Narcotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)測的臨床應(yīng)用

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合理麻醉在手術(shù)中的重要性

合理麻醉在手術(shù)中的重要性麻醉在外科手術(shù)中的作用極為重要，合理的麻醉可以在患者無痛覺的情況下進(jìn)行手術(shù)治療，使患者免受痛苦，同時方便醫(yī)生正常工作。但如果麻醉不當(dāng)，不但不能消除患者的痛苦，還會帶來一系列其他的問題。

合理麻醉在手術(shù)中的重要性麻醉過深，有損患者的健康，并可能留下神經(jīng)后遺癥甚至危及生命；麻醉過淺，那么不能抑制傷害性刺激，使病人疼痛不適或本能體動導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行或出現(xiàn)意外，還可能引起術(shù)中知曉，造成病人有手術(shù)中記憶，從而可能引起嚴(yán)重的精神或睡眠障礙。

2實(shí)施麻醉深度監(jiān)測的重要性和必要性

實(shí)施麻醉深度監(jiān)測的重要性 隨著新的肌松藥和鎮(zhèn)痛劑等藥物的聯(lián)合應(yīng)用，全身麻醉的麻醉深度、意識狀態(tài)常被掩蓋或難以識別，判斷并控制適宜的麻醉深度已成為臨床迫切需要解決的問題。

而麻醉深度監(jiān)測成為解決問題的必要手段。

實(shí)施麻醉深度監(jiān)測的重要性麻醉深度的監(jiān)測

有利于控制麻醉劑量，可利用最少的麻醉藥物

到達(dá)最正確的麻醉效果，縮短復(fù)蘇過程，且能避

免術(shù)中知曉導(dǎo)致的病人心理和行為傷害及醫(yī)療

糾紛等種種不良后果；還可減少全麻病人出現(xiàn)

的各種危險(xiǎn)情況。訴訟1960-1990美國的非公開索賠中知曉的比例79/4,188〔占1.9%〕；其中61例知曉〔43%緣于看護(hù)不善〕；18例為清醒麻痹；女性占77%；60歲以下者占89%；擇期手術(shù)者占87%。美國?芝加哥太陽報(bào)?----2004年11月21日

美國伊利諾州的約翰·拉巴恩在心臟手術(shù)快結(jié)束時提前醒來，拉巴恩當(dāng)時可以感覺到醫(yī)生正在他的胸部縫針。他回憶說：“我當(dāng)時的感覺是：自己已經(jīng)拼盡吃奶的力氣在尖叫但是完全沒有人注意到我的呼叫。我對上帝說，‘你不讓我平安度過的話，不如讓我死去吧！’〞

術(shù)中知曉的不良后果可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙。對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。

術(shù)中知曉的索賠率為1.9%〔ASA數(shù)據(jù)〕，最高賠償額超過百萬美元英國：賠償率為12.2%術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為Ⅰ-Ⅱ級、接受擇期手術(shù)的女性。術(shù)中知曉的法律問題掌握麻醉深度,及時判斷麻醉深度,防止過深麻醉造成循環(huán)、呼吸抑制，過淺麻醉出現(xiàn)術(shù)中知曉。Narcotrend是近年來開展最好的判斷麻醉深度的指標(biāo)。實(shí)施麻醉深度監(jiān)測的重要性

