實(shí)施根本藥物政策與臨床合理用藥曾繁典華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院2021.8.11中國藥理學(xué)會(huì)2021年度全國醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會(huì)2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議宣布：

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅(jiān)持體制改革和制度創(chuàng)新,著力建設(shè)

★覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本衛(wèi)生保健制度

★多層次的醫(yī)療保障體系制度

★國家根本藥物制度

★科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院管理制度我國進(jìn)入實(shí)施國家根本藥物制度的歷史新階段2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議宣布：

系統(tǒng)概括國家根本藥物制度主要內(nèi)容是

★國家根本藥物目錄制定：按平安、有效、必需、價(jià)廉原那么

★國家根本藥物的生產(chǎn)、采購和配送：政府組織招標(biāo)

★降低藥品費(fèi)用，逐步標(biāo)準(zhǔn)同種藥品名稱和價(jià)格

★保證根本藥物合理使用我國進(jìn)入實(shí)施國家根本藥物制度的歷史新階段我國進(jìn)入實(shí)施國家根本藥物制度的歷史新階段

2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議精神：是對(duì)過去10年“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)被淡忘〞現(xiàn)象的反思是國家“以人為本〞科學(xué)開展觀在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的表達(dá)糾正衛(wèi)生資源分配不公平現(xiàn)狀的有力措施過去10年，中國醫(yī)藥衛(wèi)生總體水平在WHO排列第144位衛(wèi)生公平性排第188位〔世界倒數(shù)第4位〕占總?cè)丝?0%的城市人口享有70%衛(wèi)生資源占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口僅享有30%

我國進(jìn)入實(shí)施國家根本藥物制度的歷史新階段

國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布?關(guān)于建立國家根本藥物制度的實(shí)施意見?(2021年8月18日)9部委同期發(fā)布?國家根本藥物目錄管理方法〔暫行〕?和?國家根本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用局部)?國家將根本藥物全部納入根本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非根本藥物，降低個(gè)人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣闊群眾首先使用根本藥物。從制度上保障我國民眾對(duì)根本藥物的可獲得性

WHO各國臨床用藥現(xiàn)況調(diào)研說明：目前半數(shù)以上藥物的處方、調(diào)配和銷售存在不當(dāng)半數(shù)患者用藥行為不當(dāng)藥品的過度使用、應(yīng)用缺乏或誤用導(dǎo)致醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和頻發(fā)的藥害事件不合理用藥仍是全球性的重大社會(huì)問題各國政府都應(yīng)予以高度關(guān)注〔WHO第60次世界醫(yī)學(xué)大會(huì)報(bào)告，2007〕不合理用藥是制約臨床平安有效用藥的羈絆

不合理用藥常見表現(xiàn)：大處方(poly-pharmacy)抗生素的不當(dāng)應(yīng)用，如劑量不當(dāng)，無感染指征時(shí)的濫用藥物口服應(yīng)用有效時(shí)，過度使用注射用藥不遵循臨床用藥指南處方藥用作自我藥療不遵醫(yī)囑用藥不合理用藥是制約臨床平安有效用藥的羈絆〔WHO第60次世界醫(yī)學(xué)大會(huì)報(bào)告，2007〕

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

我國藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心近幾年發(fā)布的?藥品不良反響信息通報(bào)?，在向公眾反響藥品不良反響信息，其中對(duì)不良事件相關(guān)因素分析，多數(shù)指向〝藥品不合理應(yīng)用〞藥品不良反響信息通報(bào)〔第19期〕:警惕阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎功能損害2006.9月至2021.1130，國家中心收到其所致不良反響/事件報(bào)告4430余例，其中急性腎功能損害〔肌酐>2mg/dL〕報(bào)告63例，急性腎損害的問題依然突出，且不合理用藥狀況未得到明顯改善63例中，47例存在不合理使用:1．超適應(yīng)證使用：本品適用于單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘的治療。但63例急中超適應(yīng)證使用7例，占10.9%，用于急性上呼吸道感染、病毒性腦炎、結(jié)腸炎等

