急性心力衰竭診斷和治療中南大學湘雅二醫(yī)院心內科趙延恕急性心力衰竭診斷和治療中南大學湘雅二醫(yī)院心內科1中國急性心力衰竭診斷和治療指南2010ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南2012中國急性心力衰竭診斷和治療指南20102急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和（或）損傷3.急性血流動力學障礙急性心衰的定義3急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類

國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰急性心衰的臨床分類與診斷4二、急性左心衰竭的臨床表現

1．基礎心血管疾病的病史大多數患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。二、急性左心衰竭的臨床表現52．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素可使心功能原來尚可代償的患者驟發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如嚴重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現原來心功能正常的患者出現原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心原性休克2．誘發(fā)因素6三、實驗室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動圖4.動脈血氣分析5.常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)和血生化檢查研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。三、實驗室輔助檢查7

6.BNP及NT-proBNP

心衰標志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。（1）心衰的診斷和鑒別診斷

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：

有心衰臨床表現、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：

臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良7、心肌壞死標志物

旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度

6.BNP及NT-proBNP8

四、急性左心衰竭嚴重程度分級

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。

1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據臨床和血流動力學狀態(tài)分級。

2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據為血流動力學指標如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。

3.臨床程度分級根據Forrester法修改而來，由于分級的標準主要根據末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者

四、急性左心衰竭嚴重程度分級9表1

急性心肌梗死的Killip法分級分級

癥狀與體征I級

無心衰II級

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級

嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過

肺野下1/2）IV級

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿表1

急性心肌梗死的Killip法分級分級

10

表2

急性左心衰的Forrester法分級

分級

PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)

I級

≥18

≥36.7

無肺淤血，無組織灌注不良

II級

≥18

≥36.7

有肺淤血

III級

≤18

≤36.7

無肺淤血，有組織灌注不良

IV級

≥18

≤36.7

有肺淤血，有組織灌注不良

表2

急性左心衰的Forrester法分級

分11表3

急性左心衰的臨床程度分級

分級

皮膚

肺部羅音

I級

干、暖

無

II級

濕、暖

有

III級

干、冷

無/有

IV級

濕、冷

有

以上三種分級法均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。以Forrester法和臨床程度分級為例，由Ⅰ級至Ⅳ級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。表3

急性左心衰的臨床程度分級

分級

12五、急性左心衰的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類、B級）（二）血流動力學監(jiān)測

1、適應證：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。

2、方法：（1）床邊漂浮導管（Ⅰ類、B級）（2）外周動脈插管（Ⅱa類，B級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查；（3）肺動脈插管（Ⅱa類，B級）：五、急性左心衰的監(jiān)測方法13六、急性左心衰竭的診斷步驟

六、急性左心衰竭的診斷步驟14七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難15八、急性右心衰竭的臨床表現、診斷和鑒別診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭

如心肌梗死時出現V1、V2導聯ST段壓低，應考慮右心室梗死，當然也有可能為后壁梗死。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學障礙應觀察心電圖V4R導聯，并作經胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現右心室擴大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭3.右側心瓣膜病伴急性右心衰竭

八、急性右心衰竭的臨床表現、診斷和鑒別診斷1.右心室梗死伴急16急性心衰診斷和評估要點◆應根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后?！舫Ｒ姷呐R床表現是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現急性肺水腫和心原性休克?！鬊NP/NT-proBNP作為心衰的生物標志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值?！艏毙宰笮乃ソ卟∏閲乐爻潭确旨売胁煌姆椒?。Killip法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。◆急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據病史、臨床表現如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷急性心衰診斷和評估要點17急性心衰的治療

一、治療目標急性心衰的治療一、治療目標18（一）疑似急性心力衰竭的處理

二、急性左心衰的處理流程（一）疑似急性心力衰竭的處理

二、急性左心衰的處理流程19（二）急性心力衰竭處理流程

（二）急性心力衰竭處理流程20三、急性心力衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）

氨茶堿0.125-0.25g此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級）不可用于伴心動過速或心律失常的患者。

（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）（四）血管擴張藥物

1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）2）硝普鈉（Ⅰ類、C級）3）rhBNP（Ⅱa類，B級）4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級）

5）ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（ⅡB類，C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級）三、急性心力衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑21血管活性藥物的使用

血管活性藥物的使用22（五）正性肌力藥物

1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）2）多巴胺（Ⅱa類，C級）3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）

4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。

臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。（五）正性肌力藥物

1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）23正性肌力藥物升壓藥物的應用正性肌力藥物升壓藥物的應用24四、急性右心衰竭的治療

（一）右心室梗死伴急性右心衰

1.擴容治療

如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液，可應用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對于充分擴容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現左心衰竭，應立即停止補液。若血壓不低，可小心給予血管擴張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內球囊反搏（IABP）治療。四、急性右心衰竭的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰

25（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導管或面罩給氧6-8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數月。4.介入治療:經內科治療無效的危重患者（如休克），若經肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭26五、非藥物治療

（一）IABP

是一種有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。

1.IABP的適應證（Ⅰ類、B級）（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正（2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥）（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP的禁忌證（1）存在嚴重的外周血管疾??；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴重血小板缺乏。五、非藥物治療（一）IABP27（二）機械通氣急性心衰患者行機械通氣的指征：（1）出現心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇時；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級）適應證：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血<110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如甚