安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李丹荔2014.08.14

人工氣道相關(guān)知識(shí).

1學(xué)習(xí)目標(biāo)解建立人工氣道了的目的。明確工人氣道的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)。掌握人工氣道的護(hù)理和管理。了解與人工氣道護(hù)理相關(guān)的知識(shí)。.學(xué)習(xí)目標(biāo)解建立人工氣道了的目的。.2人工氣道定義人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)導(dǎo)管插入氣管所建立的氣體通道，以輔助通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療,改善呼吸功能的一種技術(shù)。臨床上常包括氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開、喉罩、口咽通氣管等。.人工氣道定義.3人工氣道作用

為保證氣道通暢而在生理道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。.人工氣道作用.4建立人工氣道的適應(yīng)癥上呼吸道梗阻保護(hù)呼吸道以防誤吸作為清除呼吸道內(nèi)分泌物的通道呼吸功能不全或衰竭，需要機(jī)械通氣者創(chuàng)傷性脊髓高位截癱.建立人工氣道的適應(yīng)癥上呼吸道梗阻.5緊急建立人工氣道的危重患者深昏迷或顱腦及頸部外傷呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停嚴(yán)重氣道痙攣或氣道異物梗阻鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用誤吸或有誤吸危險(xiǎn)意外拔管大量難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻.緊急建立人工氣道的危重患者深昏迷或顱腦及頸部外傷.6人工氣道的分類上呼吸道人工氣道：

口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開.人工氣道的分類上呼吸道人工氣道：.7口咽通氣道是經(jīng)口腔放置的通氣道，適用于咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人。防止舌后墜造成的呼吸道梗阻.口咽通氣道.8口咽通氣道適應(yīng)癥：麻醉誘導(dǎo)后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙墊的意識(shí)不清的病人。需要協(xié)助進(jìn)行口咽部吸引的病人。需要用口咽通氣道引導(dǎo)進(jìn)行插管的病人禁忌癥：清醒或淺麻醉病人（短時(shí)間應(yīng)用的除外）前4顆牙齒具有折斷或脫落的高度危險(xiǎn)的病人。

.口咽通氣道適應(yīng)癥：.9口咽通氣道反向插入法：把口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)將其前端接近口咽喉壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180度，成正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。

.口咽通氣道反向插入法：.10氣管插管氣管插管是指將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。

.氣管插管氣管插管是指將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)11氣管插管的適應(yīng)癥1、嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥；2、氣道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者；3、存在上氣道損傷、狹窄、氣道食管瘺影響正常通氣者；4、因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入氣管鏡者，為了減少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行氣管插管。氣管插管的方法有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方法，原則上適應(yīng)癥相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血傾向，或鼻甲、鼻竇有骨折，則考慮經(jīng)口插管。.氣管插管的適應(yīng)癥1、嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥；.12經(jīng)鼻與經(jīng)口插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)插入容易，適合急救易于固定相對(duì)管腔大，吸痰容易便于口腔護(hù)理缺點(diǎn)缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便容易移出，脫出不易迅速插入不適合急救不易長(zhǎng)期耐受易產(chǎn)生鼻出血，鼻骨折口腔護(hù)理不便有鼻竇炎中耳炎等合并癥可產(chǎn)生牙齒、口咽損傷.經(jīng)鼻與經(jīng)口插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)優(yōu)13氣管插管的方法1.氣管插管的方法1.14氣管插管的方法2.氣管插管的方法2.15氣管插管的方法3.氣管插管的方法3.16氣管插管的方法4.氣管插管的方法4.17氣管插管的護(hù)理正確的頭位妥善固定導(dǎo)管選擇合適的牙墊及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢保持口腔清潔做好套囊護(hù)理觀察呼吸狀態(tài)及相關(guān)癥狀拔管后的觀察.氣管插管的護(hù)理正確的頭位.18氣管切開氣管切開術(shù)：系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。