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

藥品不良反響信息通報(bào)〔第19期〕:警惕阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎功能損害63例中，47例存在不合理使用:2.用法用量不當(dāng)：超劑量使用41例，占急性腎功損病例65.1%。其中單次超過推薦劑量10%-30%者9例，單次超量30%-60%者14例，單次超量60%-90%者11例，單次劑量超量90%者7例，個(gè)別病例單量達(dá)2倍以上。

同時(shí)，63例例中每日1次給藥56例，每日2次給藥4例，均不符合q8h的規(guī)定要求。不合理的減少給藥次數(shù)而增加每次使用劑量，更易導(dǎo)致腎功能損害，而且不能維持有效血藥濃度。

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

藥品不良反響信息通報(bào)〔第19期〕:警惕阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎功能損害63例中，47例存在不合理使用:3．給藥濃度過高:說明書規(guī)定本品最后藥物濃度不超過7g/L。局部病例未按規(guī)定操作，藥液的配制濃度過高，導(dǎo)致急性腎功能損害。4．給藥速度過快:本品靜滴，宜緩慢，每次應(yīng)在1小時(shí)以上。否那么可發(fā)生腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉淀，引起腎功能損害。但不少報(bào)告病例顯示，滴注時(shí)間往往缺乏1小時(shí)。5．配伍不合理：本品與腎毒性藥物合用可加重腎毒性，腎功能不全者更易發(fā)生。但報(bào)告病例顯示，臨床累見本品和腎毒性藥物合用，最終導(dǎo)致急性腎功能損害。

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

我國藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心近幾年發(fā)布的?藥品不良反響信息通報(bào)?，在向公眾反響藥品不良反響信息，其中對(duì)不良事件相關(guān)因素分析，多數(shù)指向〝藥品不合理應(yīng)用〞藥品不良反響信息通報(bào)〔第21期〕:警惕注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的嚴(yán)重不良反響不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)如下：1．用藥期間飲酒，出現(xiàn)雙硫侖樣反響2.兒童患者不同程度的超劑量用藥,尤其是一次用藥劑量過大3.禁忌證用藥：存在過敏體質(zhì)或?qū)η嗝顾?、頭孢菌素類抗生素等過敏者用藥4.配伍禁忌用藥:與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂混用，發(fā)生沉淀

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

藥品不良反響信息通報(bào)〔第22期〕警惕左氧氟沙星注射劑的嚴(yán)重不良反響不合理用藥現(xiàn)象分析

1．藥物相互作用---與茶堿同時(shí)使用,引起SAE

2．說明書明確提示18歲以下患者禁用：18歲以下患者應(yīng)用左氧氟沙星注射劑且引起SAE

3．多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用:〝單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥〞ADR數(shù)據(jù)庫中，15％以上病例聯(lián)合應(yīng)用頭孢曲松鈉、阿奇霉素、青霉素等抗菌藥物

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

藥品不良反響信息通報(bào)〔第23期〕關(guān)注穿琥寧注射劑的平安性問題主成分為:穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯單鉀鹽，主用于病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染的治療。國家ADR監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，穿琥寧注射劑嚴(yán)重不良反響/事件突出，主要以全身性損害為主。不合理用藥分析1.超劑量使用：說明書提示靜滴，一日2次，每次＜400mg。局部病例存在超劑量使用情況。如男患者，39歲，靜滴注穿琥寧粉針800mg、滴注10分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，患者顏面及口唇發(fā)紺，立即停止滴注，，血壓持續(xù)下降2.超適應(yīng)證使用:患者,男，因扁桃體炎入院，靜滴穿琥寧注射液10分鐘后，出現(xiàn)高熱、寒顫、面色蒼白、呼吸困難等病癥。

