機(jī)械通氣管道的護(hù)理

ICU孫青主要內(nèi)容有創(chuàng)呼吸機(jī)插管方式12氣囊的管理3氣道濕化4呼吸機(jī)常用模式吸痰5什么是機(jī)械通氣機(jī)械通氣是用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施。4機(jī)械通氣的目的建立人工氣道促進(jìn)肺泡復(fù)張促進(jìn)二氧化碳排出糾正呼吸衰竭保持有效氧合機(jī)械通氣的禁忌證無絕對(duì)禁忌證未經(jīng)閉式引流的張力性氣胸高張力肺大泡，尤其雙側(cè)肺大泡急性大咳血呼吸機(jī)常用模式間歇正壓通氣（IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV（A/C））同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）自主呼吸通氣（SPONT)控制通氣呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸輔助通氣是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。有創(chuàng)呼吸機(jī)連接方式氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管切開優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點(diǎn)容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷優(yōu)點(diǎn)耐受性好易于固定缺點(diǎn)操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管氣管內(nèi)導(dǎo)管的選擇首選經(jīng)口對(duì)于原發(fā)病不能控制者，宜早期切開導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突2-3cm經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm氣管導(dǎo)管的深度氣管插管的固定原則安全、舒適、美觀、經(jīng)濟(jì)經(jīng)鼻氣管和氣管切開的固定病人耐受性好固定方法簡(jiǎn)單----采用小線法經(jīng)口氣管插管病人不宜耐受固定方法多種多樣----小線法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器氣管插管固定器優(yōu)點(diǎn)：操作過程簡(jiǎn)單可固定不同大小的插管有成人和兒童尺寸防咬設(shè)計(jì)缺點(diǎn)：一次性使用費(fèi)用較高氣管插管固定器氣管導(dǎo)管的固定（3M膠布）氣管插管的護(hù)理氣管插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上1-2cm處。記錄插管外露長(zhǎng)度,并交班經(jīng)口應(yīng)從門齒測(cè)量經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測(cè)量。插管外露過長(zhǎng)時(shí)，可適當(dāng)剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。妥善固定插入導(dǎo)管。每日需作口腔護(hù)理2次。注意！??！防止導(dǎo)管脫出！?。?/p>

密切觀察患者的神志。對(duì)神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對(duì)神志不清、不配合者予以適當(dāng)?shù)闹w約束?；蜃襻t(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。

24小時(shí)特護(hù)，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動(dòng)度。給患者改變體位時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防將氣管套管拉出。氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥氣管切開套管氣囊的作用氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預(yù)防誤吸。氣囊管理應(yīng)使用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O有條件使用錐形漸進(jìn)封閉型氣囊現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓應(yīng)關(guān)注人工氣道的位置及型號(hào)，氣道/氣囊的直徑氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會(huì)壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。氣囊壓力監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測(cè)氣囊壓。有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測(cè)一次。研究表明，氣道峰壓為31~34cmH20時(shí)對(duì)應(yīng)的氣囊壓力為18~20mmHg，二者呈正相關(guān)。所以吸氣峰壓較高時(shí)應(yīng)測(cè)量氣囊壓力。反復(fù)抽吸氣道分泌物后，應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。鼻飼前應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。交接班時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。氣囊壓力的監(jiān)測(cè)方法手捏氣囊感覺法定量充氣法最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測(cè)量法手捏氣囊感覺法手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。因不同的個(gè)體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者。操作簡(jiǎn)便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標(biāo)準(zhǔn)，有欠準(zhǔn)確。氣道濕化氣道濕化的重要性氣道濕化的方法濕化效果的評(píng)價(jià)纖毛運(yùn)動(dòng)削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應(yīng)性干燥氣體吸入對(duì)人體的危害氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應(yīng)性充血最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時(shí)間成正比。

充分濕化濕化不足溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L

吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制氣道濕化方法主動(dòng)加溫濕化器：濕化罐溫濕交換過濾器（HME）:人工鼻氣管內(nèi)直接滴入加熱濕化器機(jī)械通氣患者氣道濕化的

最佳濕度和溫度美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）推薦吸入氣體溫度33±2℃吸入氣體絕對(duì)濕度至少30mg/LAARCClinicalPracticeGuideline.HumidificationduringMechanicalVentilation.RespirCare1992(8);37:887–890.

機(jī)械通氣患者氣道濕化的

最佳濕度和溫度機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施濕化無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37°C，相對(duì)濕度100%，以維持起到黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.使用注意事項(xiàng):感染控制嚴(yán)格的終末消毒加水時(shí)避免斷開呼吸機(jī)及時(shí)清除管路中冷凝水勿將積水回倒至濕化罐和氣道避免濕化灌內(nèi)液體過多霧化吸入缺點(diǎn):無加溫,過度濕化,攜帶病原微生物多用于氣道內(nèi)給藥

1-40微米0.2-10微米0.017-0-3微米0.0001微米

人工氣道的濕化注意事項(xiàng)重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時(shí)更要特別重視人工氣道的濕化問題。吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。保證充足的液體入量：2500~3000ml/日。嚴(yán)格無菌操作：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。濕化效果的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確測(cè)量：濕度計(jì)臨床判斷：沒有滿意的客觀指標(biāo)痰的性狀：I,II,III度/thin,moderate,orthickⅠ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度（中