深靜脈血栓教學(xué)查房主講人：王二帥概述臨床表現(xiàn)輔助檢查010203目錄content治療要點(diǎn)04護(hù)理計(jì)劃05概

述

1概

述基本情況

人體靜脈分為淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)，平常我們能看到的“青筋”就是淺靜脈，深靜脈血栓就是深靜脈內(nèi)的血液形成血凝塊。在所有的靜脈叢，人體的雙腿最容易形成血栓，尤其是髂總靜脈段。血栓形成后，血液不能有效回流，就像下水道堵塞，污水不能排除，造成堵塞，遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹,不通則痛，腫脹的肢體往往有不同程度的疼痛，下地行走時(shí)則更加明顯。血栓堵塞后果固然嚴(yán)重，但是更加嚴(yán)重的是血栓脫落，造成肺動(dòng)脈栓塞。概

念基本情況深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。如果沒(méi)有及時(shí)治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響正常的生活和工作，甚至致殘。下肢靜脈血栓(LDVT)最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。肺血栓栓塞癥（PET）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓塞阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)功能障礙性疾病。靜脈血栓栓塞癥（VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段下肢靜脈的解剖基本情況下肢靜脈分成深淺兩組，位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱徑靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈與皮下，主要是大隱和小隱靜脈，大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。不同發(fā)展階段病因基本情況

導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大因素是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，其中最重要的因素是血液高凝狀態(tài)。（一）靜脈壁受損1.主要見于靜脈注射刺激性藥物、靜脈穿刺或靜脈置管等。靜脈壁受損時(shí)，可因內(nèi)膜下層及膠原裸露引起多種具有活性的物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成血栓。2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。病因基本情況（二）血流緩慢主要見于長(zhǎng)期臥床、手術(shù)，以及肢體制動(dòng)的病人。因靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞黏附分子表達(dá)，白細(xì)胞黏附及遷移，促成血栓形成。（三）血液高凝狀態(tài)主要見于妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期服用避孕藥等情況，由于血小板數(shù)量增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。孕期是發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)期，是同齡非孕婦的5倍，產(chǎn)后特別是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后發(fā)病率更高。與妊娠相關(guān)的高危因素基本情況1.增大的子宮壓迫靜脈2.雌激素和孕激素作用使血管張力下降，靜脈血流速度減慢3.部分孕婦長(zhǎng)期臥床，影響靜脈血液回流4.妊娠期間纖維蛋白原、凝血因子活性增高，凝血抑制蛋白和纖溶活性下降5.分娩時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷6.高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)7.吸煙、肥胖、曾經(jīng)服用避孕藥、產(chǎn)后服用大劑量雌激素回奶、下肢靜脈功能不全臨床表現(xiàn)

2臨床表現(xiàn)基本情況主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀。因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。（一)上肢深靜脈血栓形成1.腋靜脈血栓前臂和手部腫脹、脹痛為主要臨床表現(xiàn)，手指活動(dòng)受限2.腋-鎖骨下靜脈血栓主要表現(xiàn)為整個(gè)上腫脹，伴上臂、肩部、鎖骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴(kuò)張，上肢不能下垂。臨床表現(xiàn)基本情況（二）上、下腔靜脈血栓形成1.上腔靜脈血栓除了上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)之外，還有面部和眼瞼部腫脹、結(jié)膜充血水腫，頸部、胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張，頭痛、頭脹以及其他神經(jīng)系統(tǒng)和原發(fā)性疾病癥狀。多見于縱隔器官或肺的惡性腫瘤。2.下腔靜脈血栓由于下肢深靜脈血栓向上蔓延，導(dǎo)致雙下肢靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)基本情況（三）下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓中央型周圍型混合型臨床表現(xiàn)基本情況中央型血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多與右側(cè)。起病急，表現(xiàn)為患側(cè)腘窩、股靜脈三角區(qū)壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹，皮溫和體溫升高。周圍型包括股靜脈及小腿深靜脈升高。前者表現(xiàn)特點(diǎn)為大腿腫脹不嚴(yán)重；后者的特點(diǎn)為起病突然，小腿劇痛，患足不能和桌底踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈實(shí)驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛征陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)基本情況混合型全下肢深靜脈血栓形成。表現(xiàn)為全下肢腫脹明顯、劇痛、蒼白（股白腫）、壓痛、體溫升高、脈率加速，活動(dòng)使疼痛增加。進(jìn)一步發(fā)展壓迫下肢動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢血供障礙，足背和徑后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并且呈青紫色（股青腫），如果不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽臨床表現(xiàn)基本情況輔助檢查3輔助檢查基本情況（一）超聲多普勒檢查臨床最常用的檢查，通過(guò)，測(cè)定靜脈最大流出率來(lái)判斷下肢主干靜脈是否有阻塞。但都小靜脈血栓不敏感

(二）靜脈造影檢查可以直接顯示下肢靜脈的形態(tài)，有無(wú)血栓及血栓的形態(tài)、位置范圍和側(cè)支循環(huán)等情況（三）放射性核素檢查靜脈注射I125纖維蛋白原，其能被新鮮血栓攝取，含量超過(guò)等量攝取量的五倍，因而可以檢測(cè)出早期血栓的形成，可用于高危病人的篩查輔助檢查基本情況（一）超聲多普勒檢查臨床最常用的檢查，通過(guò)，測(cè)定靜脈最大流出率來(lái)判斷下肢主干靜脈是否有阻塞。但都小靜脈血栓不敏感