我國不合現(xiàn)用藥現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)重

藥品不良反響信息通報(bào)〔第24期〕警惕加替沙星的嚴(yán)重不良反響2006年9月，國家ADR監(jiān)測(cè)中心通報(bào)本品引起血糖異常不良反響。并修訂其說明書，禁用于糖尿病患者。但仍有致血糖異常的ADR報(bào)告及其他嚴(yán)重不良反響/事件報(bào)告其中存在臨床不合理使用現(xiàn)象，并由此引起嚴(yán)重不良事件1、超適應(yīng)證用藥：用于感冒、扁桃體炎、咽炎、急性胃腸炎等疾病2、輸液速度過快：靜脈滴注速度過快易致局部不良反響，如靜脈炎。本品說明書中要求靜滴時(shí)間不少于60分鐘，滴速以10-30滴/分為宜。病例報(bào)告資料顯示，局部患者滴注速度過快，引起沿血管出現(xiàn)條索狀紅斑、腫脹，瘙癢反響3、禁忌證用藥：糖尿病患者使用本品，加重血糖異常CNS疾病患者使用本品誘發(fā)或加重原有CNS疾病，如引起癲癇發(fā)作

藥品風(fēng)險(xiǎn)因素分析藥物不良反響不可防止可防止藥物治療錯(cuò)誤藥品質(zhì)量問題假藥、劣藥可預(yù)防的

藥物不良事件未知因素：非預(yù)期不良反響非臨床適應(yīng)證患者的應(yīng)用未試驗(yàn)人群的應(yīng)用對(duì)患者的傷害

〔致傷,殘或死亡〕天然風(fēng)險(xiǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)WHO:Drug&TherapeuticsCommittee2003

WHONairobi會(huì)議〔1985〕強(qiáng)調(diào)：促進(jìn)根本藥物制度與提高合理用藥水平相結(jié)合提倡根本藥物目錄〔EDL〕的遴選與標(biāo)準(zhǔn)治療指南〔treatmentguidelines〕和處方集〔formularymanuals〕的制定過程相結(jié)合將促進(jìn)EDL，處方集和標(biāo)準(zhǔn)治療指南的結(jié)合及推廣應(yīng)用，視作提高臨床合理用藥水平的重要手段實(shí)施根本藥物制度，促進(jìn)合理用藥

實(shí)施根本藥物政策的作用根本藥物與“標(biāo)準(zhǔn)治療指南〞結(jié)合，使藥物治療手段標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化有利于促進(jìn)國家藥品采購和國家藥品儲(chǔ)藏的開展有利于初級(jí)〔基層〕醫(yī)療保健系統(tǒng)的完善有利于藥品質(zhì)量監(jiān)控和藥品上市后的研究WHO促進(jìn)合理用藥的核心政策(2002年12月發(fā)布)1)組成國家級(jí)協(xié)調(diào)管理合理用藥的機(jī)構(gòu)(nationalbody);2)制定并實(shí)施臨床指導(dǎo)原那么(藥物治療指南及處方集);3)制定并實(shí)施根本藥物目錄;4)建立地區(qū)和醫(yī)院的藥品和治療學(xué)委員會(huì)(DrugandTherapeuticsCommittees,DTC)

5)在醫(yī)藥學(xué)生課程中實(shí)施以問題為根底的藥物治療學(xué)教育(problem-basedpharmacotherapytraining)6)將繼續(xù)醫(yī)藥學(xué)教育(Continuingin-servicemedicaleducation)作為醫(yī)師、藥師執(zhí)業(yè)的許可條件之一WHO促進(jìn)合理用藥的核心政策(2002年12月發(fā)布)7)實(shí)施藥物治療處方的監(jiān)督、審核和反響制度8)建立獨(dú)立的藥物信息提供體系(independentinformation

