第八章復發(fā)性流產劉欣燕李瑾瑾一、概述（aborion足8足g于娠0－28周且胎兒體重在50至1000之間的流產，胎兒有存活的可能，也稱為有生機因此美國等把流產定義為妊娠不足20周而終止者流產分為自然流產和人工流產兩大類自然因素導致的流產稱為自然流（spontaneousabortio，miscarriage，機械或藥物等人為因素終止妊娠者稱為人工流產（inducedabortion。復發(fā)性流產（recurrentspontaneousabortion，RSA指連3次或3次以上自然流產者。有學者建議將連續(xù)2次或2次以上自然流產作為復發(fā)性流產的診斷他們認2次流產后再次流產的概率與連3次流產后相同國內外對于大量復發(fā)性流產患者進行回顧性研究發(fā)現發(fā)生2次自然流產和3次以上進行的病因檢查中所查出的疾病的發(fā)病率基本相同。因此，發(fā)生2次連續(xù)的自然流產后即進行病因的檢查是必要的特別是對于高齡婦女和原發(fā)性復發(fā)性流產這樣可以盡早的找到可能的原因并針對病因進行治療以減少再次妊娠失敗給患者帶來的身心傷害。大部分的復發(fā)性流產發(fā)生在妊娠早期盡管腹痛和陰道出血等流產癥狀可能出現10周之后但婦科超聲可識別出胚胎的生長終止于妊10周之前有相當一部分的復發(fā)性早孕期流產與胚胎的非整倍性相關而胚胎的非整倍性與偶然發(fā)生的流產關系更加密切小部分的復發(fā)性流產發(fā)生較晚但一般不會晚15－16周。二、流行病學據估計，人類妊娠中自然流產的發(fā)生率為50～60，使用β-HCG檢測可發(fā)現約30～40的受精卵在著床后很短時間內即停止發(fā)育因此這類患者的流產僅僅表現為月經稍延遲經量增多有時就是正常月經來潮從而臨床難以確認有明確停經史腹痛陰道出血等典型癥狀的自然流產的發(fā)生率約為10～15。復發(fā)性流產(recurrentspontaneousabortion，RSA)是臨床上較常見的妊娠合并癥若將復發(fā)性流產定義為連續(xù)3次或3次以上妊娠20周以前的自然流產，其發(fā)生率占所有育齡婦女的1%～2%但若將復發(fā)性流產定義為連續(xù)2次或2次以上妊娠20周以前的自然流產，其發(fā)生率則上升至5%。自然流產的發(fā)生率與男女雙方年齡、孕次有關。女方年齡20～24歲，自然流產率為8.9于05自至%，，。，于9。。第一次妊娠時自然流產發(fā)生率約為11～13%；有一次自然流產史者流產率約為13～17%；2次自然流產后流產的復發(fā)風險約為第1次的3倍發(fā)生率達38有四次以上流產史者，如得不到適當治療，多數再次妊娠流產。隨著男方年齡的增長40是35增。三、病因內分異、栓狀、疫亂。中～%以床為“產”部。（一）染色體因素染色體異常是早期復發(fā)性流產的主要原因包括患者夫婦染色體異常和胚胎染色體異常。流產物常為空孕囊或結構異常的胚胎。1.夫婦染色體異常正常人群中染色體異常的發(fā)生率0.5復發(fā)性流產患者夫婦一方出現染色體異常的發(fā)生率為2%～8%，其中女方染色體異常發(fā)生率高于男方2倍。常見的夫婦染色體異常有平衡易位，其中相互易位rcprcl占%易，但在生育下一代時其生殖細胞在減數分裂過程中會產生遺傳不平衡的配子，由于破壞了基因之間的平一占8占8。2.胚胎染色體異常據統(tǒng)計46～54的然產胚染體關流發(fā)時越，胚胎染體常發(fā)率高早流中胚染體常占53%期產中約占36%胎色異包數異和構常以數目異常多見數目異常包括染色體三體、X單體和常染色體單體等。