.氣管切開氣管切開術(shù)：系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管19氣管切開的適應(yīng)癥1需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；2已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；3因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，氣管插管無(wú)法進(jìn)行的；4對(duì)咽部作放射治療的，為避免喉以下的呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。.氣管切開的適應(yīng)癥1需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；.20氣管切開操作術(shù).氣管切開操作術(shù).21氣管切開的配合如何配合醫(yī)生給經(jīng)口氣管插管的患者行經(jīng)皮氣管切開術(shù)：a)準(zhǔn)備氣管切開包，氧氣，吸引器，麻醉用品等。b)協(xié)助固定好體位，病人取仰臥位，肩下墊高，頭后仰使頭部和頸部保持中線位。c)充分吸凈病人口腔、氣管插管內(nèi)分泌物，保證病人氣道通暢。d)將固定氣管插管的膠布、白扁帶松解，用10血注射器套在氣囊上，方便拔氣管插管時(shí)，隨時(shí)抽吸氣囊。e)另外備好l條打開包裝但又保持無(wú)菌的吸痰管，以便在氣管套管套進(jìn)氣管里能及時(shí)清理氣道分泌物。.氣管切開的配合.22氣管切開的配合f)當(dāng)皮膚切口切開完畢，穿刺置人導(dǎo)絲前，放盡氣囊氣體，將氣管插管退至第2—3環(huán)狀軟骨以上，即氣管插管距門齒16—18em處，拔出氣管插管時(shí)要緩慢，拔出后要用右手拇指和示指固定氣管插管的位置，右手的其他3指固定病人的下頜，左手固定病人的頭部，使病人的頭部處于正中位。嚴(yán)密觀察病人的血氧飽和度。g)氣管切開過(guò)程中應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物及血液h)氣管切開套管置入后及時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物及血液，同時(shí)給氣囊充氣，固定氣管套管,將氣管插管拔出.氣管切開的配合f)當(dāng)皮膚切口切開完畢，穿刺置人導(dǎo)絲前，放盡氣23氣管切開的護(hù)理正確的體位妥善固定導(dǎo)管及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢保持切口紗布清潔、干燥、固定觀察切口及周圍皮膚情況導(dǎo)管套囊護(hù)理同氣管插管觀察呼吸狀態(tài)及相關(guān)癥狀拔除導(dǎo)管后的觀察.氣管切開的護(hù)理正確的體位.24氣管切開與氣管插管比較的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1明顯減少解剖無(wú)效腔，因此也能減少呼吸功的消耗；2比氣管插管的管腔短、口徑大，故氣流阻力相對(duì)較小，同時(shí)也方便吸痰；3患者可進(jìn)水、進(jìn)食，便于營(yíng)養(yǎng)、水分等的補(bǔ)充和管理；4易被患者耐受，可保持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。缺點(diǎn)：發(fā)生合并癥的機(jī)會(huì)及嚴(yán)重性大。.氣管切開與氣管插管比較的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：.25人工氣道管理口腔護(hù)理固定氣囊的護(hù)理痰痂的防治濕化.人工氣道管理口腔護(hù)理.26口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)將患者床頭抬高30°，評(píng)估氣管插管氣囊是否飽滿,患者頭略側(cè)向一側(cè),鋪巾,用50ml注射器從對(duì)側(cè)口角將生理鹽水沖洗液注入患者口中,從低處用吸痰管吸出,每次注入10~20ml反復(fù)沖洗至沖洗液清晰止,然后撤去固定插管的膠布，用生理鹽水棉球擦洗口腔至干凈，固定插管的膠布隨臟隨換;每日行口腔護(hù)理2次。.口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)將患者床頭抬高30°，27固定經(jīng)鼻氣管插管：用兩條膠布繞插管一兩圈交叉固定在兩頰上即可。經(jīng)口氣管插管：插管與牙墊先用一條短膠布固定，再用兩條長(zhǎng)膠布繞插管和牙墊兩三圈交叉固定在兩頰上即可，若病人較煩躁，不配合，可再用透明貼貼于兩頰膠布黏貼處。必要時(shí)可再用一條長(zhǎng)40～50cm外套壓脈帶的醫(yī)用繃帶繞過(guò)患者頭枕部，然后繞氣管導(dǎo)管和牙墊兩三圈后打結(jié)。氣管套管：用一條長(zhǎng)30～40cm外套壓脈帶的醫(yī)用繃帶繞過(guò)患者后頸部，套管兩側(cè)繃帶打活結(jié)固定，松緊以固定帶與皮膚間能伸進(jìn)一指為宜.固定經(jīng)鼻氣管插管：用兩條膠布繞插管一兩圈交叉固定在兩頰上即可28固定.固定.29意外拔管的原因插管方式約束不當(dāng)固定不牢未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑插入過(guò)短或過(guò)淺醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)呼吸機(jī)管路支架調(diào)節(jié)不當(dāng)高危時(shí)段.意外拔管的原因插管方式.30非計(jì)劃性拔管的危害

