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附件27：特種設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書填報(bào)單位：填報(bào)日期：衢州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制事故調(diào)查報(bào)告書事故單位機(jī)構(gòu)代碼主管部門發(fā)生時(shí)間企業(yè)性質(zhì)發(fā)生地點(diǎn)設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備分類設(shè)備代碼設(shè)備型號事故類別事故形式事故特征事故主要原因直接經(jīng)濟(jì)損失萬元間接經(jīng)濟(jì)損失萬元傷亡人數(shù)死亡人重傷人輕傷人死亡者姓名死者基本情況（性別、年齡、職業(yè)情況）（一）設(shè)備主要技術(shù)參加及簡圖（二）事故前設(shè)備狀況：（設(shè)計(jì)單位、制造單位、安裝單位、定檢單位、制造時(shí)間、安裝時(shí)間、投用時(shí)間、定檢時(shí)間、使用注冊登記情況、操作人員持證情況、修理改造情況等）（三）事故簡要經(jīng)過：（四）事故現(xiàn)場破壞情況（可附有關(guān)照片）：（五）事故原因分析及結(jié)論：（六）事故性質(zhì)和責(zé)任：（七）對有關(guān)責(zé)任人員的處理意見建議：（八）預(yù)防同類事故重復(fù)發(fā)生的措施建議：（九）調(diào)查組負(fù)責(zé)人簽字：年月日（十）事故調(diào)查組成員（具實(shí)名）有不同意見，詳見附頁：附頁：事故調(diào)查組成員的不同意見簽名：年月日（十一）（）事故調(diào)查組成員姓名職務(wù)（職稱）工作單位簽字年月日（十二）組織事故調(diào)查部門對事故調(diào)查報(bào)告書的意見：負(fù)責(zé)人簽字：（單位公章）

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