結構異常主要是染色體易位、一稱因。（二）子宮解剖結構異常子宮解剖異常導致的復發(fā)性流產約1～15宮、。復產于3新。1.子宮畸形子宮畸形的種類多與流產相關的主要有縱隔子宮雙角子宮單角子宮及為%致生敗流為26%～4%。縱子是側中管合，隔吸收的一程阻致縱粘血呈射液給足卵床縱隔締織造蛻與盤成良起產隔纖多協(xié)的收縮也引流隔宮伴宮肌與締織失頸能不全的生高加期產早的會外縱子的孕素體缺乏，引子收。雙角宮兩副腎未全合致側分完分的膜連于一個宮頸。雙角子宮約占子宮發(fā)育異常的25%。按Buttram分類，在宮頸內口處分開為完全雙角子宮在宮頸內口之上任何部位分開為不全雙角子宮子宮雙角距宮頸內口遠近不一雙角分離的程度也不相同雙側宮角之間有位置不同的交通。雙角子宮妊娠結局較差，流產28～61，早產14～30%。單角宮因一副腎未發(fā)而，占宮育常的1%～2%角%單子壓力生產流為21%～4%，較角宮與隔子宮流產低。2.宮腔粘連宮腔粘連（intrauterineadhsin，A）是指子宮腔相互粘連，見于各種原因所致的子宮內膜和肌層損傷臨床表現為月經減少甚至閉經及流產不孕等癥狀。正常情況下，子宮腔的前后壁緊貼，因內膜完整，不會發(fā)生粘連。月經時，子宮內膜功能層剝脫基底層仍保持完整也不會發(fā)生粘連任何創(chuàng)傷引起子宮內膜基底層脫落和損傷均可致子宮壁相互粘著形成粘連導致損傷的因素有（1）物理或化學因素對內膜的直接損傷（吸宮術、刮宮術、電切、電凝、微波、激（2（3的結扎、栓塞；（4）盆腔放射治療。其中以器械對內膜直接損傷引起的宮腔粘連最常見重度宮腔粘連常導致不孕輕中度宮腔粘連與流產的關系密切可能與宮腔變形，內膜受損，血液供給不足，蛻膜與胎盤形成不良和宮腔狹小有關。3.宮頸機能不全宮頸機能不全是先天或后天性宮頸內口形態(tài)結構和功能異常引起非分娩狀態(tài)下宮頸病理性擴張的現象是引起晚期復發(fā)性流產早產的重要原因妊娠婦女宮頸機能不全的發(fā)生率0.05～0.8原：（1）分娩損傷：自然分娩、助產或剖宮產術時都可能造成宮頸內口損傷。開大5m頭成。（2）人工流產時擴張宮頸粗暴。早孕人工流產時應該按照擴宮棒的標號，由細到粗輕柔地逐漸擴張，否則容易損傷宮頸，造成創(chuàng)傷性宮頸機能不全。（3）宮頸錐形切除術后。宮頸錐切術后是否引起宮頸機能不全，與錐切術后頸管的長短有關。（4）宮頸發(fā)育不良。先天性宮頸發(fā)育不良，宮頸的膠原纖維減少，膠原/平滑肌的比率降低致使宮頸維持宮內妊娠物的能力降低有研究認為孕期服用己烯雌酚的孕婦所生女嬰發(fā)生宮頸機能不全的比例高?？赡芘c己烯雌酚通過胎盤，影響宮頸膠原纖維的構成有關。4.子宮肌瘤子宮肌瘤并不一定都引起流產主要受肌瘤的大小和位置的共同影響有時肌瘤較大的也能正常妊娠和分娩但有時肌瘤很小卻能引起不孕或流產肌瘤導致流產的機制包括肌瘤使宮腔變形刺激子宮肌肉的收縮肌壁間肌瘤影響子宮內膜基底層的血供子宮內膜血循環(huán)障礙可導致內膜組織成熟障礙內膜增生、經。（三）感染因素女性生殖道多種病原體感染均可引起自然流產能引起復發(fā)性流產的病原體往往持續(xù)存在于生殖道但很少產生癥狀這些病原體能直接或間接導致胚胎死亡生殖道逆行感染一般發(fā)生在妊娠12周以前常見的病原體有支原體衣原體、弓形蟲、淋球菌、單純皰疹病毒、風疹病毒、巨細胞病毒等。