增加患者痛苦、病情加重、如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)可能成為患者的致死原因。

使重插管率增加，增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

造成患者心理影響?；颊邥?huì)認(rèn)為自行拔管后自己的行為會(huì)加重疾病，難以治愈，造成心理陰影。當(dāng)班護(hù)士懊悔自己未能及時(shí)阻止意外的拔管、脫管，怕造成嚴(yán)重醫(yī)療糾分，擔(dān)心被處分，產(chǎn)生了心理壓力。.非計(jì)劃性拔管的危害增加患者痛苦、病情加重、如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或31如何預(yù)防人工氣道的意外拔管.如何預(yù)防人工氣道的意外拔管.32非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案自行拔除氣管插管或不慎脫出評(píng)估呼吸形態(tài)，通知醫(yī)生患者呼吸平穩(wěn)：立即吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、必要時(shí)吸痰患者呼吸急促、SaO2進(jìn)行性下降、心率變慢等，要立即開放氣道，給予呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)及時(shí)心肺復(fù)蘇，做好再次氣管插管準(zhǔn)備（通知麻醉科緊急插管）進(jìn)行必要檢查（X線檢查等）病人心理安撫做好記錄（時(shí)間、病人情況和處理過(guò)程）向上級(jí)報(bào)告加強(qiáng)預(yù)防措施.非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案自行拔除氣管插管或不慎脫出評(píng)估呼吸形33人工氣道氣囊的護(hù)理.人工氣道氣囊的護(hù)理.34氣囊的護(hù)理1）氣囊壓力<25cmH2O防止漏氣氣囊充氣應(yīng)適當(dāng)，氣囊注氣至達(dá)鼻尖硬度即可。2）壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對(duì)于那些營(yíng)養(yǎng)不良灌注差的病人3）壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染4）現(xiàn)在通用的高容低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓5）氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值.氣囊的護(hù)理1）氣囊壓力<25cmH2O防止漏氣氣囊35定期氣囊放氣.定期氣囊放氣.36痰痂的防治氣管內(nèi)痰痂的發(fā)現(xiàn)①氣道阻力不明原因的增高，表現(xiàn)為吸氣初氣道壓力的增高，呼氣相流速受阻②吸痰管難以順利插入，吸痰效果差，吸痰時(shí)可聽到“吱吱”聲③如病人出現(xiàn)不明原因的呼吸道窘迫、窒息等急癥，應(yīng)排除痰痂形成.痰痂的防治氣管內(nèi)痰痂的發(fā)現(xiàn).37痰痂的防治氣管插管內(nèi)痰痂的防治①做好濕化特別痰液較黏者②肺氣道有出血者，最易形成痰痂、管徑細(xì)、鼻插管亦易出現(xiàn)③懷疑有痰痂者，可予支氣管鏡明確并予以清除④更換氣管插管.痰痂的防治氣管插管內(nèi)痰痂的防治.38痰痂的防治氣道分泌物的吸引①在吸痰前后應(yīng)給予純氧通氣②密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài)③吸痰管的旋轉(zhuǎn)，在拇指和示指之間④在痰多處停留以提高吸痰效率⑤可使用封閉式吸痰管⑥咳嗽反射與吸引效果，加強(qiáng)翻身拍背.痰痂的防治氣道分泌物的吸引.39氣道濕化相關(guān)知識(shí)點(diǎn).氣道濕化相關(guān)知識(shí)點(diǎn).40濕化的目的呼吸道非特異性預(yù)防功能（纖毛運(yùn)動(dòng)）加溫分泌物稀釋.濕化的目的.41氣道濕化的生理學(xué)基礎(chǔ).氣道濕化的生理學(xué)基礎(chǔ).42氣道濕化方法和裝置間斷濕化法間斷氣管內(nèi)滴注法:用一次性的30ml注射器抽取濕化液放在由無(wú)菌巾鋪成的無(wú)菌區(qū)域內(nèi)備用。