“兩慢病全周期健康管理平臺(tái)建設(shè)方案“兩慢病”全周期健康管理平臺(tái)建設(shè)方案“兩慢病”全周期健康管理平臺(tái)建設(shè)方案#/20行為管理評(píng)估：支持通過老年人行為自理評(píng)估量表等進(jìn)行行為管理評(píng)估。健康報(bào)告支持查看健康報(bào)告：支持查看簽約患者當(dāng)前及歷史健康報(bào)告；支持查看年度健康報(bào)告：支持查看患者年度評(píng)估報(bào)告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、慢病分級(jí)情況、健康危險(xiǎn)因素等。健康目標(biāo)群組健康目標(biāo)：支持可以按照人群分組制定健康目標(biāo)，在管居民達(dá)到健康目標(biāo)后一段時(shí)間系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)移出管理組，或自動(dòng)進(jìn)入另外的輕癥管理組。個(gè)人健康目標(biāo)：支持可以根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果、診斷結(jié)果以及個(gè)人生活習(xí)慣制定階段性康復(fù)目標(biāo)。健康干預(yù)支持依據(jù)患者的健康處方建立健康干預(yù)方案，包括提供運(yùn)動(dòng)建議及飲食建議等。健康處方支持依據(jù)患者健康評(píng)估結(jié)果，為患者生成個(gè)性化處方，包括：運(yùn)動(dòng)處方、膳食處方等，支持醫(yī)生可查看或調(diào)整處方內(nèi)容?；A(chǔ)知識(shí)庫(kù)膳食管理：支持針對(duì)人群特點(diǎn)設(shè)計(jì)高標(biāo)準(zhǔn)的膳食方案模板，膳食方案中的菜品的所需原材料、占比、烹飪方案都能展示，支持醫(yī)院進(jìn)行自定義維護(hù)。運(yùn)動(dòng)管理：支持對(duì)常見運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行維護(hù)，運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，注意事項(xiàng)等。健康宣教管理：支持健康知識(shí)庫(kù)搭建，按照不同的科室、不同的病癥類型進(jìn)行詳細(xì)的知識(shí)分類；支持管理員可以自行維護(hù)宣教知識(shí)庫(kù)醫(yī)生移動(dòng)端工作平臺(tái)（釘釘）待辦事項(xiàng)展示家庭醫(yī)生當(dāng)前待辦事項(xiàng)，包括：患者確認(rèn)、患者宣教、患者評(píng)估等?；颊吖芾砘颊吡斜恚褐С植榭瘁t(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證號(hào)、管理等級(jí)、患者標(biāo)簽、患者狀態(tài)等維度檢索患者?；颊咴斍椋褐С衷诤灱s患者列表選中患者，查看患者詳情，包括：患者的基本信息、健康指數(shù)、診療記錄等。患者管理：支持在患者詳情頁面進(jìn)行登記體征信息記錄、設(shè)備綁定等操作。居民信息查詢：可在線查看居民的診療信息，包括：門診信息、住院信息、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等。移動(dòng)態(tài)勢(shì)處置支持對(duì)居民健康數(shù)據(jù)、公衛(wèi)數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將異常的預(yù)警信息推送到責(zé)任醫(yī)生、簽約醫(yī)生移動(dòng)端，讓醫(yī)生可以對(duì)居民健康進(jìn)行管理。一鍵外呼：支持醫(yī)生直接撥打電話聯(lián)系居民進(jìn)行詳細(xì)詢問。智能外呼：支持接入語音外呼平臺(tái)的能力，支持推送語音外呼任務(wù)將提醒信息等需求通過語音撥叫的方式引導(dǎo)居民完成。轉(zhuǎn)診/會(huì)診工具：支持發(fā)起轉(zhuǎn)診、會(huì)診功能幫患者進(jìn)行處理?；颊咴u(píng)估支持在移動(dòng)端填寫患者健康評(píng)估問卷，包括：老年人生活自理能力評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等。健康報(bào)告查看健康報(bào)告：支持查看簽約患者當(dāng)前及歷史健康報(bào)告。年度健康報(bào)告：支持查看患者年度評(píng)估報(bào)告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、體檢結(jié)果、慢病分級(jí)情況、健康危險(xiǎn)因素等。健康處方支持依據(jù)患者健康評(píng)估結(jié)果，為患者生成個(gè)性化處方，包括：運(yùn)動(dòng)處方、膳食處方等，醫(yī)生可查看或調(diào)整處方內(nèi)容。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)支持簽約患者設(shè)備綁定。