解脲支原體和人型支原體是生殖道感染的常見病原體主要通過性傳播當解脲支原體感染宮內胚胎和羊膜時，解脲支原體產生的磷脂酶A、C，使細胞膜中游離的花生四烯酸釋放，而后者是合成前列腺素的必須前提物質，引起宮縮，導致流產解脲支原體能在妊娠全過程定位于滋養(yǎng)細胞內增殖并可誘發(fā)相應的細胞結構的改變，以致于干擾胎兒的正常發(fā)育。巨細胞病毒(CMV和皰疹病毒(HSV可引起早期胚胎組織染色體著絲粒點結構畸變和染色體數目變異，染色體著粒結染體目之具關即色著點變增高體目異之多染畸是起異的要若育女在或早感述毒可早胚織胞色裂異常從引產此，支體眼原感影男精量，與慣流發(fā)有定關。（四）內分泌異常內分泌異常所致的復發(fā)性流產約12～15%如黃體功能不全多囊卵巢綜合征高泌乳素血癥等嚴重的內科內分泌紊亂也可導致流產，如糖尿病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低等。1.黃體功能不全在內泌異所致發(fā)性產，黃功能全發(fā)率占20%～6%黃于28.62nmol/差2天以影響孕卵著床發(fā)育，導致流產。2.多囊卵巢綜合征（PCS）達5%中有%的患者呈黃體生成素（H）高分泌狀態(tài)。多囊卵巢綜合征是一種發(fā)病多因性、臨床表現呈多態(tài)性的內分泌綜合征，其主要內分泌特征包括雄激素過高、H升高、促性腺激素比例失常以及胰島素抵抗等，這些內分泌異常尤其是雄激素和H升高會導致卵子和子宮內膜異常，影響胚胎著床而導致流產。3.高泌乳素血癥高水平的泌乳素可直接抑制黃體顆粒細胞增生及功能使黃體期縮短孕酮分泌不足高泌乳素血癥還會影響子宮局部催乳（PR水平影響胚胎發(fā)育，造成流產。4.甲狀腺功能紊亂甲狀腺功能亢進或低下均可引起流產抗甲狀腺抗體被認為是流產風險增高的標記物甲狀腺功能紊亂常伴有生殖內分泌異常如排卵障礙和黃體功能不足；早期妊娠代謝對甲狀腺激素的需求增加。因此甲狀腺功能的紊亂可能會導致流產。5糖尿病糖尿病可以引起血管病變導致子宮內膜血運不良使胚胎發(fā)育受阻有資料表明，顯性糖尿病自然流產率較正常人增加3倍，胰島素依賴型糖尿病復發(fā)性流產率約30。（五）血栓前狀態(tài)PTS)是指多因素起止、血抗凝和溶統(tǒng)能調障礙一病過理理學明血栓形成是在變狀低，易導。。由于血凝纖關因變，血子變活白C抵抗(P)，凝血酶原基因突變，蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥等；后者主要是抗磷脂抗體綜合(antiphospholipidsyndrom，APS)、血癥。1.遺傳性血栓前狀態(tài)（1）活化蛋白C抵抗(APCR)活化的蛋白C是一種絲氨酸蛋白酶，是凝血因子Ⅴa及Ⅷa的生理性抑制因子。APCR是由于活化的蛋白C無法有效地水解、滅活Ⅷ使得凝血酶原復合物凝血酶生成增多從而造成體內高凝狀態(tài)。（2）凝血因子Ⅴ基因突變凝血因子Ⅴ突變是一種常染色體顯性遺傳病。此突變削弱人自身凝系統(tǒng)產生化蛋白C抵化蛋白C裂解凝血因子Ⅴ，當因子Ⅴ突變，其對活化蛋白C反應降低，裂解受到抑制，導致血栓形成傾向。（3凝血酶原基因突變這也是一種常染色體顯性遺傳病此種變異導致血循環(huán)中凝血酶原水平增1.～2倍，血栓栓塞危險性增大。（4蛋C缺陷癥和蛋S缺陷癥兩種均為常染色體顯性遺傳蛋C是肝臟合成的維生K蛋白C，白C稱為蛋白C，白C缺凝血活性增強，纖溶活性降低，是血栓形成的原因之一。蛋白S是活化蛋白C發(fā)揮抗凝作用的一個重要輔因子，加速活化蛋白C滅活因子Ⅴa、Ⅷa。