痰如米湯或白色泡沫，能輕易咯出,間隔2～3h滴1ml;痰的外觀較黏稠，須用力咯出,間隔1h滴入1～2ml;痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴有血痰,不易咯出，間隔30min滴入2～3ml。每天更換以上物品，以保證濕化液不被污染。霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于空氣中進(jìn)入呼吸道。.氣道濕化方法和裝置間斷濕化法.43氣道濕化方法和裝置持續(xù)濕化法持續(xù)滴持續(xù)滴入濕化氣道法:用注射器抽取濕化液連接延長(zhǎng)管，前端接頭皮針軟管，然后將頭皮針軟管插入氣管內(nèi)，用微量泵持續(xù)泵入，50~250ml/d。入濕化氣道法:用注射器抽取濕化液連接延長(zhǎng)管，前端接頭皮針軟管，然后將頭皮針軟管插入氣管內(nèi)，用微量泵持續(xù)泵入，50~250ml/d。電熱恒溫濕化法：呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸入溫度維持在32---37℃熱量和溫度交換器(人工鼻)由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學(xué)水和儲(chǔ)熱的作用.氣道濕化方法和裝置持續(xù)濕化法.44氣道濕化方法和裝置空氣的濕化在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。冬天，將浸水毛巾掛在暖氣片上，讓其自然烘烤。采用拖地、灑水等方式，經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室內(nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%。.氣道濕化方法和裝置空氣的濕化.45濕化液的選擇.濕化液的選擇.46濕化液的選擇.濕化液的選擇.47濕化液的選擇.濕化液的選擇.48濕化液的選擇.濕化液的選擇.49濕化液的選擇.濕化液的選擇.50濕化液的選擇.濕化液的選擇.51濕化液的溫濕度國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告多為：32---37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。相對(duì)濕度：95%--100%。吸入氣體低于20℃可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過(guò)敏者還可引起應(yīng)激性反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。.濕化液的溫濕度國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告多為：32---37℃，不能低于252濕化液的量和速度.濕化液的量和速度.53濕化效果.濕化效果.54吸痰指經(jīng)口腔，鼻腔，人工氣道（氣管切開術(shù)）將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎，肺不張，窒息等并發(fā)癥的一種方法。

.吸痰指經(jīng)口腔，鼻腔，人工氣道（氣管切開術(shù)）將呼吸道的分泌物吸55吸痰的目的.吸痰的目的.56吸痰的方法.吸痰的方法.57吸引裝置.吸引裝置.58吸痰管插入的深度.吸痰管插入的深度.59吸痰的程序正確評(píng)估有效的氣道濕化合理的體療與體位有效的吸引吸痰后評(píng)估

.吸痰的程序正確評(píng)估.60吸痰的并發(fā)癥.吸痰的并發(fā)癥.61吸痰管的選擇粗細(xì)：根據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小選擇吸痰管，其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，這樣在吸痰時(shí)空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過(guò)大引起肺不張。吸痰多選擇有側(cè)孔透明硅膠吸痰管，內(nèi)徑約0.3～0.5cm。長(zhǎng)短：吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5厘米，長(zhǎng)度30厘米以上。