AIMTrial結(jié)果——證實(shí)術(shù)中知曉Sebeletal.AnesthAnalg2021;103:833-839來自美國的多中心研究結(jié)果與以前澳大利亞/瑞典所報(bào)道的知曉發(fā)生率相似,研究一致的結(jié)果說明知曉在手術(shù)中是普遍存在的現(xiàn)象,每1000例中就有1到2例發(fā)生術(shù)中知曉.七氟烷:5項(xiàng)研究;(n)=523異氟烷:4項(xiàng)研究;(n)=234地氟烷:2項(xiàng)研究;(n)=110異丙酚:7項(xiàng)研究;(n)=585應(yīng)用麻醉深度監(jiān)測可減少麻藥用量Resultsof18Studies深度麻醉會增加死亡率1Monk,Etal.Anesthesia&AnalgesiaJanuary20052LennmarkenASA2003A-303GreenwaldASA2004A-383,A-384MonkASA2003A-1361麻醉管理的需要麻醉深度監(jiān)測的信息可指導(dǎo)麻醉方案的使用。有助于提升麻醉科的整體平安水準(zhǔn)。用最恰當(dāng)劑量的麻醉藥提供患者舒適平安的感受。可為術(shù)中喚醒。防止術(shù)中知曉。防止麻醉過深。麻醉深度監(jiān)測的重要性提高麻醉整體平安水平提高醫(yī)療質(zhì)量〔保證特殊手術(shù)順利開展〕提高手術(shù)效率減少醫(yī)療消耗〔不必要的〕增加醫(yī)院收入〔新技術(shù)〕開展臨床科研提升科室水平、參與國際交流麻醉深度監(jiān)測的重要性麻醉深度術(shù)中知曉：PTSD術(shù)后轉(zhuǎn)歸POCD〔術(shù)后認(rèn)知功能障礙〕老年患者的死亡率節(jié)儉藥物減少并發(fā)癥降低醫(yī)療費(fèi)用麻醉深度監(jiān)測的重要性術(shù)中知曉〔0.2-0.4%，上海：約80萬例全麻/年〕剖宮產(chǎn)老年、小兒患者心臟手術(shù)休克疼痛、聲音、夢外顯記憶/內(nèi)隱記憶PTSD：Post-traumaticstressdisorder創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙危害自身、家庭、社會50-70%麻醉深度監(jiān)測的重要性生命體征監(jiān)測、保障患者平安組織氧供耗〔腦〕腦氧——腦電〔低心排、低溫、低氧〕患者對于藥物的特殊反響〔癲癇棘波——七氟醚〕特殊手術(shù)的順利開展心臟手術(shù)體外循環(huán)頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)俯臥位手術(shù)顱腦手術(shù)〔術(shù)中喚醒〕特殊人群更需要麻醉深度監(jiān)測老年人,心血管系統(tǒng) 兒童與成人的用藥差異(個體差異)外傷,失血性休克,神經(jīng)反射張力高 肥胖,舌后墜,麻醉藥的蓄積有嚴(yán)重合并癥,藥物代謝異常〔肝腎衰竭〕術(shù)中知曉高危人群麻醉藥物成癮者,神經(jīng)衰弱麻醉深度監(jiān)測的重要性ICU患者監(jiān)測中樞感染譫妄昏迷患者植物人總結(jié)：實(shí)施麻醉深度監(jiān)測具有多方面的臨床意義。實(shí)施麻醉深度監(jiān)測的必要性德國監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南〔2003〕歐洲麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會年會(2005)已經(jīng)把麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)作為一床一配工程實(shí)施山東省麻醉科學(xué)設(shè)置及麻醉質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)〔2005〕河南麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉指南〔2021〕已經(jīng)把麻醉深度監(jiān)測作為必備工程3以往的麻醉深度判斷及

現(xiàn)階段麻醉深度監(jiān)測的開展?fàn)顩r

以往的麻醉深度判斷心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動反響皮膚顏色和溫度吞咽活動(臨床體征)

以往麻醉深度的判斷皮膚導(dǎo)電性(skinelectricalconductance)瞳孔對光反射〔papillarylightreflex)食管下段收縮性〔loweroesophagealcontractility,LOC)肌電圖〔facialelectromyography,FACE)(輔助監(jiān)測) 在以往的手術(shù)中，一般來說麻醉醫(yī)生需要依靠血壓、心率、呼吸頻率、肌松程度等間接指標(biāo)來判斷病人的麻醉深度，由此可能會造成許多因麻醉程度不當(dāng)而給患者和醫(yī)院帶來的不必要的損失；目前由于全身麻醉中普遍采用肌松藥，使判斷麻醉深度最為主要的呼吸和體動兩項(xiàng)指標(biāo)已失去其意義，從而使麻醉深度的判斷日見困難。 據(jù)數(shù)據(jù)資料顯示：手術(shù)麻醉死亡率目前介于萬分之一——五萬分之一。而研究顯示：在實(shí)施了精確麻醉后，死亡率可以降低一半，平安系數(shù)大大提高。

詳細(xì)報(bào)道見2021年3月30日?文匯報(bào)?現(xiàn)階段麻醉深度監(jiān)測的開展現(xiàn)階段麻醉深度監(jiān)測開展的狀況全中國每年有近1600萬臺全麻手術(shù)現(xiàn)階段中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的首要任務(wù)是將麻醉死亡率降到萬分之一下〔見2021年12月20日中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第九屆常委會決議〕不斷優(yōu)化整合麻醉方法；不斷開展麻醉深度的指標(biāo)和設(shè)備。