蛋白S缺陷同樣造成血栓形成傾向。2.獲得性血栓前狀態(tài)（1）抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipidsyndrome，APS）目前認為抗磷脂抗體(antiphospholipidantibody，APA)引起血栓成可有以下徑:①通過與β2糖化蛋白1(β22GP1血栓素/前列環(huán)素比值失調，引起全身和胎盤血管的痙攣缺血，血栓形成。③增加血板因合促小聚加栓形④化白C可降解某些凝血因子起到抗凝作用，而AP可以通過抑制蛋白C的活性導致血栓形成⑤干擾纖溶酶原激活劑的釋放抑制纖溶酶原向纖溶酶轉化引起纖維蛋白聚集。（2）獲得性高同型半胱氨酸血癥其最常見的原因是食物中缺乏同型半胱氨酸代謝中必需的輔助因子，如葉酸、維生6素B2。（六）免疫紊亂近年生殖免疫研究表明，復發(fā)性流產的病因50～60與免疫紊亂有關。隨著對免疫性復發(fā)流產機制的研究和治療的發(fā)展，目前治療成功率已超90。關于免疫性流產的分類，一般可分為自身免疫型和同種免疫型兩類。1.自身免疫型復發(fā)性流產自身免疫病型復發(fā)性流產可以被看做是一種自身免疫疾病其主要依據為復發(fā)性流產患者體內可以檢出自身抗體主要見于抗磷脂抗體綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥三種疾病常見的自身抗體為與其相關的三種自身抗體抗磷脂抗（conAntibodiesAC抗核抗（antinuclearantibodANA、抗可提取性核抗原Extractablenuclerantigen，EN）。目前對于抗磷脂抗體與復發(fā)性流產關系的研究最為深入作為自身抗體抗磷脂抗體也是導致血栓前狀態(tài)從而引起復發(fā)性流產的主要原因。另外其它自身抗體形成也與復發(fā)性流產相關母兒血型不合時穿越胎盤屏障的胎兒紅細胞可使母體致敏產生相應抗體異常增高的血型抗體作用于滋養(yǎng)層細胞或通過胎盤進入胎兒體內導致胎兒胎盤單位多器官組織細胞的損傷從而導致自然流產透明帶抗體是不孕癥的重要原因之一也可導致復發(fā)性流產由于抗透明帶抗體可損傷含透明帶的孕卵著床后的孕卵因前期損傷不能正常發(fā)育從而導致自然流產正常情況下精漿及精子內都存在有強有力的免疫抑制因子當免疫抑制作用不足或缺陷時母體產生抗精子抗體后者可活化巨噬細胞等免疫活性細胞，破壞受精后的早期胚胎發(fā)育，導致早期自然流產。2.同種免疫性復發(fā)性流產同種免疫型復發(fā)性流產指母體對胚胎的父系抗原識別發(fā)生異常從而產生免液。由于胎兒1/基因來源于父系，故可認為正常妊娠是一種成功的半同種移植。母體免疫系統(tǒng)對胚胎之父系抗原(相對于母體來說是外來抗原)識別所產生的反應是免疫營養(yǎng)和免疫防護而非免疫攻擊表現為一種特殊類型的外周免疫耐受即妊娠免疫耐受孕期產生適當的封閉抗體和保護性抗體可使胚胎免遭排斥使妊娠可以繼續(xù)。同種免疫型復發(fā)性流產主要呈現封閉抗體缺乏正常孕產婦血清中的封閉抗體主要是針對胚胎表面人類白細胞抗（humanleukocyteantignHLA以及主要表達于滋養(yǎng)層細胞的滋養(yǎng)細胞淋巴細胞交叉反應抗原（trophoblast-lympholtacrossreactivityTLX）而產生的，可通過與相應抗原結合而防止胚胎父系抗原被的刺激母體產生針對X抗原的封閉抗體后者可與滋養(yǎng)細胞表面使胎兒胎盤免受母體免疫系統(tǒng)攻擊如X在滋養(yǎng)細胞與母體相容性高，不足以刺激母體產生保護性封閉抗體，最終可導致自然流產。