onmedicines)9)實(shí)施藥物的公眾教育(publiceducation)10)防止使用不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)鼓勵(lì)措施(avoidanceofperversefinancialincentives)11)對(duì)藥品上市和應(yīng)用，實(shí)施合理的強(qiáng)化管理措施(useofappropriateandenforcedregulation)12)提供足夠的財(cái)政支持(sufficientgovernmentexpenditure)，以保證藥品的可利用性及醫(yī)藥人員工作的效率實(shí)施根本藥物政策，推動(dòng)臨床合理用藥過去十年,我國正逐步為推進(jìn)合理用藥、平安用藥創(chuàng)造必要的社會(huì)條件：制定根本藥物目錄實(shí)施上市藥品分類管理打擊假藥、劣藥、整頓藥品流通市場(chǎng)禁止處方藥在群眾媒體上發(fā)布廣告衛(wèi)生部組建“合理用藥專家委員會(huì)〞合理用藥專家委員會(huì)職責(zé):負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家擬訂全國合理用藥的工作目標(biāo)和工作方案對(duì)全國合理用藥管理工作提出建議有針對(duì)性地對(duì)合理用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)擬訂我國臨床合理用藥的相關(guān)技術(shù)管理措施和技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)組織合理用藥教育培訓(xùn)指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)指導(dǎo)合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作對(duì)醫(yī)院合理用藥情況的監(jiān)測(cè)提供技術(shù)支持建立全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部已聯(lián)合建立全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，組織制訂全國合理用藥監(jiān)測(cè)方案〔技術(shù)局部〕確定第一批全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院名單發(fā)出?關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知?據(jù)此進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥人員用藥行為，提高合理用藥水平建立全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的組成:包括四個(gè)子系統(tǒng)藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)處方監(jiān)測(cè)用藥〔械〕相關(guān)醫(yī)療損害事件監(jiān)測(cè)重點(diǎn)單病種監(jiān)測(cè)建立全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的組成:包括四個(gè)子系統(tǒng)藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)處方監(jiān)測(cè)用藥〔械〕相關(guān)醫(yī)療損害事件監(jiān)測(cè)重點(diǎn)單病種監(jiān)測(cè)建立全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)化學(xué)藥品、生物制品與中成藥的購藥和庫存信息處方監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)處方〔門、急診〕、病案首頁和醫(yī)囑。門、急診信息表需上報(bào)患者信息、科室信息、診斷信息和處方信息。病案表上報(bào)患者信息、入院診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息、其它信息〔如感染〕和出院診斷信息建立全國合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)用藥〔械〕相關(guān)醫(yī)療損害事件監(jiān)測(cè):主要監(jiān)測(cè)藥物不良事件、嚴(yán)重藥物不良事件和醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)單病種監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)發(fā)病率較高的常見病、多發(fā)病的有關(guān)用藥信息我國合理用藥監(jiān)測(cè)體系將進(jìn)入數(shù)據(jù)信息化時(shí)代，為國家層面合理用藥科學(xué)決策提供翔實(shí)數(shù)據(jù)信息依據(jù)

制定臨床用藥指南和處方集國家根本藥物制度技術(shù)支持?中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南?專著由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)組織中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)和四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)編寫?中國國家處方集?:衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會(huì)組織?中國國家處方集?編委會(huì)編寫采用以病帶藥的編寫模式，以優(yōu)先使用根本藥物為選藥原那么，堅(jiān)持結(jié)合中國國情、表達(dá)中國特色，是提高臨床合理用藥水平的專業(yè)指導(dǎo)性文件。在我國實(shí)施根本藥物制度的廣泛實(shí)踐中，將為提高臨床合理用藥水平發(fā)揮重要作用