現(xiàn)階段麻醉深度監(jiān)測開展的狀況1不斷完善麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)

2逐步配置麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)；普及一床一配

3不斷完善麻醉方法

4不斷制訂麻醉指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)

5通過質(zhì)量控制的方法，對麻醉過程進(jìn)行

不斷的完善和改進(jìn)。生命體征,PRST評分孤立前臂技術(shù)〔IFT〕中潛伏期聽覺誘發(fā)電位〔MLAEP〕進(jìn)程處理腦電監(jiān)測〔Narcotrend,BIS〕現(xiàn)階段麻醉深度監(jiān)測的開展?fàn)顩r

精確麻醉前不久，上海瑞金醫(yī)院在麻醉醫(yī)學(xué)領(lǐng)域率先推行全手術(shù)室精確麻醉管理，在麻醉科每個手術(shù)室均配置一套Narcotrend系統(tǒng)〔一床一配〕，并與德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)共同成立中華醫(yī)學(xué)會Narcotrend亞洲麻醉深度監(jiān)測技術(shù)臨床培訓(xùn)中心。中國衛(wèi)生部、上海市政府、中華醫(yī)學(xué)會等領(lǐng)導(dǎo)，德國駐華大使館官員及眾多國內(nèi)外麻醉界頂級專家學(xué)者到會祝賀。瑞金醫(yī)院成為亞洲第一家普及麻醉深度監(jiān)測的醫(yī)院。新華社、文匯報(bào)、健康報(bào)、中央人民播送電臺等新聞媒體均對此進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。

精確麻醉腦電信號是大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞群突觸電位變化的綜合反映，有反映意識活動的優(yōu)勢及無創(chuàng)性特點(diǎn)，是目前檢測麻醉深度中最有效的方法，由德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)開發(fā)的麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)〔Narcotrend〕是目前技術(shù)最先進(jìn)、對臨床指導(dǎo)意義最大的一種麻醉深度監(jiān)測設(shè)備。該工程為德國政府在2000年EXPO向全球推出的一個醫(yī)療平安工程，曾經(jīng)在２０００年德國漢諾威世博會上展示推廣，并已經(jīng)在德國４００多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用。4Narcotrend?麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)的特點(diǎn)Narcotrend是由德國Hannover醫(yī)科大學(xué)一個研究組開發(fā)的新型腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，是目前技術(shù)最先進(jìn)、對臨床指導(dǎo)意義最大的一種麻醉深度監(jiān)測設(shè)備，該工程為德國政府在2000年EXPO向全球推出的一個醫(yī)療平安工程，曾經(jīng)在德國漢諾威世博會上展示推廣，并已經(jīng)在德國４００多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用。其專用于手術(shù)室，ICU，神經(jīng)外科等對意識監(jiān)測的領(lǐng)域，其監(jiān)測手段是既往傳統(tǒng)監(jiān)測不可替代的。Narcotrend的來源1937年Loomis等對人類睡眠期間腦電變化的系統(tǒng)描述：A-E的5個級別1981年Kugler擴(kuò)展了Loomis的分級，定義了假設(shè)干亞級別并應(yīng)用到麻醉/鎮(zhèn)靜下腦電圖的分級中。2000年Schultz等開始使用帶有亞級別〔6個階段15個亞級〕A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分級系統(tǒng)對不同吸入和靜脈麻醉藥下的腦電圖進(jìn)行視覺分析分類，并把這種分級稱為Narcotrend分級。Narcotrend原理Narcotrend分級2000年Schultz開始使用帶有亞級別〔6個階段15個亞級〕A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2和F0-1的分級系統(tǒng)對不同吸入和靜脈麻醉藥下的腦電圖進(jìn)行視覺分析分類，并把這種分級稱為Narcotrend分級。Narcotrend腦電自動分級系統(tǒng)，使之廣泛應(yīng)用在臨床上，研究說明原始腦電圖的視覺分級和自動分級之間的相關(guān)性高達(dá)98%。Narcotrend-Compact將Narcotrend腦電自動分級系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為一個無量綱的NT數(shù)值，范圍為0~100，臨床應(yīng)用更加方便。

