腹水的常見(jiàn)病因、類型、診斷、評(píng)估與治療目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"腹水的常見(jiàn)病因、類型、診斷、評(píng)估與治療 1\o"CurrentDocument"腹水的常見(jiàn)病因 2\o"CurrentDocument"腹水的類型 3\o"CurrentDocument"腹水的診斷 4\o"CurrentDocument"腹水的評(píng)估 4\o"CurrentDocument"腹水的治療 5飲食 5\o"CurrentDocument"藥物治療 5治療性穿刺術(shù) 5\o"CurrentDocument"外科手術(shù) 6\o"CurrentDocument"肝臟移植 6\o"CurrentDocument"參考文獻(xiàn)： 6腹水指腹腔內(nèi)游離液體的過(guò)量積聚，是體征而并非一種疾病正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過(guò)200ml，任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量超過(guò)200ml即稱為腹水腹水通常表現(xiàn)為：腹部膨隆、呼吸困難和腹壁靜脈曲張。LungsLlwrStonnachPeritonealmembranesAscliesDrainLungsLlwrStonnachPeritonealmembranesAscliesDrain腹水的常見(jiàn)病因A肝臟及門脈系統(tǒng)疾?。焊顾牟∫蚨鄻?，最常見(jiàn)的原因是肝臟及門脈系統(tǒng)疾病。各種肝硬化、肝癌、門靜脈炎和門脈血栓形成等。肝臟病是引起腹水最常見(jiàn)的病因。A心血管系統(tǒng)疾病：如充血性心衰、心包炎、肝靜脈以上的下腔靜脈梗阻等。A腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、腎小管病變、晚期腎衰和腎癌等。A腹膜疾?。喝绺鞣N腹膜炎、腹膜惡性腫瘤（絕大多數(shù)為繼發(fā)性腫瘤）。A淋巴系統(tǒng)疾?。喝缃z蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。A惡性腫瘤：腹水也可能作為惡性腫瘤的結(jié)局表現(xiàn)，稱為惡性腹水。這種類型的腹水是腹腔臟器晚期癌癥的典型表現(xiàn)，例如結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、淋巴癌、肺癌或者卵巢癌。A腹腔臟器破裂：如胃腸、肝脾、膽囊破裂等。

慢性胰腺炎患者或者胰腺有炎癥的個(gè)體可出現(xiàn)胰源性腹水。慢性胰腺炎最常見(jiàn)的原因是長(zhǎng)期酗酒。胰源性腹水還可能見(jiàn)于急性胰腺炎和胰腺的外傷。腹水的類型傳統(tǒng)上，腹水被分為兩種類型：漏出性腹水或滲出性腹水。漏出液與滲岀祓形成機(jī)制壓力曾犬而泅出壓力曾犬而泅出潘出液潘出液內(nèi)皮破壞而嚼出漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、或物理化學(xué)刺激外觀淡黃、漿液性不定，可為黃色、膿性、血性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重<1.018>1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白質(zhì)定量25g/L以下40g/L以上LDH活性在正常血清活性范圍內(nèi)增高，為血清2.5~30倍細(xì)胞計(jì)數(shù)常<100x106個(gè)/L常>500x106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主根據(jù)不同病因，分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌細(xì)胞學(xué)檢查陰性可找到腫瘤細(xì)胞這一分類是基于腹水中的蛋白質(zhì)含量。一種更實(shí)用的基于腹水中白蛋白含量的系統(tǒng)已經(jīng)被開發(fā)出來(lái)（與血清白蛋白相比）被稱作腹水白蛋白梯度或者SAAG。?與門脈高壓相關(guān)的腹水（肝硬化，充血性心衰，布加綜合征）梯度通常高于1.1g/dl。?其他原因引起的腹水（腫瘤，胰腺炎）通常低于1.1g/dl。腹水的診斷腹水通常被認(rèn)為是某些疾病的非特異性癥狀，因此腹水的診斷基于體格檢查和詳細(xì)的病史來(lái)查明潛在的病因。癥狀和體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見(jiàn)腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示患者腹腔內(nèi)液體＞1000ml，若陰性則不能排除腹水。