針灸治療肩周炎的刺灸法學(xué)研究

肩關(guān)節(jié)炎是一種慢性的無(wú)菌性炎癥，主要表現(xiàn)為肩胛疼痛和運(yùn)動(dòng)受限。國(guó)外臨床流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,本病好發(fā)于40~70歲的中老年人,患病率為2%~5%。約有10%的患者在首次發(fā)病的5年內(nèi),對(duì)側(cè)也會(huì)罹患。目前臨床常規(guī)治療方法雖然可以起到緩解疼痛的效果,但是存在很多不足,如:口服藥物存在不同程度的不良反應(yīng);局部封閉長(zhǎng)期效果并不理想;局部麻醉療效維持時(shí)間短暫;手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后脊椎不穩(wěn),還可能伴有粘連及瘢痕等所致的神經(jīng)痛等。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇,是針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種之一。針灸操作簡(jiǎn)便易行,醫(yī)療費(fèi)用低,副作用少等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。現(xiàn)代研究表明針灸可以改善血液循環(huán),調(diào)節(jié)肩周炎病灶處血管功能,加速分解炎癥瘀滯區(qū)的病理代謝產(chǎn)物,并加速吸收炎癥的滲出物質(zhì),抑制炎癥泛發(fā),減輕腫脹,且可緩解其對(duì)末梢神經(jīng)牽張性的刺激作用。針灸還能激活人體內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),達(dá)到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。近年來,雖也有針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)研究,但僅選用的是沒有設(shè)置對(duì)照組的簡(jiǎn)單隨機(jī)試驗(yàn)或是個(gè)例報(bào)道作為研究對(duì)象,可信性低。而從未有文章篩選出具有較高可信性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)作為研究對(duì)象,并從刺法灸法學(xué)角度對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。因此,本文從刺法灸法學(xué)的角度,探究針灸治療肩周炎治療方案的臨床療效,將近年來針灸治療肩周炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分為單種療法和多種配合療法歸納整理并綜述如下。1單一治療方案1.1艾灸1.1.1周炎治療周炎趙建玲等采用無(wú)痛瘢痕灸療法治療30例肩周炎患者,對(duì)照組采用溫針灸治療。結(jié)果顯示試驗(yàn)組愈顯率為86.7%,對(duì)照組愈顯率為56.7%,差異有顯著性意義。1.1.2部位及周邊染酸治療麻黃許凱聲等采用竹圈鹽灸于患處疼痛明顯部位及周邊熨灸治療肩周炎患者43例。疼痛改善有效率為97.17%,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善有效率為93.10%。1.2針灸1.2.1捻轉(zhuǎn)得氣,并在半方向時(shí)間李紅等采用針刺時(shí)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的方法治療肩周炎患者35例。先取中平、陽(yáng)陵泉穴,捻轉(zhuǎn)得氣后,囑咐患者活動(dòng)肩關(guān)節(jié);再針刺局部的肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴,捻轉(zhuǎn)得氣,留針10min后取出肩部的針;最后捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激陽(yáng)陵泉及中平穴,同時(shí)繼續(xù)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)10min后出針。其有效率為97.15%。1.2.2肩高側(cè)提插捻轉(zhuǎn)孫德斌等采用長(zhǎng)針針刺經(jīng)外奇穴肩前穴為主治療肩周炎患者79例。病人取坐位,予肩前穴斜下方,針尖向肩貞方向直刺90mm,采用提插捻轉(zhuǎn)方法,求得酸麻脹等針感由肩向上肢發(fā)散后,旋退出10mm許止。顯效率75.95%,總有效率93.67%。1.2.4配合做無(wú)針后的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練吳成舉等采用條口透刺治療肩周炎患者50例。由條口刺入到達(dá)承山的皮下,囑患者配合做肩關(guān)節(jié)小范圍的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,角度以患者能耐受為度,進(jìn)針后即出針。繼而斜刺肩髃、肩髎,直刺肩貞,平補(bǔ)平瀉?？傆行蕿?7.8%。1.2.5主穴及骨關(guān)診斷郭小云等采用董氏奇穴治療40例肩周炎患者。主穴取健側(cè)腎關(guān),肩前痛者配患側(cè)三間,肩后痛者配患側(cè)后溪,肩外側(cè)痛者配患側(cè)中渚。有效率為95.0%。1.3平補(bǔ)平瀉、密閉波電流強(qiáng)度聯(lián)合治療組于恒等通過電針條口穴治療本病32例。取一枚0.45mm×75mm不銹鋼毫針,采用夾持進(jìn)針法刺健側(cè)條口穴,針尖朝承山穴方向,直刺深1~1.5寸,予平補(bǔ)平瀉手法。得氣后接電極,固定于足背部皮膚的濕棉球作為另一輔助電極。予疏密波,電流強(qiáng)度以患者感覺合適為度。時(shí)間每次45min。治療每周2次,4周為一療程,連續(xù)治療1個(gè)療程。對(duì)照組為電針肩三針。采用JOA為評(píng)價(jià)指標(biāo),電針條口穴治療肩周炎在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善及其上舉活動(dòng)改善方面顯著高于電針肩三針。