（七）其他女性相關因素除了上文所述六種復發(fā)性流產相關原因外復發(fā)性流產還受許多其他因素的影響：（1）環(huán)境中的不良因素，如有害化學物質的過多接觸、放射線的過量暴（2，等；（3。（八）男性因素對于復發(fā)性流產的研究目前主要集中在女性方面這種集中于流產女性患者的病因篩查模式可能會忽略患者丈夫的遺傳學因素由于男性配子基因內容占精的異常。1.染色體因素詳見前文夫婦染色體異常章節(jié)。2．精子因素精子因素與復發(fā)性流產的關系目前仍處于探索階段有研究認為精子異常所致復發(fā)性流產可能與精子染色體異常、精子基因突變以及精子的質量異常相關，但目前缺少足夠的統(tǒng)計學證據。有實驗表明HLG多態(tài)性、嗜血栓性突變、Y染色體的微缺失以及弱精癥可導致復發(fā)性流產，但也有研究者對其提出質疑。3.男性年齡成年男性隨著年齡的增加生育能力逐步下降不但精子發(fā)生突變和產生非整倍體的機會增加，精子質量（特別是精子活力、受孕機率下降，流產率、出生缺陷率、常見顯性遺傳病在子代的發(fā)生率均會增加。4.外部暴露因素電離輻射空氣污染以及吸煙酗酒等其他暴露因素對誘導突變或精子非整倍體有影響。四、診斷目前臨床上要求對復發(fā)性流產的病因進行全面系統(tǒng)的篩查包括對于染色體異常子宮解剖異常感染因素內分泌異常血栓前狀態(tài)免疫紊亂篩查。病因篩查中，要做到詳細的詢問病史，常規(guī)的婦科檢查以及相關的實驗室檢查。（一）染色體異常引起復發(fā)性流產的診斷染色體異常的診斷包括夫婦雙方染色體及胚胎染色體核型分析胚胎染色體核型分析可明確本次自然流產的原因若胚胎染色體異常夫婦雙方染色體正常，則提示胚胎的染色體異常為偶然事件如反復胚胎染色體異常提示有夫妻的染色體基因異常。（二）子宮解剖異常引起復發(fā)性流產的診斷1.子宮畸形子宮畸形的檢查主要采用婦科超聲檢查個別情況下還需要腹腔鏡檢查或子宮輸卵管碘油造影。宮腹腔鏡聯合檢查是診斷縱隔子宮的金標準。2.宮腔粘連確診宮腔粘連主要靠詢問病史和輔助檢查常見癥狀是宮腔操作后月經量減少持續(xù)時間縮短甚至閉經以及痛經不孕流產早產史等輔助檢查包括：輸卵管碘油造影婦科超聲以及宮腔鏡檢查其中宮腔鏡是診斷宮腔粘連最準確的方法宮腔鏡直視下檢查不僅可排除輸卵管碘油造影的異常結果還可確定粘連的部位、范圍、性質和程度，是診斷宮腔粘連的金標準。3.宮頸機能不全宮頸機能不全患者多表現為孕中期無誘因的突發(fā)胎膜早破然后很快分娩，胎兒往往沒有畸形只是由于周數過小而無法存活以后流產發(fā)生時間常比前次更早且產程常比前次更短懷疑宮頸機能不全時需于孕前做確診實驗從而更好地指導治療在行宮頸有關檢查之前需排除是否存在感染因素檢查方法如下：（1）子宮輸卵管碘油造影：可反映宮頸內口情況，如頸管內徑大于或等于0.cm即有診斷意義。同時，還可了解輸卵管和宮腔情況。最好選擇在黃體期行造影檢查因為排卵后在孕酮作用下宮頸內口呈自然閉合狀態(tài)能更準確反映內口的狀況。（2）8號擴宮棒無阻力實驗：8號擴宮棒通過宮頸內口可診斷宮頸機能不全有晚期流產或早產史的婦女如宮頸內口能順利通6號7號擴宮棒，應高度懷疑宮頸機能不全。（3）宮腔鏡檢查：可見宮頸內口區(qū)常喪失其環(huán)狀結構，同時可觀察到宮腔異常改變。在宮腔鏡檢查前先做擴宮棒試驗。（4Foley導管牽拉試驗將Foley導管放入宮腔向導管囊內注1ml水使其直徑達6mm。