中醫(yī)藥健康旅游示范區(qū)（基地、項目）匯總表市（州）中醫(yī)藥主管部門文化和旅游局林業(yè)局（蓋章）日期：年月日序號申報類別名稱申報單位聯(lián)系人聯(lián)系電話郵箱123中醫(yī)藥健康旅游示范區(qū)申報表單位名稱（蓋章）：申報日期：——填寫說明一、基本概念中醫(yī)藥健康旅游示范項目：中醫(yī)藥健康旅游示范項目（以下簡稱“示范項目”），是指符合《中醫(yī)藥健康旅游示范項目評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱《示范項目評定標(biāo)準(zhǔn)》）相關(guān)規(guī)定，具有中醫(yī)藥健康旅游示范作用的企事業(yè)單位（包括藥用植物園、中醫(yī)藥博物館、中醫(yī)藥診療或康養(yǎng)機構(gòu)、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地等）。二、申報表內(nèi)容要逐項填寫，內(nèi)容要真實，表達(dá)要明確。三、申報表要加蓋申報單位公章、推薦部門意見及公章。四、申報單位對所填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。推薦單位要對申報單位的申報材料認(rèn)真審核。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有故意隱瞞、虛報等行為，將取消申報資格。五、項目類型1.醫(yī)療類：包括接待國內(nèi)外旅游患者就診等中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)。2.養(yǎng)生保健類：包括接待國內(nèi)外旅游患者參與中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)。3.教育培訓(xùn)類：包括為中醫(yī)藥旅游行業(yè)提供遠(yuǎn)程教育、開展中醫(yī)藥學(xué)歷教育或短期培訓(xùn)服務(wù)。4.技術(shù)研發(fā)類：包括與中醫(yī)藥旅游行業(yè)相關(guān)的科研外包、技術(shù)包研發(fā)、產(chǎn)品研發(fā)以及對外科技咨詢、知識產(chǎn)權(quán)技術(shù)轉(zhuǎn)讓等服務(wù)。5.文化類：包括對中醫(yī)藥旅游行業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)交流、文化出版、期刊雜志、影視音像、文博展覽服務(wù)等服務(wù)。六、格式要求：申報書中各項內(nèi)容以Word文檔格式填寫，表格中的字體為小四號仿宋體，其他部分字體為小三號仿宋體，1.5倍行距；相關(guān)證明材料作為附件附在最后；均用A4紙雙面打印，于左側(cè)膠印裝訂成冊。

一、基本情況項目名稱項目類型□醫(yī)療類□養(yǎng)生保健類□教育培訓(xùn)類□技術(shù)研發(fā)類□文化類項目簡介項目申報單位名稱所在地市（州）縣（市、區(qū)、特區(qū)）通訊地址郵編法人代表（簽字）電話單位性質(zhì)□政府部門□醫(yī)療機構(gòu)□教育機構(gòu)□科研機構(gòu)□國有企業(yè)□合資企業(yè)□民營企業(yè)□社會團體□其他機構(gòu)組織機構(gòu)代碼注冊資金（萬元）職工人數(shù)上級行政主管部門項目負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)所在單位電話/傳真手機E-mail二、前期基礎(chǔ)近3年中醫(yī)藥健康旅游項目開展情況指標(biāo)20年20年20年項目總投資（萬元）實際完成項目投資（萬元）旅游收入（萬元）游客接待量（萬人次）——其中所在地外游客數(shù)量——其中散客接待量——其中團隊接待量三、基本條件與項目相匹配的生態(tài)環(huán)境、場地、設(shè)施、技術(shù)、人員、資金等。 四、特色優(yōu)勢 五、實施方案六、保障措施七、項目預(yù)期成果八、市（州）中醫(yī)藥主管、文化旅游和林業(yè)部門聯(lián)合推薦意見：市（州）衛(wèi)生健康局市（州）文化和旅游局（蓋章）（蓋章）市（州）林業(yè)局（蓋章）九、省級中醫(yī)藥主管、文化旅游和林業(yè)部門聯(lián)合推薦意見：省中醫(yī)藥管理局省文化和旅游廳（蓋章）（蓋章）省衛(wèi)生健康委