經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)進展（完整版）（S高模AS流行病學(xué)數(shù)據(jù)AS是進展性心血管疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后很差。若不及時干預(yù)，中位生存期為2-3年1。外科主動脈瓣置換手術(shù)（SAVR)是嚴重主動脈瓣狹窄患者的標準治療方案。然而，高齡伴有合并癥的患者手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后恢復(fù)慢。據(jù)統(tǒng)計，至少1/3嚴重的患者無法行SAVR2。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入（I主動脈瓣，在功能上完成主動脈瓣的置換，故也稱經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAV）。1.發(fā)展現(xiàn)狀自2002年Cribier等完成了首例人類TAV至今全球超過750個中心已完成30萬例TAVR技術(shù)越發(fā)成熟，手術(shù)并發(fā)癥在逐漸下降，圍手術(shù)期死亡概率已降至1%左右。在歐美等技術(shù)成熟地區(qū)，TAVR已成為常規(guī)治療手段。2010年中山醫(yī)院成功實施國內(nèi)首例人體TAVR。目前全國有10多個省市、40家醫(yī)院共完成900余例TAVR手術(shù)2.適應(yīng)癥、禁忌癥目前國外指南已將TAVR推薦為有外科手術(shù)禁忌、高危以及中危的主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。2015年我國專家共識指出TAVR的絕適癥為年度動脈鈣性狹、相癥狀NYHA心功能II高適脈壽命過1手過年二式動伴度化窄但對二葉式主動脈瓣鈣化性狹窄進行TAVR，尚無大規(guī)模臨床試驗支持。外科手術(shù)高危、禁忌的單純性AR未來也可能是TAVR的適應(yīng)證。禁忌證包0d分數(shù)<20％，嚴重右心室功能不全，主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR。我國接受TAVR的患者和西方國家存在一定差異二葉式主動脈瓣比例較高、主動脈瓣鈣化程度較高、主動脈瓣反流多于主動脈瓣狹窄、股動脈內(nèi)徑較細。目前我國介入治療解剖特點為二葉式的重度主動脈瓣狹窄經(jīng)驗領(lǐng)先世界，而且國產(chǎn)瓣膜已經(jīng)成為國內(nèi)TAVR的主流器械3.臨床研究自TAVR出現(xiàn)后，出現(xiàn)了一系列的相關(guān)臨床研究。PARTNER實驗為針對高危患者使用第一代球囊擴張型瓣膜Sapien的研究5年隨訪結(jié)果示TAVR應(yīng)用于無法行SAVR患者較保守治療帶來更大獲益；TAVR與SAVR組1年、2、3、5全因死亡、心血管死亡卒中或其它原因的住院沒有差別功能及瓣膜血流動學(xué)結(jié)果相似。TAVR中脈（AR度度下R的5年死亡風(fēng)險更高4?？梢奣AVR與SAVR效果相當(dāng)。SURTAVI實驗主要對比TAVR和SAVR對中危患者的安全性及有效性。兩年時，兩組患者主要終點事件無明顯差異，證明對中?；颊叨訲AVR至少不劣于SAVR。但二者不良事件有所不同，TAVR的AR及起搏器植入更多而SAVR的急性腎損傷、房顫、輸血發(fā)生更多。TAVR的瓣口面積更大，平均壓低于SAVR組。這于PartnerIIA2年試驗結(jié)果相符合2。Notion研究是全球首個觀察TAVR用于低中危的AS患者研究，使用第一代CoreValve瓣膜。2年隨訪結(jié)果示對低、中危組患者來件TAVR與SAVR差別不大3月時TAVR的前向血流優(yōu)于AR，平均壓差相似。2年TAVR組AR發(fā)生率比SAVR高，但從月至年中重度AR的發(fā)生率并沒有改變。兩組NYHA起搏器植入率TAVR組較高6。TOPAS研究針對低流速、低壓差重度AS（LFLG-AS)行TAVR術(shù)患者。該研究示天、1年、2年死亡率分別為3.8％，20.1％和32.3％。對于典型的LFLG-AS患者，TAVR似是R的安全替代品。但有三分和后殘余漏及術(shù)后中到重度的AR與不良臨床結(jié)果有關(guān)，可增加死亡率。研究表明與SAVR相比，TAVR可能是收縮儲備喪失LFLG-AS患者的首選。對后結(jié)顯表應(yīng)該于TAVR有益與否判定。。FRANCE-TAVI研究納入了11469例TAVR患者，logisticEuroSCORE評分為17.為428天83.3%的患者出院服用阿司匹林44.5%的患者出院服用雙聯(lián)抗血小板藥物2.9%患者出院時服用雙聯(lián)抗血小板治療和口服抗凝藥結(jié)果示3年內(nèi)與女性患者相比，男性相對死亡風(fēng)險增加63%術(shù)前患有中重度腎功能衰竭和房顫是3年內(nèi)行糖尿病患者死亡風(fēng)險都有增加。但出院使用口服抗凝藥與生物瓣膜損毀風(fēng)險降低相關(guān)而使用23mm及以下的小生物瓣使生物瓣功能障礙風(fēng)險增加。CHOICE試驗為比較球囊擴張型和自膨型瓣膜的效果采用第二代球囊擴張型瓣膜SapienXT對比自膨型瓣膜CoreValve，結(jié)果表明：球囊擴張型瓣膜和自膨型瓣膜預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義4.術(shù)前評估TAVR術(shù)前篩選包括臨床評估及影像學(xué)評估。臨床評估包括：是否需無影像學(xué)評估是TAVR主動外解況斷適合R評估手段包括：經(jīng)胸超聲心動圖、多排螺旋計算機斷層顯像、動脈造影。建議TAVR在靜脈麻醉下、超聲心動圖及DSA引導(dǎo)下完成1。5.并發(fā)癥TAVR可能并發(fā)癥包括傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、腦卒中、冠狀動脈阻塞及心肌梗死心包積液甚至心臟壓塞主動脈夾層撕裂瓣膜的脫落及移位、急性腎功能損害等1。術(shù)前嚴格把握適應(yīng)癥，詳細、全面的評估，選用最合適的相關(guān)機械，術(shù)中規(guī)范、小心的操作，和術(shù)后監(jiān)測、護理、抗血小板甚至抗凝等治療方案都可以幫助減少并發(fā)癥。目前TVAR發(fā)展蓬勃，對重度各項研究證實其對中危及高危重度AS

患者TAVR優(yōu)于保守治療。同時患者治療效果至少不劣于R。TR甚