抗心絞痛藥

藥理學教研室2

心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.自發(fā)性心絞痛：3.混合性心絞痛：34

冠脈血流

心肌收縮力心率

心室壁肌張力平衡耗氧供氧生理灌注壓冠脈阻力側(cè)支循環(huán)室內(nèi)壓室內(nèi)容積動靜脈氧分壓差5失衡

心肌收縮力

心率

心室壁肌張力耗氧供氧

冠脈血流血管狹窄

生氣運動心絞痛的病理生理機制冠脈痙攣心絞痛的治療對策一、藥物治療①降低心肌耗氧：舒張血管，↓左室壁張力；↓心臟②增加心肌供氧：舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)→冠脈供血↑二、外科治療：主動脈-冠脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)支架安制術(shù)；經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）67硝酸酯類:硝酸甘油β受體阻斷藥:普萘洛爾鈣拮抗劑:硝苯地平抗心絞痛藥物的分類及代表藥8硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸酯類

Nobel9硝酸甘油（Nitroglycerin）【藥理作用】-抗心絞痛的藥理機制***1.擴張外周血管，↓心肌的耗氧量

回心血量↓心室容積↓，室內(nèi)壓↓①小靜脈擴張耗O2量↓

心室壁肌張力↓②

小動脈擴張外周阻力↓后負荷↓心室內(nèi)壓力↓心室壁張力↓

耗O2量↓射血時間↓10選擇性擴張心外膜較大的輸送血管解除冠脈痙攣開放側(cè)支循環(huán)（正常狀態(tài)下關(guān)閉）

輸送血管

側(cè)支血管血液2.冠脈擴張缺血區(qū)血供↑硝酸甘油（Nitroglycerin）【藥理作用】用藥前用藥后輸送血管阻力血管側(cè)支血管正常心肌血流量心肌缺血區(qū)血流量缺血區(qū)血流量增加正常心肌血流量1112硝酸甘油（Nitroglycerin）【藥理作用】3.降低左室充盈壓，使冠脈血流重分配，增加心內(nèi)膜下血供心外膜心內(nèi)膜13硝酸甘油（Nitroglycerin）【藥理作用】4.保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷：

NO釋放↑→PGI2、CGRP↑→直接保護心肌細胞：

減輕缺血損傷，縮小梗死面積增強心肌電穩(wěn)定性，提高室顫閾，改善房室傳導等，減少心肌缺血并發(fā)癥硝酸甘油松弛血管的機制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的蛋白激酶血管平滑肌or內(nèi)皮細胞中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）

硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶1415硝酸甘油Nitroglycerin【體內(nèi)過程】

舌下含服：生物利用度80%（口服8%），可避免“首過效應”【臨床應用】

各型心絞痛

心肌梗死

充血性心衰穩(wěn)定型首選！發(fā)作頻繁，靜滴?。ń档脱鹾?，抑制血小板粘附）

急性呼吸衰竭及肺動脈高壓16局部全身不良反應

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可能與細胞內(nèi)生成NO過程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥（2-3周，停1-2周，每天不用藥間隔8h），或減小劑量。17用藥注意事項用藥方式：舌下含服。硝酸甘油味微甜并帶有刺激性，所以合格的藥物不但溶化快且舌下含服時有燒灼感。這也是藥物有效的標志之一。保存：該藥是亞硝酸鹽，遇熱見光均易分解失效。故應放在棕色小玻璃瓶內(nèi)，旋緊蓋密閉保存?？杀４嬗?5-30℃的室溫或冰箱中。切勿放至貼身衣兜內(nèi)，以免受體溫影響降低療效18有效期：該藥有效期一般為一年。若病人每天反復開蓋取藥，藥物受溫度、濕度和光線影響，有效期縮短：3-6個月。所以，每次取藥要快開、快蓋，用后蓋緊。隨身攜帶藥物及時更換。服藥姿勢：宜取坐位，靠墻下蹲位。原因：直立時易出現(xiàn)體位性低血壓；平臥時回心血量增加，加重心臟前負荷，室壁張力增加，藥效減弱。用藥注意事項19硝酸酯類硝酸異山梨酯（消心痛）：弱、慢！舌下含服：急性發(fā)作口服：預防發(fā)作單硝酸異山梨酯：口服亞硝酸異戊酯：噴霧劑

β受體阻斷藥的抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓收縮力↓→射血時間相對↑，心室容積↑→耗氧↑（缺點）?？偤难酢?/p>

2.增加缺血區(qū)血供:

阻斷β2-R→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)，供血↑；心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3.促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。4.改善心肌代謝：↓FFA，改善缺血區(qū)糖代謝，耗氧↓2021β-受體阻斷藥穩(wěn)定型心絞痛：可用，尤適于伴有心律失常和高血壓的患者不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用

有效量個體差異較大，應從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應逐漸減量。

心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用22聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：1.協(xié)同降低心肌耗氧量2.β受體阻斷藥可取消硝酸酯類所致反射性心率↑，而硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑3.兩類藥均有降壓作用，應注意劑量，否則，用藥量過大，BP↓↓，冠脈血流↓↓，加重心絞痛23鈣通道阻滯藥的抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量；保護缺血心肌:↓心肌細胞尤其是線粒體內(nèi)

Ca2+

超載；↓組織ATP分解。4.抑制血小板聚集。24鈣通道阻滯藥的臨床應用心絞痛：對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型。心絞痛伴有哮喘和阻塞性肺病。心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病抗心絞痛的其它藥物地奧心血康：中藥提