麻醉前訪視

2013.7麻醉前訪視

1麻醉前訪視的目的獲得患者病史信息，決定做何種檢查及會(huì)診通過(guò)患者個(gè)人的選擇和從治療史獲得危險(xiǎn)因素知道選擇后續(xù)治療計(jì)劃征得患者同意向患者詳細(xì)介紹麻醉、圍術(shù)期管理和疼痛治療措施；緩解焦慮、促進(jìn)康復(fù)使圍術(shù)期管理更有效，降低費(fèi)用激勵(lì)患者通過(guò)了解相關(guān)信息主動(dòng)參與健康的恢復(fù)，改善圍術(shù)期和遠(yuǎn)期預(yù)后麻醉前訪視的目的獲得患者病史信息，決定做何種檢查及會(huì)診2解決三個(gè)問(wèn)題是否處于最佳狀態(tài)是否有改善的可能與必要是否存在健康問(wèn)題，是否在應(yīng)用可能對(duì)圍術(shù)期產(chǎn)生難以預(yù)料影響的藥物解決三個(gè)問(wèn)題是否處于最佳狀態(tài)3(入科培訓(xùn)ppt課件)9-麻醉前病人訪視4(入科培訓(xùn)ppt課件)9-麻醉前病人訪視5訪視病人流程登陸His系統(tǒng)(瀏覽器圖標(biāo)），登錄名：****，密碼：****輸入患者住院號(hào)，點(diǎn)擊“電子病歷”可查見(jiàn)患者的大病歷、病程；點(diǎn)擊“醫(yī)囑錄入”后，在左側(cè)點(diǎn)擊“檢查結(jié)果”，可查見(jiàn)術(shù)前檢查結(jié)果：血液常規(guī)、血液生化、凝血功能、輸血前全套、胸片、心臟彩超、CT。請(qǐng)將查閱結(jié)果登記在麻醉同意書(shū)背面的術(shù)前訪視單，每項(xiàng)必填。訪視病人流程6訪視病人著裝：到病房查看病人，全面、系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)病史和查體（強(qiáng)調(diào)自己查體）。全面閱讀病歷，對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解；了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求；對(duì)存在合并癥，需要相關(guān)科室會(huì)診的患者，應(yīng)特別注意會(huì)診意見(jiàn)（在醫(yī)療文書(shū)中）。訪視病人著裝：7訪視病人

按照一定的順序全面詢(xún)問(wèn)病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過(guò)去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過(guò)敏史。循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、血液對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢；特別是評(píng)估氣管插管難度。訪視病人按照一定的順序全面詢(xún)問(wèn)病史：必須包括主述、要求手術(shù)8(入科培訓(xùn)ppt課件)9-麻醉前病人訪視9病史急性病史三方面：運(yùn)動(dòng)耐力；現(xiàn)有疾病的病史以及治療方法；最近一次看病的時(shí)間慢性病史三方面：用何種藥物、原因是否有藥物過(guò)敏史；個(gè)人史（藥物、飲酒、吸煙及戒斷）；家族史、既往史、手術(shù)史體格檢查三方面：氣道；心血管；肺功能及患者狀態(tài)或擬行的麻醉方案想關(guān)的特殊檢查病史急性病史三方面：運(yùn)動(dòng)耐力；現(xiàn)有疾病的病史以及治療方法；最10檢查結(jié)果常規(guī)檢查：血液生化、血液常規(guī)、凝血功能、輸血前全套、心電圖、胸片。心電圖存在重大異常者，如嚴(yán)重竇緩、頻發(fā)室早、多源性室早、預(yù)激綜合癥等，應(yīng)注意有無(wú)請(qǐng)麻醉科和心內(nèi)科會(huì)診。應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)癥狀，如暈厥、胸悶、胸痛、心悸等；既往是否做過(guò)心電圖，有無(wú)類(lèi)似檢查結(jié)果；必要時(shí)應(yīng)要求患者行超聲心動(dòng)圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。檢查結(jié)果常規(guī)檢查：血液生化、血液常規(guī)、凝血功能、輸血前全套、11檢查結(jié)果必須在術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器者：1、嚴(yán)重竇緩伴暈厥2、完左3、完右+左前分支傳導(dǎo)阻滯4、2度2型AVB、3度AVB5、病竇綜合征檢查結(jié)果必須在術(shù)前安置臨時(shí)心臟起搏器者：12檢查結(jié)果胸片：肺部感染、肺實(shí)變、胸腔積液、氣胸、肺大泡以及心胸比。特殊檢查：肺功能：注意將患者肺功能檢查結(jié)果與活動(dòng)耐量、Hb、心功能、既往呼吸系統(tǒng)疾病相結(jié)合

進(jìn)行評(píng)估。超聲心動(dòng)圖：結(jié)構(gòu)和功能有無(wú)異常、EF。血管超聲：狹窄、夾層、粥樣硬化斑塊血栓或癌栓？CT：腫瘤的部位、大小以及與血管的關(guān)系。檢查結(jié)果胸片：肺部感染、肺實(shí)變、胸腔積液、氣胸、肺大泡以及心13訪視病人最后結(jié)合擬行的手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計(jì)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和危險(xiǎn)性。并就病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性和危險(xiǎn)性與患者委托代理人作好充分的溝通。條理分明、深入淺出、真誠(chéng)、耐心、

注意保護(hù)病人和自己！交代術(shù)前禁食、禁水和術(shù)前用藥等。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)麻醉方法由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法、使用自費(fèi)藥物、鎮(zhèn)痛泵。

訪視病人最后結(jié)合擬行的手術(shù)和麻醉方式，全面分析和估計(jì)病人對(duì)麻14簽署同意書(shū)簽署麻醉同意書(shū)及鎮(zhèn)痛泵使用同意書(shū)（應(yīng)寫(xiě)明用或不用）?；颊呶写砣撕炞值那闆r：

★﹤18歲的未成年人★﹥65歲的老年人★沒(méi)有受過(guò)教育、不會(huì)簽字的患者★ASA分級(jí)≧Ⅲ或手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)大的患者注意：應(yīng)該與授權(quán)委托書(shū)上委托人一致！簽署同意書(shū)簽署麻醉同意書(shū)及鎮(zhèn)痛泵使用同意書(shū)15匯報(bào)病史1、完成麻醉前訪視單、麻醉前小結(jié)，第二日交給上級(jí)醫(yī)生過(guò)目簽字。

2、將病人的情況通過(guò)面談或電話匯報(bào)給自己所屬的上級(jí)醫(yī)師，并請(qǐng)示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施。匯報(bào)病史16外科病房分布（2?。?F—24（燒傷）2F—25（二綜）3F—26（兒外）4F—27（膽道）5F—28（甲乳）6F—29（肝膽胰）7F—30（肝血管）8F—31（胃腸）9F—32（骨科）10F—33（神外）外科病房分布（2?。?F—24（燒傷）6F—29（肝膽胰）17外科病房分布（1?。?F—B—4—消化綜合7F—A—5—骨科7F—B—骨科8F—B—神經(jīng)綜合9F—A—眼科9F—B—NICU10F—A—耳鼻喉外科病房分布（1?。?F—B—4—消化綜合18外科病房分布1住—11F—A—13病房—ICU、肝移植ICU1住—11F—B—15病房—胸外ICU、兒外ICU1住—12F—B—17病房—心臟外科1住—13F—A—19病房—胸外科3