#（一）血站基本情況機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)（單位代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：所有制形式：（）全民（）集體（）其他 （ ）經(jīng)費(fèi)來(lái)源：（）財(cái)政全額撥款（）財(cái)政差額撥款（）自收自支（）其他：（ ）主管單位名稱(chēng)：執(zhí)業(yè)地址： 市 縣（區(qū)） 號(hào)郵政編碼：采血項(xiàng)目及范圍：供血項(xiàng)目及范圍：聯(lián)系人：電話：傳真：法定代表人姓名性另出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷身份證號(hào)碼資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元備注

（二）人員結(jié)構(gòu)情況項(xiàng)目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）編委批準(zhǔn)編制人數(shù)人聘用（編外）人數(shù)人人員情況現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)人離退休人數(shù)人在職行政管理人員數(shù)人在職工人數(shù)人臨時(shí)工（編外人員）數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)人取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人衛(wèi)技專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人護(hù)理專(zhuān)業(yè)人檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人其他人衛(wèi)技職稱(chēng)結(jié)構(gòu)高級(jí)人中級(jí)人初級(jí)人無(wú)職稱(chēng)人衛(wèi)技學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士研究生人碩士研究生人大學(xué)本科人大學(xué)專(zhuān)科人高中（含中專(zhuān)）人初中及以下人衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)歲以上人—?dú)q人—?dú)q人—?dú)q人歲以下人站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng)導(dǎo)副職從事采供血工作年限專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷是否取得崗位培訓(xùn)合格證檢驗(yàn)質(zhì)控科負(fù)責(zé)人情況檢驗(yàn)科質(zhì)控科從事檢驗(yàn)工作年限專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷是否取得崗位培訓(xùn)合格證

（三）建筑設(shè)施情況項(xiàng) 目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）占地總面積M2房屋建筑面積建筑總面積M2其中：行政用房面積M2業(yè)務(wù)用房面積M2生活用房面積M2業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M2其中：血源登記M2獻(xiàn)血者接待M2體檢M2采血M2成分M2檢驗(yàn)M2質(zhì)控M2儲(chǔ)血、發(fā)血M2消毒供應(yīng)M2其他M2污物處理設(shè)施污水處理設(shè)施有/無(wú)污物處理設(shè)施有/無(wú)一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無(wú)供電消防安全設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無(wú)應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無(wú)消防設(shè)施有/無(wú)緊急疏散通道與標(biāo)志有/無(wú)

（四）主要儀器設(shè)備情況名稱(chēng)（型號(hào)）數(shù)量名稱(chēng)（型號(hào)）數(shù)量貯血專(zhuān)用冰箱（4℃）高壓蒸氣滅菌器低溫冰箱（-20℃以下）大容量低溫離心機(jī)恒溫水浴箱分漿器體重秤血細(xì)胞分離機(jī)血壓計(jì)試劑專(zhuān)用冰柜（箱）采血血計(jì)量?jī)x血凝儀熱合機(jī)紫外線強(qiáng)度測(cè)定儀急救設(shè)備血小板保存箱必備藥品微粒測(cè)定儀酶標(biāo)儀離心機(jī)轉(zhuǎn)速測(cè)定儀洗板機(jī)送血車(chē)恒溫箱速凍冰箱振蕩器工作間消毒設(shè)備離心機(jī)生化分析儀加樣器紫外線分光光度計(jì)轉(zhuǎn)動(dòng)器細(xì)菌真培養(yǎng)儀酸度計(jì)熱原儀分析天平血液輻照儀潔凈工作臺(tái)（間）電子天平毀形機(jī)溫控器全自動(dòng)酶聯(lián)檢測(cè)系統(tǒng)（套）采血車(chē)W—80℃冰箱4℃冰箱血站管理系統(tǒng)軟件（套）網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)器（臺(tái)）網(wǎng)絡(luò)管理電腦（臺(tái)）注：請(qǐng)按照實(shí)際情況填寫(xiě)，未列出的設(shè)備填寫(xiě)在空白欄內(nèi)。

（五）上一年度業(yè)務(wù)工作概況血液采集情況采集血液總數(shù)（U）采集全血數(shù)（U）采集成分血數(shù)（U）其中無(wú)償獻(xiàn)血量（U）血液供應(yīng)情況臨床用血總數(shù)（U）臨床用全血（U）臨床成分血數(shù)（U）其中制備成分用全血量（U）血液檢測(cè)情況檢測(cè)標(biāo)本總數(shù)（人次）檢測(cè)合格數(shù)（人次）檢測(cè)不合格數(shù)（人次）其中檢測(cè)不合格情況（人次）ALTHBsAgHIV-AbHCV-Ab梅毒其他試劑使用情況試劑名稱(chēng)HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒ALT購(gòu)進(jìn)人份消耗人份庫(kù)存人份生產(chǎn)廠家業(yè)務(wù)收支情況總收入（萬(wàn)元）：總支出（萬(wàn)元）：其中：財(cái)政撥款：其中：人員工資福利：業(yè)務(wù)收入：業(yè)務(wù)支出：

（六）般血站非獨(dú)立的分支機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址電話固定采血點(diǎn)名稱(chēng)地址電話

流動(dòng)采血車(chē)車(chē)輛所屬單位廠牌型號(hào)車(chē)輛類(lèi)型車(chē)輛號(hào)牌注：無(wú)車(chē)輛牌號(hào)的填寫(xiě)發(fā)動(dòng)機(jī)編號(hào)。儲(chǔ)血點(diǎn)情況名稱(chēng)地址電話

（七）血站從業(yè)人員登記表姓名性別出生年月所在科室專(zhuān)業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)

（八）申請(qǐng)?jiān)俅螆?zhí)業(yè)登記注冊(cè)事項(xiàng)及提交文件申請(qǐng)登記注冊(cè)事項(xiàng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：執(zhí)業(yè)地址：法人代表人或負(fù)責(zé)人：所有制形式：采血項(xiàng)目及采血范圍：供血項(xiàng)目及供血范圍：注冊(cè)資金（萬(wàn)元）：提交文件材料1、《血站再次執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書(shū)》 口2、《血站執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件 口3、事業(yè)單位法人證書(shū)正副」本（復(fù)印件） 口4、房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（復(fù)印件） 口5、血站3年工作自查報(bào)告（包括年度管理評(píng)審情況，質(zhì)控情況，獻(xiàn)血情況，分支機(jī)構(gòu)、儲(chǔ)血點(diǎn)、流動(dòng)采血車(chē)及固定采血室的運(yùn)行管理情況，依法執(zhí)業(yè)情況） 口