支持患者監(jiān)測(cè)記錄查看。支持患者監(jiān)測(cè)記錄異常提醒。居民移動(dòng)端服務(wù)平臺(tái)健康干預(yù)方案支持患者查看醫(yī)生開具的健康干預(yù)方案并上傳自己的執(zhí)行內(nèi)容。健康評(píng)估以“健康指數(shù)”及針對(duì)老年人的能力評(píng)估模型為基礎(chǔ)，綜合評(píng)估后生成患者的健康評(píng)估報(bào)告。健康評(píng)估報(bào)告支持患者查看健康評(píng)估報(bào)告內(nèi)容。健康監(jiān)測(cè)健康監(jiān)測(cè)：支持通過血壓儀、血糖儀等穿戴設(shè)備獲取患者的健康體征信息，記錄并展示。信息同步：支持將患者的健康體征信息同步給獲得權(quán)限的親友。異常提醒：當(dāng)體征監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常時(shí)，提醒患者及其獲得權(quán)限的親友。健康宣教內(nèi)容推送個(gè)性化處方推送：支持消息推送到居民手機(jī)，居民查看個(gè)性化處方信息。健康建議：支持居民查看個(gè)性化處方健康建議，包括合理的膳食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等各方面的健康知識(shí)和建議。用藥提醒支持醫(yī)生給患者設(shè)定用藥提醒，到服藥時(shí)間點(diǎn)患者可以在微信或短信上收到提醒；支持患者根據(jù)自己的服藥情況自主設(shè)置用藥提醒。復(fù)診提醒支持自動(dòng)進(jìn)行復(fù)診提醒，可以通過微信、短信的形式進(jìn)行提醒。兩慢病管理駕駛艙支持發(fā)布德清“區(qū)域‘兩慢病'監(jiān)測(cè)地圖”，支持實(shí)時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)“兩慢病”患者及高風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量、慢病患者區(qū)域分布、慢病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、各類管理指標(biāo)等。同時(shí)駕駛艙需能夠展示德清縣整體情況以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況，能夠按照病種（兩慢病、高血壓、糖尿?。┘叭巳海ㄈ巳?、老年人）綜合篩選人群了解各類數(shù)據(jù)指標(biāo)。縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級(jí)地圖展現(xiàn)的各類指標(biāo)需包括但不限于：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：區(qū)域內(nèi)兩慢病患者人數(shù)，區(qū)域內(nèi)兩慢病風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量、每日新增人數(shù)及原因；關(guān)鍵指標(biāo)：區(qū)域健康指數(shù)、區(qū)域健康管理系數(shù)、區(qū)域健康管理負(fù)荷系數(shù)，并以熱力圖形式展現(xiàn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況；管理指標(biāo)：能夠計(jì)算展示慢病患者管理關(guān)鍵指標(biāo)，并可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)排名或查看年度變化情況，關(guān)鍵指標(biāo)包括：兩慢病患者的發(fā)現(xiàn)率、管理率、體檢率、規(guī)范管理率、血壓控制率、血糖控制率等；健康風(fēng)險(xiǎn)分析：查看當(dāng)前慢病患者各項(xiàng)健康風(fēng)險(xiǎn)分析情況及與上一年度的對(duì)比；

就診情況分析：包括門急診就診情況、醫(yī)療/醫(yī)保費(fèi)用情況、并發(fā)癥情況等。三、標(biāo)項(xiàng)二采購(gòu)清單序號(hào)系統(tǒng)模塊健康監(jiān)測(cè)云中心權(quán)限管理五級(jí)權(quán)限用戶管理檔案管理親屬管理設(shè)備監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)診斷設(shè)備使用情況醫(yī)院監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)管理操作日志更新管理隨訪平臺(tái)隨訪表單隨訪表單隨訪方案隨訪方案隨訪路徑隨訪路徑隨訪報(bào)告隨訪報(bào)告隨訪執(zhí)行隨訪執(zhí)行隨訪記錄隨訪記錄隨訪提醒隨訪提醒居民體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置數(shù)據(jù)應(yīng)用數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)對(duì)接服務(wù)與外部系統(tǒng)對(duì)接接口與全民健康信息平臺(tái)對(duì)接與區(qū)域HIS系統(tǒng)對(duì)接與社區(qū)監(jiān)測(cè)設(shè)備子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口對(duì)接3.2.