如此囊能容易地被牽拉出宮頸內口（牽拉力小600）即可疑宮頸機能不全。4.子宮肌瘤子宮肌瘤是婦科常見病之一復發(fā)性流產患者應行婦科超聲檢查了解是否存點。（三）感染因素引起復發(fā)性流產的診斷復發(fā)性流產患者再次妊娠前應進行TORC（Toxopasma，Rubella.Virus，Cytomegalo.Viru，Herpes.Viru）檢查，其包括：弓形體，風疹病毒，巨細胞病最的TCH檢測法用ELISA酶免疫診技術檢測人血清中的特異性MIG由于M為早期感染指標M陽性則作為初次感染的診斷指標，G。（四）內分泌異常引起復發(fā)性流產的診斷1.病史和體檢糖大。于1體。2.基礎體溫測定每天測量晨起時的靜息體溫，如患者高溫相時間短（≤11天）、上升幅度?。ā?.3C）、高溫相上升或下降慢3。3.孕激素測定（P水平估若l，提示黃功能不全；在妊娠早期還可用來監(jiān)測流產P≥25ng/ml提示妊娠情況良好。4.子宮內膜活檢月經23天行子宮內膜活檢，若內膜發(fā)育落后于月經周期2天以上，或子宮內膜薄、腺體稀疏、腺上皮含糖原少、螺旋動脈血管壁薄，提示黃體功能不全。5.其它激素測定測定黃體生成素（H）、催乳素（PRL）、雄激素水平。通過測定促甲狀腺素TS）、游離甲狀腺素、抗甲狀腺球蛋白等的水平評估甲狀腺功能。6.糖代謝檢查通過測定空腹血糖和（或）糖耐量實驗診斷。（五）血栓前狀態(tài)引起復發(fā)性流產的診斷在復發(fā)性流產患者中，血栓前狀態(tài)的診斷是一系統(tǒng)性工程因其病因眾多，且遺傳性血栓前狀態(tài)的病因診斷要依賴于復雜的分子學實驗因此在目前復發(fā)性流產的臨床診療中主要是對血栓前狀態(tài)的血液學變化進行監(jiān)測但目前尚未形成關于血栓前狀態(tài)在血液學檢查方面的明確的診斷標準，以下2條可供參考:(1)分子標志物及血漿凝血功能亢進動態(tài)評價。分子標志物如D-二聚體、纖維蛋白降解產物反映機體已經產生輕度凝因素參與，但尚未發(fā)生凝血-纖溶反應的患者可用血漿凝血功能亢進動態(tài)評價，如血液流變學檢測:包括紅細胞壓積增高、血沉增快、全血黏度及血漿黏度增高，紅細胞電泳時間及紅細胞變形指數異常等。(2)用針對性的藥物或手段進行干預后能減低血栓的發(fā)生率異常的實驗室診斷指標有改善乃至恢復正?？商崾狙ㄇ盃顟B(tài)另外臨床也常規(guī)檢測抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子按照200年悉尼國際研討會對于抗磷脂抗體綜合癥診斷的更新聲明中確診抗磷脂抗體綜合征至少需同時存在一條臨床標準和一條實驗室標準抗磷脂抗體綜合征的初步診斷標準具體如下：抗磷脂抗體綜合征的診斷標準臨床標準：(1)發(fā)生1或床件(2)發(fā)生1明滿0，形異常(3)發(fā)生1兒態(tài)，過34周(4)3次或3泌異的原因實驗室標準：同樣的現2陽續(xù)2周上(1)抗心脂體n，AC）G和或）IM(2)抗β2白1（ati-β2glucoproteion-1）G）M(3)狼瘡抗凝物（lupusanticoagulant，C據栓協(xié)）足1個和1個準（六）免疫異常引起復發(fā)性流產的診斷1.自身免疫型復發(fā)性流產主要包括對抗磷脂抗體（anticardioliintibodisACL、抗核抗體（antinuclearantidyA）和抗可提取性核抗原（Extractablenuclerantige，EN這三種常見自身免疫抗體的檢測對于抗磷脂抗體綜合癥的診斷可見前文。