脾動(dòng)脈瘤外科治療方法的選擇(附52例報(bào)告)張志功;朱化剛;查斌山;謝文濤;魏猛;李俊【摘要】目的探討開(kāi)放手術(shù)和介入手術(shù)在脾動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用.方法回顧性分析2010年1月至2015年6月期間脾動(dòng)脈瘤病人52例，分為開(kāi)放手術(shù)組24例和介入組28例.比較術(shù)前臨床參數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間等指標(biāo).結(jié)果兩組病人術(shù)前臨床參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.開(kāi)放手術(shù)組有3例行脾動(dòng)脈結(jié)扎、5例行脾動(dòng)脈瘤切除、3例行脾動(dòng)脈重建、13例行脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾切除，全組有3例為急診手術(shù);介入組中有10例行近心端脾動(dòng)脈栓塞、14例行近遠(yuǎn)心端脾動(dòng)脈栓塞、1例行瘤體內(nèi)栓塞、2例行支架置入、1例為聯(lián)合方法，全組有4例為急診手術(shù),1例為中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù).介入手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)組(2/28比7/24,P<0.05),無(wú)死亡病例(0/28比1/24),住院時(shí)間明顯少于開(kāi)放手術(shù)組(4.8±1.4)d和(10.3±2.8)d,P<0.05.結(jié)論脾動(dòng)脈瘤病人采用介入治療在近期療效方面明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，在技術(shù)上是安全可行的.【期刊名稱(chēng)】《腹部外科》【年(卷)，期】2015(028)006【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P419-422)【關(guān)鍵詞】脾動(dòng)脈瘤;介入;手術(shù)【作者】張志功;朱化剛;查斌山;謝文濤;魏猛;李俊【作者單位】230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科;230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科;230022合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管夕卜科;230022合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科;230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科；230022合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R657.6脾動(dòng)脈瘤是指脾動(dòng)脈主干直徑大于1cm時(shí)的脾動(dòng)脈全層的瘤樣擴(kuò)張，由Beaussier于1770年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道［1］。脾動(dòng)脈瘤病人在臨床上多無(wú)癥狀，大部分為偶然發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病率在腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤中位居第三，隨著影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，其發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)［2-3］。脾動(dòng)脈瘤瘤體多為單發(fā)，大部分位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3分支尤其是近分叉處，其直徑多在3cm以下［2］。脾動(dòng)脈瘤最大的威脅在于其發(fā)生破裂，具體的破裂風(fēng)險(xiǎn)迄今缺乏前瞻性的研究。有報(bào)道指出當(dāng)瘤體直徑超過(guò)2cm時(shí)，其破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，往往需要外科干預(yù)［4］。而一旦脾動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，其死亡率平均約25%［5］。一般認(rèn)為，當(dāng)存在瘤體直徑大于2cm、瘤體增長(zhǎng)迅速、出現(xiàn)腹部癥狀、伴有門(mén)靜脈高壓癥或懷孕等因素時(shí)，需要外科積極干預(yù)［6］。當(dāng)前針對(duì)脾動(dòng)脈瘤的外科治療主要包括：①傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)：包括單純脾動(dòng)脈主干結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤切除（血管曠置或重建）、脾動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾臟切除等；②腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤切除或聯(lián)合脾臟切除等；③介入手術(shù)：自2000年以來(lái)，血管介入手術(shù)蓬勃興起，其在脾動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。主要包括脾動(dòng)脈主干或瘤體栓塞，以及采用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕等方法［7］。為進(jìn)一步明確不同的外科方法在脾動(dòng)脈瘤治療方面的利弊，本文將回顧性研究52例脾動(dòng)脈瘤病人的臨床資料，并分析不同治療方法的具體療效，希望為今后此類(lèi)疾病的合理化治療提供一定的參考。一、一般資料選取2010年1月至2015年6月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的診斷為〃脾動(dòng)脈瘤”并經(jīng)外科處理的病人共52例。