Narcotrend腦電的特點(diǎn)Narcotrend是最新型的麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)：精確、平安、簡單、經(jīng)濟(jì)。具備更精細(xì)的麻醉深度分級，數(shù)字化采樣，數(shù)據(jù)結(jié)果更精確。無特殊的電極位置要求，可開展全可手術(shù)監(jiān)測。普通心電極片，廉價耗材。FDA、歐洲CE、中國SFDA、ISO等多項(xiàng)認(rèn)證。Narcotrend通過多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理，將腦電信號以6個階段15個級別作為量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1,并同時顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。Narcotrend腦電監(jiān)測中

單通道、雙通道

心電電極或者重復(fù)消毒的針式電極無特殊的電極位置要求自動腦電分級數(shù)據(jù)儲存和導(dǎo)出參數(shù)〔頻域〕〔如功率頻帶〕多元分類算法參數(shù)〔時域〕〔如自動回歸參數(shù)，抑制率〕腦電階段〔A-F〕和腦電指數(shù)自動分級——

Narcotrend

原始腦電功率譜用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉誘導(dǎo)用異丙酚的麻醉術(shù)中麻醉過程的范例

異氟醚和瑞芬太尼麻醉12歲患者n=1779,b=-0.0413,p<0.0001

年齡每增加10年，異丙酚用量減少0.413mg/kg/hmg/kgKG/h麻醉穩(wěn)態(tài)時年齡和異丙酚劑量的關(guān)系(麻醉:異丙酚/瑞芬太尼,腦電圖控制,分級D-E)age?A.u.B.Schultz2021頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中大腦缺血鉗夾前，顱內(nèi)轉(zhuǎn)流鉗夾后20s大腦從缺血后恢復(fù)(總鉗夾時間:64s)鉗夾后35sF.A.Begeretal.,MHHannover2003

5歲小孩七氟醚麻醉的腦電監(jiān)測記錄結(jié)果操作手術(shù)使用肌松藥的麻醉鎮(zhèn)靜的管理&MAC全靜脈麻醉區(qū)域阻滯和全麻結(jié)合麻醉笑氣麻醉輔助治療低血壓患者麻醉閉環(huán)麻醉門診手術(shù)長時間的手術(shù)心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中知曉發(fā)生率高的手術(shù)(心臟、創(chuàng)傷、產(chǎn)科等)老年醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)的患者不穩(wěn)定的患者“高危〞兒童創(chuàng)傷肥胖器官功能障礙患者臨床應(yīng)用廣泛原始腦電圖的清晰顯示自動分級的相關(guān)性一致，方法簡單易懂更加精細(xì)的麻醉深度分級，詳細(xì)的自動分級功能無電極位置要求，開展全可手術(shù)。考慮年齡的影響因素，精確到天的各種不同年齡數(shù)據(jù)庫可用多種類型的標(biāo)準(zhǔn)心電電極可用，電極放置位置靈活，低本錢腦電圖形可存儲2種通道可供選擇

Narcotrend?的優(yōu)勢

Narcotrend監(jiān)測有助于提高麻醉和重癥監(jiān)護(hù)的質(zhì)量總結(jié)1、Narcotrend在全麻誘導(dǎo)、術(shù)中和復(fù)蘇中，可全程進(jìn)行監(jiān)測。2、Narcotrend對不同的麻醉藥物有良好的相關(guān)性，精確。3、Narcotrend對不同年齡的患者有良好的相關(guān)性，平安。4、Narcotrend無特殊的電極位置要求，開展全科手術(shù)監(jiān)測。5、Narcotrend使用心電電極，更加經(jīng)濟(jì)、簡單。6、Narcotrend麻醉深度監(jiān)測將同ECG一樣，在術(shù)中普及,實(shí)現(xiàn)精確麻醉。

EEGmonitoring

withtheNarcotrend?5Narcotrend的操作〔簡單易懂〕

Narcotrend?-Characteristics

特征

Narcotrend操作吸入麻醉和靜脈麻醉的腦電自動分級機(jī)器自動檢測電極〔阻抗〕連續(xù)檢測使用心電極運(yùn)行本錢低〔可選針式電極)一通道和二通道記錄觸摸屏操作生成文件報(bào)告功能具備連接外部監(jiān)視器和文件系統(tǒng)的接口

