腹部外傷

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科劉沖主治醫(yī)師

1腹部外傷濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院1內容腹部損傷概論常見內臟損傷的特征和處理2內容腹部損傷概論233概論公眾場合意外事故工傷、自殺、運動、爭斗多發(fā)性損傷>單發(fā)損傷

4概論公眾場合意外事故4分類 閉合性開放性醫(yī)源性機械作用形式 挫傷 擠壓 突然減速5分類 閉合性5閉合性損傷

開放性損傷6閉合性損傷開放性損傷6損傷嚴重程度判斷詳問受傷時的情況 多發(fā)傷，喪失意識更易掩蓋病情評判各項生命體征 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)腹部檢查 判斷有無腹腔內出血 判斷損傷部位7損傷嚴重程度判斷詳問受傷時的情況7判斷損傷臟器

腹腔內出血：實質性臟器 出血性休克彌漫性腹炎：空腔臟器8判斷損傷臟器腹腔內出血：實質性臟器899腹部損傷的臨床表現(xiàn)癥狀和體征腹腔內出血

腹痛，是否有放射到肩胛區(qū) 呃逆 腹肌緊張 腸蠕動消失 腹部膨隆 腹部扣診濁音

Douglas窩的觸痛10腹部損傷的臨床表現(xiàn)癥狀和體征10腹部損傷的臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn) 疼痛 嘔吐 腸蠕動消失 肌衛(wèi)→肌強直

Douglas窩的觸痛氣腹表現(xiàn) 肝濁音界消失血性膽汁11腹部損傷的臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)11影像學表現(xiàn)胸片

低位肋骨骨折 膈肌頂抬高 肺挫傷 胸膜腔積液 心影增大→心包內積血

縱隔增寬→主動脈破裂，縱隔積氣→主支氣管的破裂12影像學表現(xiàn)胸片12影像學表現(xiàn)腹部平片（臥位、左側臥位等）

彌漫灰影腸袢輪廓清晰氣腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血腫13影像學表現(xiàn)腹部平片（臥位、左側臥位等）13影像學表現(xiàn)腹部超聲及CT

血腹征氣腹征肝、脾的損傷灶

——包膜下血腫

——實質內血腫胰腺斷裂腹膜后血腫、腎臟損傷14影像學表現(xiàn)腹部超聲及CT14影像學表現(xiàn)15影像學表現(xiàn)15診斷性腹腔穿刺術和灌洗術指征：

缺少超聲和CT診斷條件下反指征：

腸梗阻、膀胱充盈、懷孕、既往有腹部手術史操作技術：

腹腔穿刺腹腔灌洗16診斷性腹腔穿刺術和灌洗術指征：161717診斷性腹腔穿刺術和灌洗術

結果分析：

灌洗后回抽液體： 紅色→血腹， 清淡→無腹腔出血， 渾濁、胃內容物→胃、腸穿孔 粉紅色→后腹膜血腫或少量腹腔內出血鏡下檢查： 血球、細菌，膽紅素、淀粉酶測定18診斷性腹腔穿刺術和灌洗術結果分析：18多發(fā)創(chuàng)傷急診處理原則詳問受傷時的情況急診基本檢查：配血、術前常規(guī)、心電圖影像學檢查：系統(tǒng)的常規(guī)創(chuàng)傷檢查血液動力學維持急救準備19多發(fā)創(chuàng)傷急診處理原則詳問受傷時的情況19

治療休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在積極的抗休克治療后生命征仍不平穩(wěn)→立即剖腹探查經(jīng)抗休克治療后生命征平穩(wěn)→進一步明確損傷部位，外科重癥監(jiān)護。20治療休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在積治療以下情況，應手術探查：1）腹痛和腹膜刺激征加?。?）腸蠕動消失，腹脹加重；3）全身情況惡化；4）膈下游離氣體；5）紅細胞進行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液21治療以下情況，應手術探查：21

剖腹探查術的要點22剖腹探查術的要點22手術探查修補23手術探查修補232424常見內臟損傷的特征和處理脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫25常見內臟損傷的特征和處理脾破裂25發(fā)生率40-50%損傷形式： 爆裂 脾門撕裂 斷裂脾破裂26發(fā)生率40-50%脾破裂262727脾破裂臨床檢查：

左下胸壁的挫傷左下肋骨折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌緊張左肩胛區(qū)疼痛血腹（包膜下出血無血腹)

出血性休克28脾破裂臨床檢查：28影象學表現(xiàn)腹部平片

B超-首選

CT脾破裂29影象學表現(xiàn)脾破裂29脾破裂的治療非手術治療（80%-90%）

無休克，血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實為輕度損傷；無巨大后腹膜血腫；需輸血少于4個單位30脾破裂的治療非手術治療（80%-90%）30脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查脾切除

保守術式：縫合，脾部分切除，脾動脈結扎，包裹，生物膠

特殊情況：

包膜下血腫——有再破裂可能 兒童脾破裂：盡量保脾31脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查313232肝破裂發(fā)生率：25%，70%為肝右葉損傷類型

包膜下血腫（少見）表淺裂傷深部裂傷肝中央血腫大血管損傷（肝上靜脈）爆裂傷33肝破裂發(fā)生率：25%，70%為肝右葉33肝破裂臨床檢查右下胸壁的挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血無血腹）出血性休克34肝破裂臨床檢查34肝破裂影像學表現(xiàn)腹部平片B超-首選CT35肝破裂影像學表現(xiàn)353636肝破裂的處理

剖腹探查：肝門阻斷（<45min)判斷損傷程度表淺裂傷：

縫合、電凝、壓迫止血深度裂傷:血管、膽管

37肝破裂的處理37預后占腹部傷死亡的首位

死亡率15-40%38預后占腹部傷死亡的首位

死亡率15-40%38胰腺損傷發(fā)生率較低損傷形式：

主要發(fā)生在胰頸部單純挫傷胰周血腫主胰管破裂39胰腺損傷39胰腺損傷并發(fā)癥 壞死 急性胰腺炎 胰腺假性囊腫 胰瘺

40胰腺損傷并發(fā)癥 40胰腺損傷治療主胰管破裂：胰體尾切除主胰管未破裂：縫合+引流

41胰腺損傷治療41空腔臟器的損傷發(fā)生率：30%損傷部位：

主要發(fā)生在位置較固定部位：十二指腸、空腸上段、回腸末端、升結腸、降結腸、直腸、膀胱類型:

漿肌層撕裂 全層破裂42空腔臟器的損傷發(fā)生率：30%424343臨床表現(xiàn)診斷困難，3/4病人早期（12h內）可以無明顯癥狀早期的癥狀腹痛、輕度肌緊張氣腹征腹腔穿刺-灌洗術有助于診斷后期的癥狀：彌漫性腹膜炎表現(xiàn)44臨床表現(xiàn)診斷困難，3/4病人早期（12h內）可以無明顯癥狀4處理早期手術，預后和診斷及手術早晚相關小腸及結腸損傷術式早期：縫合，切除縫合后期：切除，不行吻合，造口45處理45腹膜后血腫原因脊柱骨折骨盆骨折腎損傷腹部大血管損傷46腹膜后血腫原因46臨床表現(xiàn)多在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)肌緊張血尿