制定臨床用藥指南和處方集國家根本藥物制度技術(shù)支持

制定臨床用藥指南和處方集國家根本藥物制度技術(shù)支持衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)正在編制:?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?(基層局部):針對(duì)目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常診療中的常見病、多發(fā)病，提供疾病概述、診斷要點(diǎn)、藥物治療、本卷須知等4個(gè)重要內(nèi)容，其中“藥物治療〞局部對(duì)治療疾病可供使用的根本藥物的用法、用量、療程等作了詳細(xì)的介紹。?國家根本藥物處方集?(基層局部)那么重點(diǎn)講述根本藥物的藥物作用、不良反響、藥物應(yīng)用原那么等。將有力地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)、合理使用根本藥物醫(yī)藥工作者高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)提高合理用藥水平的核心力量四川內(nèi)江東興區(qū)發(fā)生群體預(yù)防性服藥不良事件組織143人免費(fèi)預(yù)防服用“磷酸氯喹片／磷酸伯氨喹片組合包裝〞發(fā)生不良反響共104人。其中1人死亡,住院治療88人(包括重癥１人),門診治療15人。據(jù)報(bào)結(jié)論：成人服用后不適屬該藥物正常不良反響，16歲以下兒童用藥和成人用量相當(dāng)，屬于劑量過大血的教訓(xùn)，再次敲響基層“粗放型〞疾病防控工作的警鐘同時(shí)考問醫(yī)藥工作者的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)醫(yī)藥工作者高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)提高合理用藥水平的核心力量四川內(nèi)江東興區(qū)發(fā)生群體預(yù)防性服藥不良事件“磷酸氯喹片／磷酸伯氨喹片〞都是根本藥物,但應(yīng)用這類藥物并未帶來必然的臨床用藥平安原因:一起嚴(yán)重的不合理用藥事件1.兒童超量服藥---致死兒童磷酸氯喹用量(620mg)高于正常用量(100mg)6倍;2.伯氨喹與氯喹聯(lián)用，并不用于防治瘧疾。兩者合用可發(fā)生心血管系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反響醫(yī)藥工作者高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)提高合理用藥水平的核心力量四川內(nèi)江東興區(qū)發(fā)生群體預(yù)防性服藥不良事件我國已有抗瘧藥使用原那么和用藥方案：衛(wèi)生部早于日出臺(tái)?瘧疾防治技術(shù)方案〔試行〕?，2021年6月24日?抗瘧藥使用原那么和用藥方案?修訂版公布實(shí)施。這一國家層面瘧疾防治用藥的法定方案,理應(yīng)貫徹執(zhí)行。?抗瘧藥使用原那么和用藥方案?瘧疾的預(yù)防服藥有兩種方案：一是磷酸哌喹片每月服1次，每次600毫克，睡前服；一種是氯喹〔磷酸氯喹為氯喹磷酸鹽，劑量按照同等基質(zhì)計(jì)算〕每7~10天服1次，每次服300毫克。磷酸氯喹藥品說明書標(biāo)示：瘧疾病癥抑制性預(yù)防，每周服1次，每次500毫克。小兒每周8毫克／公斤體重醫(yī)藥工作者高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)提高合理用藥水平的核心力量四川內(nèi)江東興區(qū)發(fā)生群體預(yù)防性服藥不良事件抗瘧預(yù)防服藥應(yīng)遵循的根本操作標(biāo)準(zhǔn)：1.疾控機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)習(xí)法定?抗瘧藥使用原那么和用藥方案?修訂版2.了解所用藥品劑量、用法、禁忌證及本卷須知3.了解受藥人群病史。是否有溶血史或其家屬中有溶血史，是否有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶〔G6PD〕缺陷，有溶血史和G6PD缺乏人群應(yīng)禁用氯喹和伯氨喹；是否有肝腎功能不全、心臟病、重型多型紅斑、血卟啉病、牛皮癬及精神病患者；育齡婦女，應(yīng)了解是否處妊娠期〔妊娠期婦女應(yīng)禁用氯喹和伯氨喹〕。實(shí)施預(yù)防服藥的個(gè)性化醫(yī)藥工作者高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)提高合理用藥水平的核心力量WHO促進(jìn)合理用藥水平提高12項(xiàng)干預(yù)措施從管理和教育層面提出的措施,無疑是促進(jìn)一個(gè)國家一個(gè)地區(qū)仍至一個(gè)單位合理用藥水平不可或缺的有效措施我國近十年圍繞實(shí)施根本藥物制度所做的一系列工作，都是WHO合理用藥干預(yù)措施在我國的具體實(shí)踐,是我國醫(yī)藥事業(yè)進(jìn)步的表達(dá)醫(yī)藥工作者高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)提高合理用藥水平的核心力量臨床醫(yī)藥行為實(shí)施主體是醫(yī)藥工作者，一切監(jiān)督、管理、教肓和鼓勵(lì)措施，都