其中男性21例，女性31例，年齡28-77歲，平均（49.1±10.2）歲。按照外科處理方法分為開(kāi)放手術(shù)組24例及介入組28例。術(shù)前統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：脾動(dòng)脈瘤數(shù)量、脾動(dòng)脈瘤直徑（影像學(xué)報(bào)告的瘤體最大徑）、脾動(dòng)脈瘤位置（脾動(dòng)脈主干均分為3段，記錄瘤體所在位置）、病人主要癥狀及術(shù)前合并癥等。二、 夕卜科處理方法本組資料中開(kāi)放手術(shù)方法包括單純脾動(dòng)脈主干結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤切除（血管曠置）、脾動(dòng)脈瘤切除加脾動(dòng)脈重建（采用自體大隱靜脈）及脾動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾臟切除等。介入手術(shù)方法包括瘤體近心端脾動(dòng)脈主干栓塞（栓塞材料均為彈簧圈，下同）、瘤體近端及遠(yuǎn)端心端脾動(dòng)脈主干栓塞（〃三明治”法）、單純瘤腔栓塞、采用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕以及以上介入方法的聯(lián)合應(yīng)用等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組病人急診手術(shù)的例數(shù)以及介入組中中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的例數(shù)。三、 術(shù)后觀察指標(biāo)兩組病人術(shù)后觀察指標(biāo)包括：①術(shù)后并發(fā)癥：參照Clavien-Dind。術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[8],記錄H級(jí)以上并發(fā)癥；②再手術(shù)率：包括介入術(shù)后瘤體栓塞不滿意行再次介入以及開(kāi)放手術(shù)處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；③住院期間死亡率；④住院時(shí)間。四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS（10.01版）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一、兩組病人術(shù)前資料比較兩組脾動(dòng)脈瘤病人術(shù)前資料比較見(jiàn)表1。開(kāi)放手術(shù)組男性10例，女性14例，平均年齡（48.9±8.7涉；介入組男性11例，女性17例，平均年齡（51.4±10.6）歲。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。人均脾動(dòng)脈瘤數(shù)量前者為（1.2±0.4）個(gè)，后者為（1.3±0.5）個(gè)。開(kāi)放手術(shù)組脾動(dòng)脈瘤平均直徑（3.1±1.0）頃，介入手術(shù)組(3.3±0.9)cm。在脾動(dòng)脈瘤所處位置方面，兩組均有半數(shù)以上的病例瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3。以上參數(shù)在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。兩組病人中均有一半以上無(wú)明顯臨床癥狀，在有癥狀的病人中，多表現(xiàn)為腹痛和腹部包塊。開(kāi)放手術(shù)組和介入組分別有3例和4例病人因脾動(dòng)脈瘤破裂而急診入院。兩組病人的術(shù)前合并癥主要有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、門(mén)靜脈高壓癥等，開(kāi)放手術(shù)組中有3例病人為孕婦。二、 兩組病人的外科處理方法兩組病人的外科處理具體方法，上述因脾動(dòng)脈瘤破裂急診入院的病人均行急診手術(shù)，其余病人為擇期手術(shù)。在開(kāi)放手術(shù)組，有3例病人僅行單純脾動(dòng)脈結(jié)扎，其中2例為脾動(dòng)脈瘤破裂行急診手術(shù)病人；有5例病人行脾動(dòng)脈瘤切除，未重建脾動(dòng)脈主干；有3例病人在瘤體切除后利用自體大隱靜脈進(jìn)行了脾動(dòng)脈主干重建，以上病人均保留了脾臟。有13例病人行脾動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾臟切除，其中有11例屬于瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3近脾門(mén)者。在介入組，有10例病人僅行瘤體近心端脾動(dòng)脈主干栓塞，其中9例為瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3近脾門(mén)者。有14例病人同時(shí)栓塞了瘤體近端及遠(yuǎn)端的脾動(dòng)脈主干，即〃三明治”法。有1例急診手術(shù)病人術(shù)中僅行了瘤體內(nèi)栓塞，未處理脾動(dòng)脈主干。有2例瘤體位于脾動(dòng)脈中段1/3的病人采用覆膜支架進(jìn)行了腔內(nèi)隔絕。還有1例病人因瘤體突出于脾動(dòng)脈主干中段側(cè)壁，在行瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞后，再用覆膜支架進(jìn)行了腔內(nèi)隔絕，亦即聯(lián)合方法。上述3例病人均保留了脾動(dòng)脈主干的血供。在介入組中，有1例病人因脾動(dòng)脈解剖異常且走行迂曲，介入未能成功，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。三、 兩組病人術(shù)后指標(biāo)比較兩組病人術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表2。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，介入組明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開(kāi)放手術(shù)組并發(fā)癥主要為：腹腔內(nèi)出血1例(為行脾動(dòng)脈重建病人)；胰痿1例(為行脾動(dòng)脈瘤切除病人)；腸梗阻2例及嚴(yán)重感染1例（均為聯(lián)合脾臟切除病人）；切口裂開(kāi)1例（為行脾動(dòng)脈結(jié)扎病人）；重要臟器功能損害并衰竭1例（為脾動(dòng)脈瘤破裂急診行動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾切除病人），該病人住院期間死亡。