技術(shù)要求平臺(tái)基礎(chǔ)要求應(yīng)用性能要求應(yīng)用系統(tǒng)的性能需要滿足業(yè)務(wù)處理流程的要求，需穩(wěn)定、可靠、實(shí)用，提供友好的人機(jī)交互界面，輸入輸出便捷，查詢功能簡(jiǎn)單明了。系統(tǒng)響應(yīng)要求系統(tǒng)必須具備負(fù)載均衡能力，以保證多用戶并發(fā)訪問時(shí)的系統(tǒng)的可靠性和系統(tǒng)性能不受到嚴(yán)重影響。安全要求系統(tǒng)需部署在衛(wèi)生專網(wǎng)中，與其他系統(tǒng)的接口全部采用加密機(jī)制支持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾院捅Ｃ苄?、網(wǎng)絡(luò)可信接入、抗抵賴等。備份要求需配置可靠的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，確保在極端情況下不出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失確保系統(tǒng)的可恢復(fù)性。健康監(jiān)測(cè)云中心權(quán)限管理五級(jí)權(quán)限：支持運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)院管理、醫(yī)師管理、專家管理、用戶管理。用戶管理檔案管理：包括用戶的基本信息、行為習(xí)慣以及健康信息。親屬管理：支持用戶添加親屬，授權(quán)該親屬查看其個(gè)人健康檔案。設(shè)備監(jiān)測(cè)：包括心率監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)以及血糖監(jiān)測(cè)，并允許第三方設(shè)備接入。監(jiān)測(cè)診斷：AI輔助心電診斷，報(bào)告同步更新。設(shè)備使用情況：根據(jù)使用情況，展示當(dāng)前所使用的設(shè)備的狀態(tài)，包括未上傳和監(jiān)測(cè)中和設(shè)備的電量顯示。醫(yī)院監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)：獲取各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括測(cè)量總?cè)藬?shù)、測(cè)量總次數(shù)、已審核報(bào)告數(shù)、未審核報(bào)告數(shù)、待打印報(bào)告數(shù)、待上傳報(bào)告數(shù)。系統(tǒng)管理操作日志：可追溯操作人員的各操作路徑。更新管理：包括APP的更新控制以及更新記錄。隨訪平臺(tái)①隨訪表單支持對(duì)隨訪表單問卷的新增、修改、刪除。支持隨訪表單自主制定，滿足不同病種患者隨訪需求。支持按關(guān)鍵字等進(jìn)行隨訪表單查詢。隨訪方案根據(jù)患者的基本公衛(wèi)信息及個(gè)人健康狀態(tài)，設(shè)置個(gè)體化隨訪方案支持按時(shí)通過移動(dòng)端將隨訪內(nèi)容推送給患者。支持不同病種隨訪表單及隨訪路徑設(shè)置。隨訪路徑支持隨訪路徑設(shè)置。支持通過AI智能方式對(duì)隨訪路徑進(jìn)行定制化、結(jié)構(gòu)化和模板化管理。隨訪報(bào)告依據(jù)個(gè)人隨訪情況出具隨訪報(bào)告。隨訪執(zhí)行支持通過執(zhí)行規(guī)則對(duì)計(jì)劃生成隨訪任務(wù)。支持通過AI智能語音對(duì)患者進(jìn)行隨訪任務(wù)執(zhí)行。隨訪記錄支持對(duì)患者過往的隨訪記錄查詢。支持按關(guān)鍵詞對(duì)隨訪記錄進(jìn)行搜索查詢。隨訪提醒對(duì)兩慢病患者的待隨訪內(nèi)容通過AI智能語音的形式進(jìn)行提醒。居民體征數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置1）體征指標(biāo)庫(kù)設(shè)置支持新增頁面，用于維護(hù)業(yè)務(wù)所需要涉及的體征指標(biāo)集合；支持新增、修改、刪除、導(dǎo)出列表；支持設(shè)置指標(biāo)是否啟用；2）第三方接入設(shè)備信息設(shè)置支持新增頁面，用于第三方設(shè)備信息的維護(hù)；支持新增、修改、刪除、新增類似、導(dǎo)出列表；支持設(shè)置該設(shè)備接入是否啟用；3）接入設(shè)備對(duì)應(yīng)的體征指標(biāo)支持在第三方接入設(shè)備信息維護(hù)頁面上，可以維護(hù)設(shè)備對(duì)應(yīng)的體征指標(biāo)信息；支持設(shè)備