：膀胱、輸尿管、直腸。不孕與流產(chǎn)：25-30%的發(fā)生率。臨床表現(xiàn)clinicalfindings腹部腫塊40體征與輔助檢查婦科檢查：子宮增大，不規(guī)則，質(zhì)地硬，邊界清。B超：中等偏低實質(zhì)性回聲區(qū)，有包膜。宮腹腔鏡檢查體征與輔助檢查婦科檢查：41病理大體觀：實性腫瘤，表面光滑，有明顯界限，形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。

鏡下觀：梭形平滑肌細胞排列成柵狀或漩渦狀，細胞大小均勻，核染色較深。病理大體觀：42變性degeneration常見變性：

1)玻璃樣變（hyalinedegeneration）

2)囊性變（cysticdegeneration）

3)紅色樣變（reddegeneration）

4)肉瘤變（sarcomatouschange）

5)鈣化（degenerationwithcacification

變性degeneration常見變性：

1)43鈣化紅色變?nèi)饬鲎冣}化紅色變?nèi)饬鲎?4鑒別診斷妊娠子宮：停經(jīng)史，早孕反應，借助血、尿HCG及B超檢查。

卵巢囊腫：借助于B超及腹腔鏡可確診子宮肌腺?。和唇?jīng)及B超炎性包塊：抗炎治療有效子宮體癌：診刮、B超及宮腔鏡鑒別診斷妊娠子宮：停經(jīng)史，早孕反應，借助血、尿HCG45治療方法選擇及原則原則：肌瘤是良性增生，多數(shù)不需要手術。即使手術治療，盡可能保留子宮。妊娠婦女應在懷孕前摘除肌瘤。方法選擇依據(jù)肌瘤大小及部位有無癥狀患者年齡及對于生育要求診斷是否明確最近發(fā)展情況及并發(fā)癥治療方法選擇及原則原則：方法選擇依據(jù)46非手術治療期待療法：適應癥：無癥狀小肌瘤圍絕經(jīng)期方法：每3-6個月復查B超非手術治療期待療法：47藥物治療：適應癥：⑴子宮<妊2月大小；⑵癥狀輕；⑶近絕經(jīng)期者；⑷全身癥狀不能耐受手術者。西藥治療抗雌激素治療：LHRH（假絕經(jīng)療法）：抑制FSH，減少卵巢激素的分泌，（副作用大－反加治療）雄激素治療：避免過量，引起男性化三苯氧胺（少用）

抗孕激素治療息隱（米非司酮）10-25mg/gd,連用三個月藥物治療：48手術指征有明顯的癥狀肌瘤超過三個月大小肌