上述并發(fā)癥中有3例病人接受了再次手術(shù)（腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、切口裂開(kāi)各1例）。介入組2例并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，未行二次手術(shù)。介入組中有1例近端脾動(dòng)脈栓塞病人術(shù)后1周復(fù)查影像學(xué)，瘤體較前繼續(xù)增大，4周后行再次介入痊愈。介入組無(wú)住院死亡病人。在住院時(shí)間方面，開(kāi)放手術(shù)組明顯長(zhǎng)于介入組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。脾動(dòng)脈瘤是內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，由于其多為偶然發(fā)現(xiàn)且存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，故該疾病的治療日益受到重視［9］。自從1940年MacLeod等［10］首次報(bào)道手術(shù)處理脾動(dòng)脈瘤以來(lái)，長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)開(kāi)放手術(shù)和保守治療是該疾病的兩大主要治療手段。開(kāi)放手術(shù)在切除瘤體或阻斷瘤體血供的基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合血管重建或切除脾臟，有報(bào)道認(rèn)為其具有較確切的長(zhǎng)期療效。但因其創(chuàng)傷較大，短期并發(fā)癥發(fā)生率較高［11］。而保守治療多適用于瘤體較小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡病人，其長(zhǎng)期預(yù)后難料［4］。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著血管介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入方法在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤包括脾動(dòng)脈瘤治療領(lǐng)域的應(yīng)用日漸增多，有報(bào)道顯示其具有較滿意的近期療效［12-13］。本組研究從一般資料來(lái)看，兩組病人人數(shù)相近，在性別分布、年齡、動(dòng)脈瘤數(shù)量、大小、位置及伴隨癥狀等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。全組女性病人人數(shù)較多，這與大多數(shù)報(bào)道相符，具體原因尚未清楚，有學(xué)者推測(cè)與女性激素水平相關(guān)［14］。本組病例中脾動(dòng)脈瘤直徑均值大于3cm，符合通行的脾動(dòng)脈瘤外科處理指征（瘤體直徑>2cm）［15］。全組半數(shù)以上病人無(wú)自覺(jué)癥狀，但共有7例病人發(fā)生了瘤體自發(fā)破裂而急診入院，比例較高（考慮三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診因素）且病情兇險(xiǎn)。在術(shù)前合并癥方面，除了高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等血管外科疾病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素以外，門(mén)靜脈高壓癥及孕婦也占一定的比例。有研究提示［6］，懷孕期間或合并門(mén)靜脈高壓癥是脾動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂的高危因素，應(yīng)當(dāng)積極處理。在外科處理方法上，脾動(dòng)脈瘤破裂病人均行急診手術(shù)，其中有4例通過(guò)介入手術(shù)完成，方法為脾動(dòng)脈主干栓塞或僅僅瘤腔栓塞，均取得了成功。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，其在腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈急性出血搶救中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在某些領(lǐng)域已作為一線治療，其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)也與急診搶救中〃損傷控制”的理念相契合［16］。同樣在開(kāi)放手術(shù)組，脾動(dòng)脈瘤破裂的手術(shù)操作也應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，以減少手術(shù)的二次打擊。本組中有2例急診病人僅行脾動(dòng)脈主干單純結(jié)扎，也達(dá)到了治療目的。在擇期手術(shù)中，瘤體的位置和脾動(dòng)脈的形態(tài)對(duì)于手術(shù)方式的選擇影響很大。在開(kāi)放手術(shù)中，當(dāng)解剖學(xué)因素比較理想時(shí)，可以考慮切除瘤體后重建脾動(dòng)脈主干，材料以自身大隱靜脈為主。但該術(shù)式耗時(shí)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，須謹(jǐn)慎抉擇。如不行脾動(dòng)脈重建，僅切除脾動(dòng)脈瘤亦可，但需要承擔(dān)脾臟缺血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘤體緊鄰脾門(mén)時(shí)，保留脾臟往往比較困難。本組中行聯(lián)合脾臟切除者，大多數(shù)屬于瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3近脾門(mén)者。