淺談嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)麻醉方法

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒；腹腔鏡手術(shù)；麻醉

本文歸納了嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，闡述了嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉方法的選擇、異丙酚在麻醉中的使用以及麻醉監(jiān)控方法等一系列問(wèn)題。

1嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)

由于解剖生理特點(diǎn)與成人有許多不同之處，嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)有其自身的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在：嬰幼兒腹腔小，操作空間小。為了最大限度地利用有限空間，術(shù)前必須插胃管和尿管，抽取部分液體，以縮小胃和膀胱的體積，必要時(shí)術(shù)前進(jìn)行洗腸，排空結(jié)腸內(nèi)的氣體。嬰幼兒以腹式呼吸為主，血壓低，術(shù)中CO2氣腹壓力不宜超過(guò)10mmHg。術(shù)中要保證完善的肌松，腹壁充分松弛，增大腹腔空間。嬰幼兒腹壁薄，只要肌肉松弛滿意，較低的壓力就可以使腹腔隆起。但是腹壁薄，切口處極易漏氣，在做切口時(shí)不可過(guò)大，對(duì)漏氣切口要及時(shí)處理，否則，過(guò)快的氣體循環(huán)會(huì)帶走患兒的熱量，導(dǎo)致低體溫并發(fā)癥。嬰幼兒肝、脾偏低，膀胱偏高，而后腹壁與前腹壁之間的距離又小，插入氣腹針和Trocar時(shí)要加倍小心，避免意外損傷。

2手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉前用藥

術(shù)前禁食術(shù)前禁食的目的是降低反流、誤吸的發(fā)生率，避免發(fā)生吸入性肺炎。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嬰幼兒術(shù)前禁食的時(shí)間應(yīng)為8h，禁飲4~6h。研究表明，胃的排空可用半排空時(shí)間表示，水的半排空時(shí)間為12min，表明攝入水1h將有95%被排空。母乳半排空時(shí)間為25min，人工配制品為其2倍。美國(guó)麻省總醫(yī)院認(rèn)為，6個(gè)月以內(nèi)嬰兒麻醉前6h可進(jìn)食固體食物和牛奶，麻醉前3h可進(jìn)糖水或果汁，36個(gè)月以內(nèi)幼兒麻醉前6h禁食牛奶及固體食物，麻醉前2h禁食清流質(zhì)。如手術(shù)推遲，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。

麻醉前用藥嬰幼兒術(shù)前的哭鬧，不但影響麻醉過(guò)程平順，也引起家長(zhǎng)的不安、疑慮，因此，應(yīng)予術(shù)前鎮(zhèn)靜。與傳統(tǒng)肌肉注射給藥方法相比，口服給藥具有無(wú)痛、作用快和可靠等優(yōu)點(diǎn)，更適合嬰幼兒。目前，嬰幼兒麻醉前用藥較多為咪唑安定?？诜溥虬捕▌┝糠秶蛇_(dá)~1mg/kg，臨床常用mg/kg。氯胺酮口服具有相同的藥效。嬰幼兒口服咪唑安定和氯胺酮在合適的劑量下可以作為有效的麻醉前用藥，在具體實(shí)施過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)，以確保安全。

3麻醉方法的選擇

到目前為止，腹腔鏡手術(shù)還沒(méi)有理想的麻醉方法。不同麻醉方法對(duì)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)有不同的影響。腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉，使用機(jī)械通氣控制呼吸，但麻醉藥和肌松藥在麻醉后易出現(xiàn)遷延性呼吸抑制，對(duì)于新生兒尤其明顯。腹腔吸收CO2以及氣腹所致通氣的機(jī)械損傷和特殊體位的使用均會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥。而使用局部阻滯麻醉復(fù)合短時(shí)效的麻醉藥可以提供一個(gè)鎮(zhèn)痛完美的環(huán)境，減少了使用人麻藥引起的術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制［1］。

近20年研究發(fā)現(xiàn)，在生理或病理狀態(tài)下，自主呼吸過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞，而呼吸肌疲勞是呼吸衰竭發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)。呼吸肌疲勞是指呼吸肌在負(fù)荷下活動(dòng)而導(dǎo)致其產(chǎn)生力量和速度的能力下降，此能力的下降可通過(guò)休息而恢復(fù)，是一種可逆性肌無(wú)力。

嬰幼兒對(duì)硬膜外麻醉的反應(yīng)較成人為佳，由于嬰幼兒的神經(jīng)髓鞘形成不完善，神經(jīng)纖維細(xì)，應(yīng)用較低濃度的局麻藥就可以阻滯完善，由于并用機(jī)械通氣，可以改善通氣條件，不致引起缺氧和CO2蓄積，而且較低的局麻藥濃度本身對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的影響較小，僅使用小劑量的全麻藥，術(shù)后吞咽反射可恢復(fù)，拔管的呼吸平穩(wěn)，同時(shí)這種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的擾亂輕，發(fā)生過(guò)程也較緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有較充裕的時(shí)間來(lái)代償，減弱了應(yīng)激反應(yīng)，并且選擇硬膜外麻醉方法避免了由于不適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄒ鸬难獕涸龈?，通過(guò)心率的增加維持了心輸出量。

