重新認(rèn)識(shí)收縮壓四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 鄧碩曾汪玲2003年5月公布的美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）不僅簡(jiǎn)化了高血壓分級(jí)，而且強(qiáng)調(diào)了收縮壓的重要性。JNC7指出：“對(duì)于50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高是比舒張壓升高更為重要的危險(xiǎn)因素，而且多數(shù)患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上”。積極控制收縮壓的意義有（1）單純收縮期高血壓可增加心血管病事件發(fā)生危險(xiǎn)的2?4倍，收縮壓對(duì)心血管病人轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用比舒張壓更強(qiáng)；（2）老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)25%?44%，降低冠心病危險(xiǎn)0?27%，降低心衰22%?55%，降低總心血管病危險(xiǎn)17%?40%。另外，將舒張壓降至90mmHg以下的有效率〉90%，而將收縮壓降至140mmHg以下的可能僅有60%。因此，麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期也應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，更加重視收縮期高血壓。收縮壓認(rèn)識(shí)的誤區(qū)老年人單純收縮壓增高的重要機(jī)制是主動(dòng)脈硬化、僵硬度增高，繼而$受體反應(yīng)低下，迷走神經(jīng)張力減低，交感神經(jīng)興奮性增加。過(guò)去誤將老年人收縮壓升高的標(biāo)準(zhǔn)定為年齡加上90mmHg,直到上個(gè)世紀(jì)90年代中期，個(gè)別教材中仍有“舒張壓增高危險(xiǎn)性較大，收縮壓升高危險(xiǎn)性較小”的觀點(diǎn)。實(shí)際上成人高血壓沒(méi)有年齡之分，按照J(rèn)NC7分類，凡收縮壓N140mmHg，舒張壓N90mmHg均為高血壓。值得注意的是JNC7還將〉120/80mmHg定為高血壓前期，從而提高了高血壓的“警戒線”，老年人術(shù)中應(yīng)將血壓緩慢、平穩(wěn)降至120?130/70?80mmHg，不可按年齡調(diào)高血壓水平。麻醉醫(yī)師面臨的血壓?jiǎn)栴}1.未控制的高血壓由于目前我國(guó)人群高血壓知曉率低（44.7%），服藥率（28.2%）和控制率（8.1%）也低，術(shù)前未控制的高血壓并不少見。一些病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)收縮壓可高達(dá)（180?200）mmHg，對(duì)這樣的病人除急癥外，應(yīng)延期手術(shù)，直至收縮壓降至140mmHg。而且術(shù)前抗高血壓藥應(yīng)繼續(xù)用到術(shù)晨，不應(yīng)停藥。術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并做好病人的思想工作，減輕其情緒激動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)防止麻醉過(guò)淺或插管誘發(fā)高血壓。.血壓與麻醉深度全麻深度與手術(shù)刺激強(qiáng)度密切相關(guān)，涉及意識(shí)、疼痛、肌松和應(yīng)激反應(yīng)四個(gè)方面，但目前尚無(wú)一種同時(shí)監(jiān)測(cè)這四方面的監(jiān)護(hù)儀，只能分別用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）或聽覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)意識(shí)水平，用四個(gè)成串刺激（TOF）和肌松恢復(fù)指數(shù)（RI）監(jiān)測(cè)肌松程度，但應(yīng)激反應(yīng)尚無(wú)更好的方法調(diào)控，因此血壓已成為麻醉深淺的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。麻醉深度已不再分期而用過(guò)淺、正好和過(guò)深三個(gè)層次判斷。血壓最好通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)定，以便了解瞬間收縮壓、舒張壓及平均壓的變化，這對(duì)于心臟和非心臟大手術(shù)尤為重要，因?yàn)樾鋷Х?zhǔn)確度較差，往往會(huì)低估或高估血壓。麻醉中實(shí)施控制性降壓以減少術(shù)中失血，仍應(yīng)以收縮壓不低于80mmHg為主，平均壓不低于（55?60）mmHg為輔。.收縮期變異性與血容量全麻中常見收縮壓隨正壓通氣而上下波動(dòng)，吸氣期收縮壓下降，呼氣期上升，故稱為收縮期變異性。吸氣期收縮壓下降可能與胸內(nèi)壓上升和回心血量減少有關(guān)，如果吸氣期收縮壓比呼氣期下降超過(guò)（5?6）mmHg以上，可能說(shuō)明血容量不足，應(yīng)予適當(dāng)補(bǔ)充，如果兩者相差僅（1?2）mmHg，說(shuō)明血容量已夠，但動(dòng)脈收縮壓必須在80mmHg以上。動(dòng)脈波形的高低也可作為容量負(fù)荷高低的變化趨勢(shì)。4?高血壓急癥和高血壓亞急癥前者是指重度高血壓合并終末器官功能不全，如腦血管疾病、心臟病、腎臟病、血管疾病或視網(wǎng)膜病變等，如延誤治療數(shù)小時(shí)就可能導(dǎo)致器官的不可逆損害；后者是圍術(shù)期常見的血壓升高，如持續(xù)數(shù)天就可能引起終末器官的不可逆損害。麻醉醫(yī)師在麻醉中首先要除外低氧、高碳酸血癥、麻醉淺、甲狀腺危象、嗜鉻細(xì)胞瘤及惡性高熱等，同時(shí)要積極處理各種高血壓事件。高血壓事件的處理麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)時(shí)先經(jīng)靜脈緩?fù)?%利多卡因5ml或用2%利多卡因噴喉。插管時(shí)給予芬太尼（1?3）pg/kg或艾司洛爾（0?5?1?0）mg/kg以減弱心血管反射。有人主張將尼卡地平與艾司洛爾合用以預(yù)防插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，前者負(fù)荷量為（1?2）mg,后者為（1?2）mg/kg。麻醉維持選擇合適的麻醉藥和輔助用藥，維持中最好給予新型低溶解度的揮發(fā)性麻醉藥（如異氟醚或七氟醚）。如術(shù)中發(fā)生高血壓，首先應(yīng)加深麻醉或給予鎮(zhèn)痛藥。硬膜外阻滯加全麻可作為術(shù)中控制性降壓的手段。如高血壓用麻醉方法難以控制，可靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油，劑量從（0.5?1.0）pg/kg/min開始，如仍未見效，再靜注尼卡地平（