2.同種免疫型復發(fā)性流產同種免疫型復發(fā)性流產的診斷至今缺乏特異性檢測指標其方法是排除性診（1（2胎（3）經常規(guī)病因篩查，排除染色體異常、子宮解剖異常、內分泌紊亂和感染等因素（4（5封。（七）男性因素引起復發(fā)性流產的診斷對于復發(fā)性流產的病因篩查應增加對于男性相關因素的檢查男性精液分析及體細胞核型檢測為常見檢測方法由于正常的體細胞核型并不能排除精子染色體異常，必要時可行精子染色體檢測。五、治療復發(fā)性流產的治療應該針對不同的病因給予相應的方法不同病因導致的復發(fā)性流產治療預后相差大。內分泌異常導致的流產可得到有效治療，預后最好，妊娠成功率90僅為%素產達%。（一）染色體異常引起的復發(fā)性流產的治療對于染色體異常導致的自然流產目前尚無有效治療方法僅能進行產前遺傳學咨詢和診斷夫婦雙方若為常染色體平衡易位及羅伯遜非同源易位攜帶者有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機會可以妊娠但應作產前診斷若為羅伯遜同源據明不敗。（二）子宮解剖異常引起的復發(fā)性流產的治療1.子宮畸形并非所有縱隔子宮的婦女都需手術治療當患者有復發(fā)性流產或早產等生育失敗史并確診為縱隔子宮臨床考慮子宮縱隔是影響妊娠成功的因素之一時可以手術治療B超或腹腔鏡輔助下宮腔鏡切開縱隔是子宮縱隔切除的主要術式。雙角子宮矯形術為雙角子宮的主要治療方法。2.宮腔粘連宮腔鏡手術是目前宮腔粘連的首選治療方法在宮腔鏡直視下可有針對性分離或切除宮腔粘連帶盡可能恢復患者的宮腔形態(tài)使患者術后恢復正常月經周期改善妊娠結局術后可放置宮內節(jié)育器以及人工周期治療預防再粘連以及促可，少2～3可采用雌-孕激素人工周期治療，連續(xù)2-3個周期。具體用藥方法為：月經的第5天或使用黃體酮撤退出血的第5天，每日服用已烯雌酚0.5-1毫克，連用20天，在服用乙烯雌酚的第16天（用藥的最后5天）加用肌注黃體酮，每日20毫克（或口服安宮黃體酮４毫克，每日３次。3宮頸機能不全宮頸機能不全的治療目前以手術為主宮頸環(huán)扎術是治療宮頸機能不全的主要方法可在妊1－1周時實施手術過早手術由于胎盤功能不穩(wěn)定手術刺之外。4.子宮肌瘤子宮粘膜下肌瘤一旦確診即可行宮腔鏡下肌瘤剔除術壁間或漿膜下肌瘤則應根據瘤的大小位置數目宮腔是否變形以及流產的特點判斷子宮肌瘤是否與流產有關，必要時可行開腹或腹腔鏡下肌瘤剔除術。（三）感染因素引起復發(fā)性流產的治療孕前應根據不同的感染原進行相應的抗感染治療需注意妊娠期間用藥不當對胚胎的不良影響。常用的治療藥物見表1.感染原原，原體性病巨胞病毒皰毒微小病毒B19斯菌魯菌

治療藥物四環(huán)霉阿素可素纈昔洛韋昔韋血種蛋白氨青霉大素西+素（四）內分泌異常引起復發(fā)性流產的治療1.黃體功能不全主要采用孕激素補充療法天然孕激素制劑包括黃體酮針劑口服片劑陰道栓或等常見的用法有黃體20mg隔日或每日肌注至孕10～12周左右或HCG100～2000U，隔日肌內注1次至孕10～12周左右。2.多囊卵巢綜合征由于多囊卵巢綜合征病因尚未十分清楚病理生理機制錯綜復雜臨床表現多樣化對于該病的治療目前僅限于對癥處理包括降低雄激素水平建立排卵性月經周期糾正肥胖和脂代謝紊亂降低心血管疾病發(fā)生的風險保護子宮內膜治療胰島素抵抗和高胰島素血癥糾正糖代謝紊亂等治療策略氯米芬可誘發(fā)排卵促孕改善黃體功能是多囊卵巢綜合征誘發(fā)排卵的首選藥物有許多研究表明二甲雙胍可以降低多囊卵巢綜合征患者的流產率及妊娠期糖尿病的發(fā)生率。