在介入手術(shù)中，當(dāng)瘤體靠近脾門(mén)時(shí)，大多只能行瘤體近心端脾動(dòng)脈主干栓塞；當(dāng)瘤體位于脾動(dòng)脈中段時(shí)，比較推薦同時(shí)栓塞瘤體近端及遠(yuǎn)端的脾動(dòng)脈主干（〃三明治”法），以確保瘤腔血供中斷。隨著介入技術(shù)和材料的進(jìn)步，選用合適的覆膜支架，在治療脾動(dòng)脈瘤的同時(shí)保障脾動(dòng)脈主干血供的腔內(nèi)隔絕療法也開(kāi)始有了越來(lái)越多的應(yīng)用［9］。本組病例中，有3例瘤體位于脾動(dòng)脈中段的病人采用了覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療，其中1例聯(lián)合了瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞，保留了脾動(dòng)脈主干的血供。在中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)方面，僅1例病人因解剖因素介入未能成功，有較高的技術(shù)成功率和可行性。為反映兩種治療方法的近期療效，需要統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間等方面的數(shù)據(jù)。參照Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，介入組口級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，無(wú)死亡病例，在住院時(shí)間上也明顯少于開(kāi)放手術(shù)組。脾梗死或脾膿腫是脾動(dòng)脈主干栓塞術(shù)后比較令人擔(dān)心的并發(fā)癥，Piffaretti等［17］學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生脾梗死病例的瘤體多位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，其發(fā)生率多在30%以下，且大多可以經(jīng)保守治療通過(guò)側(cè)支代償而恢復(fù)，較少進(jìn)展為脾膿腫或需要手術(shù)處理。本組全部病例僅有1例發(fā)生脾梗死，經(jīng)保守治療后痊愈。較之開(kāi)放手術(shù)，再次介入是介入手術(shù)特有的并發(fā)癥，本組1例病人因僅行近端脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后瘤體繼續(xù)增大，于術(shù)后4周再次介入后治愈。開(kāi)放手術(shù)組發(fā)生的7例并發(fā)癥中，有4例為聯(lián)合脾臟切除，創(chuàng)傷較大。其中1例住院期間死亡病人因脾動(dòng)脈瘤破裂行急診開(kāi)放手術(shù)，失血性休克加上聯(lián)合臟器切除的二次打擊，使得病人出現(xiàn)重要臟器功能衰竭并最終死亡。上述結(jié)果表明，脾動(dòng)脈瘤病人采用介入治療在近期療效方面明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，在技術(shù)上是可行及安全的。最近一篇系統(tǒng)回顧納入了1321例脾動(dòng)脈瘤病人，比較了開(kāi)放手術(shù)、介入手術(shù)及保守治療的療效，結(jié)果提示介入手術(shù)在短期療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及再介入率較低［18］。上文的作者又進(jìn)一步比較了不同療法間的花費(fèi)/獲益比，納入了生活質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)論為介入手術(shù)能給病人帶來(lái)最佳的花費(fèi)/獲益比［19］?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】1EtezadiV,GandhiRT,BenenatiJF,etal.Endovasculartreatmentofvisceralandrenalarteryaneurysms.JVascIntervRadiol,2011,22:1246-1253.D,etal.SplenicArteryAneurysms:Twocasesofvariedetiology,clinicalpresentationandtreatmentoutcome.SrpArhCelokLek,2015,143:326-331.BurkeM,O'DonnellC.Postmortemcomputedtomographyfindingsinrupturedsplenicarteryaneurysm:Valueoftheclinical"sentinelclot"signinidentificationofbleedinglocation.AmJForensicMedPathol,2015,36:224-226.LakinRO,BenaJF,SaracTP,etal.Thecontemporarymanagementofsplenicarteryaneurysms.JVascSurg,2011,53:958-965.YoonHK,LindhM,UherP,etal.Stent-graftrepairofasplenicarteryaneurysm.CardiovascInterventRadiol,2001,24:200-203.AcostaS,AsciuttoG.Endovasculartherapyforvisceralarteryaneurysms.IntAngiol,2015,29.［Epubaheadofprint］DorigoW,PulliR,AzasL,etal.Earlyandintermediateresultsofelectiveendovasculartreatmentoftruevisceralarteryaneurysms.AnnVascSurg,2015,Sep14.pii:S0890-5096(15)00668-8.doi:10.1016/j.avsg.2015.06.097.ClavienPA,BarkunJ,deOliveiraML,etal.TheClavien-Dindoclassificationofsurgicalcomplications:five-yearexperience.AnnSurg,2009,250:187-196.ReedNR,OderichGS,ManungaJ,etal.Feasibilityofendovascularrepairofsplenic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