Narcotrend操作標(biāo)準(zhǔn)Startinganewrecordingmandatory:dateofbirth〔務(wù)必輸入病人的年齡〕optional:nameoftherecording(e.g.patientname)〔可輸入病人的姓名或住院號〕Narcotrend操作標(biāo)準(zhǔn)MainscreenEEGstage

and

EEGindex

artifactdetection〔機(jī)器報(bào)警提示〕rawEEG

diagramsbuttonbarelectrodechecksEMG指數(shù)Narcotrend的操作標(biāo)準(zhǔn)

A 100-95B0-2 94-80C0-2 79-65D0-2 64-37E0-2 36-13F0-1 12-0targetlevel:

stageD2-E1index46-20Narcotrend?stagesandindexNarcotrend操作標(biāo)準(zhǔn)Diagrams6Narcotrend相對于其他產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)靜和麻醉深度監(jiān)測麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)(Narcotrend)腦電雙頻譜指數(shù)〔BIS〕聽覺誘發(fā)電位指數(shù)〔AAI〕Narcotrend相對于其他產(chǎn)品優(yōu)點(diǎn)Narcotrend優(yōu)勢在于：Narcotrend技術(shù)數(shù)據(jù)上更準(zhǔn)確.Narcotrend臨床適用性上更廣泛.Narcotrend臨床使用本錢更低.Narcotrend是更精確、平安、簡單、經(jīng)濟(jì)的腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)。適用于各類手術(shù)；無特殊的電極位置要求，導(dǎo)航觸摸屏，操作簡單方便；數(shù)字化采樣，數(shù)據(jù)結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠；使用普通的心電極片，耗材廉價；Narcotrend具有美國FDA、歐洲CE、中國SFDA、ISO等多項(xiàng)認(rèn)證，歐美臨床廣泛使用。Narcotrend比BIS優(yōu)越

Narcotrend可以選用普通的心電電極片和可以重復(fù)消毒使用的針式電極，電極放置也沒有特殊的位置要求，術(shù)式使用廣泛；

BIS的電極為專用電極，價格昂貴，而且在固定的大腦位置才能采集信號，不能開展全科手術(shù)監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位

原理:

使用耳機(jī)發(fā)出一系列的咔嚓聲或音調(diào)重復(fù)刺激，基于計(jì)算機(jī)收集的數(shù)據(jù)延后分析相對特異性的潛伏期和振幅刺激后0-10ms:BAEP(腦干)=經(jīng)外周神經(jīng)和腦干傳到耳蝸的非常穩(wěn)定的信號，不受麻醉藥物影響刺激后10-100ms:MLAEP(聽覺皮質(zhì))清醒病人信號穩(wěn)定，使用麻醉藥物后呈劑量相關(guān)性，且與覺醒程度或知曉相關(guān)。刺激后100-1000ms:LLAEP(前額皮質(zhì))變化多樣的信號，與情感/覺醒狀態(tài)相關(guān)，通常無有效的信號。AEP聽覺誘發(fā)電位局限:

依賴于正常的聽力。固定頻率的45-70-85分貝的咔嚓聲引起聽力損傷無進(jìn)一步的精確的麻醉深度的區(qū)分基于計(jì)算機(jī)收集的數(shù)據(jù)，結(jié)果延后1-3分目前仍未在臨床廣泛應(yīng)用BISTM:方法運(yùn)算法那么未公布雙頻譜描述符:相關(guān)β波比率快速同步循環(huán)爆發(fā)抑制+以肌電圖為根底軟件需不斷的補(bǔ)充改進(jìn)BISTM:局限(Dahaba2005)對下述藥物無效:N2O,氯胺酮,氙氣無法反映阿片類藥的效應(yīng)受電器設(shè)備干擾影響大心房起搏器加溫毯電磁系統(tǒng)受神經(jīng)肌肉阻滯劑的影響大(Messner2003)顯示足夠麻醉深度的范圍很窄，40－60(of0-100)。無年齡相關(guān)的修正。BIS的平滑運(yùn)算法那么導(dǎo)致結(jié)果延后1－2分鐘易受其他偽信號干擾但儀器一直顯示讀數(shù)NarcotrendTM:方法根據(jù)睡眠時的腦電變化(Loomis1937),進(jìn)一步開展為麻醉深度(Kugler1981,Schultz2002)兼具FFT和統(tǒng)計(jì)分析自動進(jìn)行腦電圖分級視覺腦電圖和自動分級腦電圖的極高相關(guān)性(Schultzetal2002)精確到日的各種不同年齡的病人可用用一