3.高泌乳素血癥對于高泌乳素血癥的治療妊娠前用溴隱亭治療已得到公認而在妊娠期間是否用藥還有爭議有學者認為從藥物可致畸的觀點最好在妊娠后停用溴隱亭；但有學者觀察妊娠期持續(xù)使用溴隱亭，追蹤妊娠期用藥的300例兒童，無不良影響因此妊娠后是否使用溴隱亭要權衡利弊泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隱亭應每兩個月復查，如發(fā)生頭痛、視力損害等應重新開始溴隱亭治療。4.甲狀腺功能紊亂、糖尿病等其他疾病合并甲狀腺功能異常糖尿病等疾病的孕婦均宜在孕前進行相應的內分泌治療甲狀腺功能亢進或低下均可引起流產甲狀腺功能減低的孕婦經過系統(tǒng)治療使甲狀腺功能指標接近正常時流產率明顯降低常規(guī)使用甲狀腺素或左甲狀腺素鈉等進行規(guī)范治療。對于甲狀腺功能亢進婦女，應該在甲亢控制后再妊娠，孕期密切觀察病情變化糖尿病患者圍受孕期血糖控制良好可大大減少流產及胎兒畸形的發(fā)生。常規(guī)孕1～2月口服降糖藥改為胰島素注射。（五）血栓前狀態(tài)引起復發(fā)性流產的治療低分子肝素（LH）單獨用藥或聯合阿司匹林是目前主要的治療方法。許多文獻報道指出單獨應用阿司匹林臨床效果不及單獨應用LMH或者兩者合用療效好。阿司匹林一般從孕前開始使用，維持整個孕期。常用劑量在75～100mg(每日1次)阿司匹林孕期合理使用無明顯副反應且無致胎兒畸形現象。LW的使用可分為預防量和治療量2種史用在AS孕的H量:素40mg每日1次，素5U日1素30mg每日2次，達肝素5U日2而藥:依諾肝素1mg/kg每日2次，達肝200U/k每2次;或者居中用藥量16周前依諾肝40m每日1次素5U日1，6后素40mg每日2次，達肝素5U日2于RSA的LWH主要是依諾肝素和達肝素，一般為達肝素5000每日2次或依諾肝素40m每2次(兩者均為皮下注射用藥)。用H常從娠早開始。選擇血β-人毛膜性腺素(β-HCG)診斷妊娠或者超聲確定宮內妊娠后開始用藥。前者用藥時間相對較早;而后者則能排除異位妊娠及同時判斷胚胎宮內發(fā)育情況兩者各具優(yōu)點治療過程中如果胎兒生長發(fā)育良好，與孕周相符，凝血-纖溶指標檢測項目恢復正常，可考慮停藥。但停藥后必須每月復查凝血-纖溶指標及監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，有異常時重新用藥。必要時治療可維持整個孕期，一般在終止妊娠前24停止使用。產褥期是否繼續(xù)使用LMH存在爭議。有學者提到:在英國，推薦用法是在產后3～5d繼續(xù)使用肝素(尤其是剖宮產術者)；而在美國，推薦用法是到產后6周。但另有學者認為產褥期深靜脈血栓的風險非常低不需常規(guī)使用但在具有產后高血栓風險的產婦中繼續(xù)治療比如剖宮產術分娩者肥胖者發(fā)生子癇前期者及年齡大于35歲者等。國內外文獻報道，妊娠期使用LH對于母、胎都是比較安全的。LWH不通胎屏，不增胎出事的生因此，H娠期安全使用。另外，LMWH不分泌于乳汁中，在哺乳期也同樣可以安全使用。LWH主要可引起母體的不良反應有:過敏反應、出血、血小板減少及骨質疏松等。用藥過程中需要監(jiān)測孕婦出血情況及血小板計數、凝血功能及纖溶等指標。（六）免疫異常引起復發(fā)性流產的治療1.自身免疫型復發(fā)性