(二）靜脈造影檢查可以直接顯示下肢靜脈的形態(tài)，有無(wú)血栓及血栓的形態(tài)、位置范圍和側(cè)支循環(huán)等情況（三）放射性核素檢查靜脈注射I125纖維蛋白原，其能被新鮮血栓攝取，含量超過(guò)等量攝取量的五倍，因而可以檢測(cè)出早期血栓的形成，可用于高危病人的篩查（一）一般處理臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑減輕肢體腫脹。病情允許時(shí)，應(yīng)用彈力繃帶或穿彈力襪后可適當(dāng)下床活動(dòng)（二）藥物治療1.祛聚療法右旋糖苷、丹參等藥物，抗血小板聚凝藥物有阿司匹林、潘生丁等，能擴(kuò)充血容量、稀釋血液，降低粘稠度、防止血小板凝聚2.抗凝療法肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進(jìn)血栓的消融，適用范圍較小的血栓（一般先用肝素，再用香豆素類，華法林維持3-6個(gè)月）3.溶栓療法主要用于病程不超過(guò)72小時(shí)。溶栓藥物溶于液體中靜脈滴注7-10日，如尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原活劑等治療要點(diǎn)（三）手術(shù)治療手術(shù)治療主要采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔以抗凝，祛聚療法2個(gè)月，常用于下肢深靜脈形成，尤其髂-股靜脈血栓形成不超過(guò)48小時(shí)者；對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)股青腫征象，即使病情較長(zhǎng)，也可以行手術(shù)取栓以挽救肢體。治療要點(diǎn)-手術(shù)要點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃4常規(guī)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)微軟病人肢體疼痛減輕或者消失1.密切觀察患肢疼痛的部位、程度2.臥床休息，急性期絕對(duì)臥床休息2周左右，床上活動(dòng)避免動(dòng)作幅度過(guò)大；禁忌按摩患肢，防止血栓脫落。3.抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，降低靜脈壓，減輕疼痛和水腫3.控制或者緩解疼痛，分散注意力，疼痛劇烈者，可以遵醫(yī)囑給與有效止痛措施，如口服鎮(zhèn)痛藥物，肌注哌替丁等。病人的疼痛是否得到緩解，能否自訴自我緩解疼痛的方法常規(guī)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏：缺乏本疾病的預(yù)防知識(shí)病人知曉深靜脈血栓形成的預(yù)防方法1.活動(dòng)指導(dǎo)告知病人保持良好的坐姿，坐時(shí)雙膝不要交叉過(guò)久，避免壓迫腘窩，影響靜脈回流，臥床休息時(shí)抬高患肢，有利于靜脈回流2.高危職業(yè)工作人員可以使用彈力繃帶或者穿彈力襪，彈力繃帶應(yīng)該自下而上包扎，保持合適的松緊度，不妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)3.避免引起腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素，保持大便通暢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，控制體重，避免肥胖4.飲食指導(dǎo)進(jìn)食低脂肪、高纖維素食物病人對(duì)本疾病的發(fā)病原因及預(yù)防措施是否知曉常規(guī)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥：出血、血栓栓塞潛在并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制1.密切觀察動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚溫度和色澤、感覺(jué)，每日測(cè)量患肢不同平面的周徑并記錄。2.病人如果出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，立即囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，給與高濃度氧氣吸入，協(xié)助醫(yī)生配合搶救。3.遵醫(yī)囑定時(shí)、定量、按療程用藥，已達(dá)到溶栓、抗凝、祛聚等目的。4。一旦發(fā)生出血傾向，應(yīng)立即通知醫(yī)生，如因應(yīng)用肝素或香豆素類藥物引起凝血時(shí)間延長(zhǎng)或者出血，應(yīng)立即停藥，遵醫(yī)囑用魚精蛋白作為拮抗劑或者靜脈注射維生素K1或者輸入新鮮血對(duì)抗尿激酶、鏈激酶等溶栓治療引起的出血。病人的并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理：有無(wú)因血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞；溶栓治療期間有無(wú)出血。手術(shù)病人護(hù)理（一）術(shù)前準(zhǔn)備除做好常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1.全面了解年老體弱的重要臟器功能2.了解凝血系統(tǒng)功能情況3.訓(xùn)練床上大小便4.術(shù)前2-3天進(jìn)食少渣飲食，術(shù)前晚灌腸，防止術(shù)后便秘手術(shù)病人護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1.體位與活動(dòng)術(shù)后臥床，抬高患肢30°，指導(dǎo)病人早期活動(dòng)，以免再次形成血栓，恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立2.病情觀察觀察患肢腫脹消退情況和皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度等，以判斷術(shù)后血管通暢程度，注意有無(wú)出血傾向。3.用藥護(hù)理術(shù)后仍需要遵醫(yī)囑行抗凝治療，護(hù)理措施同前健康教育5健康教育1.活動(dòng)指導(dǎo)鼓勵(lì)病人加強(qiáng)日常鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)