血液檢查：在評(píng)估腹水的原因中發(fā)揮著重要的作用。完整的代謝生化檢驗(yàn)可以查明肝臟、腎臟的功能狀態(tài)和電解質(zhì)水平，血細(xì)胞計(jì)數(shù)也可以提供線索來(lái)幫助發(fā)現(xiàn)潛在的狀況。肝臟功能失調(diào)和凝血因子不足可引起凝血異常（凝血酶原時(shí)間）。影像學(xué)檢查：最常用的是腹部超聲，簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉。超聲可以確定有無(wú)腹水及腹水量，初步判斷來(lái)源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。腹水的評(píng)估腹腔穿刺：腹腔穿刺抽取適量腹水是操作簡(jiǎn)單、安全的措施。通過(guò)腹水理化性質(zhì)、微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)等分析，可明確腹水性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染。腹腔穿刺術(shù)的禁忌證較少，應(yīng)由培訓(xùn)后的醫(yī)師進(jìn)行操作。腹腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥有腹壁血腫，穿刺點(diǎn)液體漏出、腸穿孔等。腹水實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水外觀可無(wú)色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水細(xì)胞總數(shù)＜500x106/L。如腹水的中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)〉250x106/L,即使患者無(wú)任何癥狀，也應(yīng)考慮SBP。此時(shí)PMN比例〉腹水白細(xì)胞總數(shù)50%，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎或腫瘤則以淋巴細(xì)胞增高為主。腹水的治療腹水的治療主要依據(jù)潛在的病因。例如，腹膜轉(zhuǎn)移瘤或惡性腹水可以通過(guò)外科手術(shù)切除腫瘤和化療方法治療，而心力衰竭相關(guān)的腹水則通過(guò)心衰醫(yī)療方法和膳食限制法來(lái)治療。飲食肝硬化患者的腹水管理通常包括限制膳食鈉的攝入和采用利尿劑。針對(duì)腹水患者，推薦限制膳食鈉（鹽）攝入低于2g/d。大多數(shù)情況下，該方法需要與利尿劑一起應(yīng)用，因?yàn)橄拗柒c鹽攝入通常不是治療腹水的有效方法。向營(yíng)養(yǎng)專家咨詢每日限制鹽攝入量對(duì)腹水患者很有助益。藥物治療利尿劑會(huì)增加水和鈉鹽從腎臟排泄。針對(duì)肝臟相關(guān)的腹水，推薦利尿療法是安體舒通（利尿劑）聯(lián)合呋塞米（速尿）。通常推薦的起始劑量為每日100mg安體舒通和40mg呋塞米，隨后可逐步加量至最大劑量（400mg安體舒通和160mg呋塞米）獲得適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，患者可以忍受劑量增大而無(wú)副作用。通常建議早上服用這些藥物以避免夜間尿頻。治療性穿刺術(shù)應(yīng)答不良或無(wú)法耐受上述治療方法的患者，可以通過(guò)穿刺（無(wú)菌條件下將針頭小心刺入并固定在腹部）來(lái)放出大量的腹水，每次可以安全地移除部分腹水（4-5升）。對(duì)于惡性腹水的患者，腹穿放液術(shù)比利尿劑更有效。外科手術(shù)對(duì)于更多的難治性病例，外科手術(shù)可能對(duì)控制腹水至關(guān)重要。肝內(nèi)門脈分流術(shù)（TIPS）是由放射科醫(yī)生實(shí)施局麻后在頸靜脈內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)。通過(guò)在肝靜脈與門靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。這種手術(shù)適合于對(duì)侵入性治療反應(yīng)極小的患者，在大多數(shù)完成的案例中，已表明這種方法可以減少腹水和限制利尿藥的使用。然而，它也可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝性腦病，甚至死亡。肝臟移植最后，肝臟移植（晚期肝硬化治療方法）被認(rèn)為是肝衰竭性腹水的治療方法。肝移植涉及一系列復(fù)雜和漫長(zhǎng)的過(guò)程，而且需要移植專家非常密切的監(jiān)測(cè)和管理。