近年來(lái)，局部阻滯麻醉復(fù)合全麻的應(yīng)用逐漸增多。其優(yōu)點(diǎn)在于用藥?kù)`活，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。全麻藥量的減少使術(shù)畢清醒速度明顯加快，對(duì)患者的蘇醒尤為有利。硬膜外腔中使用利多卡因可以增加機(jī)體對(duì)CO2引起的通氣反應(yīng)。局部阻滯麻醉不但可以為外科手術(shù)提供一個(gè)良好的肌松、鎮(zhèn)痛完全的環(huán)境，而且硬膜外麻醉阻斷了應(yīng)激反應(yīng)所必需的傳出神經(jīng)，削弱了應(yīng)激反應(yīng)的心血管效應(yīng)，從而保護(hù)了患者的心臟功能，避免了高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。硬膜外阻滯良好的止痛作用使蘇醒階段更加舒適，蘇醒質(zhì)量更高。新生兒腹腔鏡麻醉，腹腔容積小，氣腹要求肌松充分，全麻無(wú)法保證術(shù)后及時(shí)清醒，而使用局部阻滯麻醉復(fù)合短時(shí)效的麻醉劑可以提供一個(gè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜全面的環(huán)境，蘇醒迅速、恢復(fù)及時(shí)［2］。

4異丙酚在麻醉中的使用

異丙酚已廣泛用于麻醉的各個(gè)領(lǐng)域。1999年以后才被批準(zhǔn)用于3歲以下嬰幼兒。因其獨(dú)特的藥代學(xué)特性，近年來(lái)已大量應(yīng)用于兒科患者。異丙酚用于嬰幼兒全麻誘導(dǎo)的顯著特點(diǎn)是起效快而平順，能在一次臂腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。年齡越小或體重越輕的嬰幼兒，單位誘導(dǎo)劑量越大。早期研究未麻醉前用藥的3~12歲嬰幼兒，異丙酚平均誘導(dǎo)劑量為~mg/kg；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)使嬰幼兒睫毛反射消失的ED95為mg/kg，確保入睡及對(duì)戴面罩不產(chǎn)生掙扎反應(yīng)的ED95為mg/kg，故推薦誘導(dǎo)劑量為~mg/kg。以異丙酚靜脈麻醉維持在成人靜注速度需4~12mg/即可維持滿意的麻醉深度，在嬰幼兒則需9~15mg/，異丙酚血藥濃度維持在1~5μg/ml才能發(fā)揮相應(yīng)的麻醉作用。異丙酚用于麻醉維持的特點(diǎn)是可控性強(qiáng)且濃度可預(yù)計(jì)。另外術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，興奮性副作用發(fā)生率低。麻醉恢復(fù)期異丙酚的最大特征是恢復(fù)時(shí)間早，功能恢復(fù)完善?；純呵逍?、腦功能如精神活動(dòng)、認(rèn)知能力的徹底恢復(fù)明顯快于其他靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥；另一顯著優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率極低。有研究比較異丙酚mg/kg和硫噴妥鈉mg/kg誘導(dǎo)麻醉的恢復(fù)情況，異丙酚比硫噴妥鈉誘導(dǎo)蘇醒時(shí)間短，且PONV發(fā)生率低。

5麻醉監(jiān)控方法

嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)包括：心電圖、脈搏血氧飽和度、聽(tīng)診，收縮壓/舒張壓、MBP、持續(xù)動(dòng)脈血壓、體溫探針和持續(xù)性PETCO2的監(jiān)測(cè)等。

腹腔鏡手術(shù)由于其特殊體位及人工氣腹的建立，對(duì)呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝均可產(chǎn)生一定影響。全麻患者擺放體位時(shí)有可能發(fā)生支氣管插管和低氧血癥，體位變動(dòng)時(shí)可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)發(fā)生驟然變化。腹腔充氣時(shí)可能合并CO2栓塞、氣胸和縱隔積氣。因此麻醉中完善的監(jiān)測(cè)對(duì)保證患者安全尤為重要。使用聽(tīng)診器是監(jiān)測(cè)患者通氣狀態(tài)最有效的方法之一，可以簡(jiǎn)單且充分地評(píng)價(jià)呼吸音及心音?；颊咭庾R(shí)水平、潮氣量及氣道開(kāi)放或閉合的微小變化也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。體溫監(jiān)測(cè)也相當(dāng)重要，其目的是檢測(cè)少見(jiàn)的惡性高熱并避免常見(jiàn)的體溫過(guò)低。腹腔鏡手術(shù)中的高熱是由于大量的低溫CO2進(jìn)入循環(huán)而引起的，它可導(dǎo)致圍術(shù)期疼痛加劇和增加氧耗，全麻過(guò)程中，PETCO2監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)通氣狀況的最常用方法。在行CO2氣腹時(shí)，必須監(jiān)測(cè)PETCO2。大量的CO2被腹膜吸收，加之正常的通氣機(jī)制被破壞，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥及酸中毒。呼吸頻率，潮氣量及SpO2的監(jiān)測(cè)可作為PETCO2監(jiān)測(cè)的輔助措施。腹腔鏡手術(shù)中無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)反映的往往是患者基礎(chǔ)臨床狀態(tài)，而不是手術(shù)的影響，對(duì)一般狀態(tài)較差的患者，應(yīng)采用ABP監(jiān)測(cè)或經(jīng)常做血?dú)夥治觯?］。

目前人工氣腹時(shí)用于監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)變化的方法很多，而HemosonicTM100是一種新型、無(wú)創(chuàng)、連續(xù)的經(jīng)食管超聲心功能監(jiān)測(cè)儀。它是將配有M型超聲和多普勒超聲系統(tǒng)的探頭放入食管作降主動(dòng)脈直徑和降主動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)，從而更準(zhǔn)確的計(jì)算出心輸出量等各項(xiàng)參數(shù)，是一種操作簡(jiǎn)單、容易定位、連續(xù)顯示和安全的監(jiān)測(cè)方法，可提供全面準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)信息，從而有利于精確