.吸痰管的選擇.62吸引的壓力成人吸痰負(fù)壓約40-50kPa(300-375mmHg)小兒吸痰負(fù)壓約13-30kPa(97.5-225mmHg)壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道損傷、肺不張和低氧血癥。

.吸引的壓力成人吸痰負(fù)壓約40-50kPa(300-375m63吸痰的方法未建立人工氣道者：潤(rùn)滑吸痰管前段，戴無(wú)菌手套，右手執(zhí)筆法拿吸痰管，沿一側(cè)鼻孔緩緩將吸痰管插入15—18cm，成人相當(dāng)于聲門處，感阻力增高，囑其深吸氣，也可用手指壓迫天突穴，以刺激氣管引起病人咳嗽，于聲門開放時(shí)將吸痰管迅速放入氣管內(nèi)（約20-25cm），導(dǎo)管插入氣管后，可引起劇烈咳嗽，不能發(fā)音或聲音嘶啞，作為判斷插管成功的依據(jù)。.吸痰的方法未建立人工氣道者：.64吸痰的方法建立人工氣道者：吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)夠長(zhǎng)，必須大于氣管導(dǎo)管，起始部最好有一側(cè)孔，可掌握吸引力的大小。在無(wú)負(fù)壓的情況下將吸痰管插入超過(guò)氣管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，當(dāng)吸引管不再容易向下推進(jìn)時(shí)，撤出少許（1cm），應(yīng)用間歇負(fù)壓進(jìn)行吸引，邊吸引邊退，左右旋轉(zhuǎn)，動(dòng)作輕柔，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插，可明顯減輕對(duì)氣道粘膜的損傷和提高分泌物的清除效果。.吸痰的方法建立人工氣道者：.65吸引的技巧

吸痰次數(shù)：因病情而定，痰多可不到半小時(shí)一次，痰少或夜間病人安睡時(shí)可2小時(shí)吸痰一次。掌握三快一慢的原則：進(jìn)痰管快、沖洗氣道快、整個(gè)吸痰過(guò)程要快、退吸痰管慢，盡量縮短吸痰時(shí)間，減少缺氧程度和機(jī)體做功。為盡可能多地吸出呼吸道的分泌物，可用水、石蠟油或凡士林潤(rùn)滑吸管,以便吸管能被插入較深的氣道。

.吸引的技巧

吸痰次數(shù)：因病情而定，痰多可不到半小時(shí)一次，痰少66吸引的注意事項(xiàng)1吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，可用無(wú)菌鑷子夾住吸痰管；應(yīng)帶無(wú)菌手套進(jìn)行吸痰操作。

2吸痰前后吸高濃度氧氣1～2min,同時(shí)進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。

3吸引負(fù)壓以不超過(guò)50kPa為宜。

4每次吸痰不超過(guò)15秒鐘。5一定要先吸氣管，后吸口腔和鼻腔分泌物。

6將用過(guò)的吸痰管集中消毒。

7吸痰用的無(wú)菌鹽水也要準(zhǔn)備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部使用，或用10mL的生理鹽水。

8利多卡因氣管內(nèi)注入：對(duì)呼吸道黏膜敏感的病人，為減少刺激性嗆咳，可向氣道內(nèi)注入一定量的利多卡因，這是一種表面麻醉劑，還有預(yù)防和治療心律失常的作用。.吸引的注意事項(xiàng)1吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，可用無(wú)菌鑷子夾67吸引管的沖洗每次重新插入吸引管前，應(yīng)用水將吸引管沖洗，去除管內(nèi)殘留的分泌物；吸管被分泌物堵塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；吸管應(yīng)有一定的粗細(xì)，以免影響吸引的效果；吸凈一次更換一次吸痰管。.吸引管的沖洗每次重新插入吸引管前，應(yīng)用水將吸引管沖洗，去除管68拔管護(hù)理氣管插管的拔管護(hù)理什么時(shí)候可以拔管