1.4清艾柱的制備蔡以文采用溫針灸治療本病34例。選用肩髃、肩貞、肩髎、阿是穴等。令患者取舒適坐位,選用2.0寸毫針,刺入得氣后,再將點(diǎn)燃清艾柱插入毫針針柄頂端,每次灸2壯,時(shí)間約30min。對(duì)照組采用電針治療。結(jié)果溫針灸組在肩周炎臨床療效、疼痛指標(biāo)積分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能積分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度面明顯優(yōu)于電針組。1.5針刀松解剝離術(shù)張偉民運(yùn)用針刀松解法治療肩周炎患者75例。分別對(duì)喙突點(diǎn)、肩峰下點(diǎn)、肱骨大結(jié)節(jié)點(diǎn)、肱骨小結(jié)節(jié)點(diǎn)、大小圓肌的起點(diǎn)、肩關(guān)節(jié)周圍有明顯壓點(diǎn)及索條狀組織等處運(yùn)用針刀松解剝離術(shù)。術(shù)畢創(chuàng)口貼覆蓋傷口。其遠(yuǎn)近療效均優(yōu)于藥物對(duì)照組。陳超鵬等以小針刀治療配合喙肱韌帶松解法治療肩周炎患者30例。先找出最明顯疼痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)并針至深層組織,縱疏刀橫剝2~3刀。再加用兩支針刀,分別于喙肱韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)縱疏橫剝2~3刀,若有粘連瘢痕等切割松解。其總有效率為93.3%,優(yōu)于單純小針刀治療組和單純痛點(diǎn)封閉組。1.6兩組臨床療效比較吳憲明采用火針治療肩周炎30例,選用2寸專用鎢鋼火針,用點(diǎn)燃的酒精燈燒紅,速刺疾出,點(diǎn)刺不留針,進(jìn)針深度為0.5~1寸,每10min行針一次,每周2次,治療4周,總有效率為93.3%。對(duì)照組采用常規(guī)針刺,臨床總有效率為76.7%。兩組療效比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。蕭俊斌以火針治療肩周炎35例,將針身以45°傾斜,并放于火焰上,針身燒紅為度。穴位消毒后,疾進(jìn)疾出,然后以消毒干棉球按壓針孔以緩解疼痛。每次選穴2~3個(gè),點(diǎn)刺完畢后迅速以跌打萬(wàn)花油外敷針孔。治療組總有效率82.85%,對(duì)照組采用常規(guī)針刺,總有效率68.57%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2各種治療方法2.1艾灸2.1.1兩組患者肩功能評(píng)定比較鄧艷桃采用針刺和腧穴熱敏灸聯(lián)合療法治療肩周炎患者30例,對(duì)照組采用懸起灸結(jié)合針刺。兩組肩周炎患者治療結(jié)束后予以肩功能評(píng)定,與治療前比較,均有顯著性差異(P<0.01),且治療組總有效率93.33%,優(yōu)于對(duì)照組90.00%。說明熱敏灸在改善患者肩周炎疼痛、功能及生活能力方面優(yōu)于對(duì)照組。2.1.2施術(shù)穴位及配合李秀珍采用痛點(diǎn)傍針刺結(jié)合隔姜灸法治療肩周炎患者30例。以肩周痛點(diǎn)或敏感點(diǎn)為施術(shù)穴位。直刺痛點(diǎn)正中,再配合G6805電針,予疏密波。其治愈率為50%,總有效率為100%。2.2針灸和艾灸2.2.1鋒鉤針、火罐聯(lián)合評(píng)析張江層等以芒針深刺配合鋒鉤針、火罐治療肩周炎患者60例。先采用芒針針刺患側(cè)肩前、肩髃、臑俞、臑會(huì)。再用鋒鉤針、火罐治療,每次取1~3個(gè)壓痛點(diǎn),勾割2~3下,完后使針尖順針孔而出,出針后用火罐拔在鋒鉤針勾割的穴位上,留罐5~10min,以局部拔出瘀血為度。其鎮(zhèn)痛療效愈顯率為91.7%,肩部活動(dòng)功能改善愈顯率為91.7%。2.2.2針刺留針效果李貞培等應(yīng)用針刺配合當(dāng)歸注射液穴位注射治療肩周炎患者68例?；颊呷∽?用10%當(dāng)歸注射液20ml,以牙科5號(hào)針頭注射巨骨穴、云門穴、肩髃穴、肩貞穴等痛點(diǎn)為主,注射完后,予以針刺以上4穴留針30min,總有效率為94.1%。對(duì)照組采用針刺加艾灸治療,總有效率82.35%,兩組比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P<0.05,差異有顯著性意義。2.3溫針2.3.1患側(cè)肩、肩、肩貞、阿胡水榮采用溫針灸配合推拿治療肩周炎患者40例。先采用溫針灸再配合推拿治療。穴位采用患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴、外關(guān)、合谷等。其治愈率為37.5%,總有效率為95%。對(duì)照組采用單純推拿治療。在PRI、PPI、VAS上,溫針灸結(jié)合推拿組均優(yōu)于單純推拿組(P<0.05),表明溫針灸配合推拿組在止痛上優(yōu)于單純推拿治療。2.3.2補(bǔ)虛瀉實(shí)法治療林子玲等采用溫針灸配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎患者63例,采用循經(jīng)取穴與辨證取穴。穴位常規(guī)消毒后,取1~3寸毫針進(jìn)行治療,運(yùn)用補(bǔ)虛瀉實(shí)法。之后在主穴穴位的針柄上插上約2cm長(zhǎng)的艾卷,點(diǎn)燃后使熱傳導(dǎo)到所針之穴,留針30min。并配合澳大利亞Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。每天1次,10次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。其治愈率23.8%,總有效率為98.4%,優(yōu)于單純溫針灸治療組。2.3.3電針刺激參數(shù)王晨瑤等采用肩三針溫針配合電針治療肩周炎患者19例。針刺肩前、肩髃、肩髎穴,捻轉(zhuǎn)行針得氣后,在針柄上分別插上約1cm高,直徑為1cm的艾炷,每穴各燃兩炷,以患者耐受為度。燃盡后在肩前、肩髃穴連接電極,電針刺激參數(shù)為:疏密波(2/100Hz),強(qiáng)度6~10mA,刺激30min?？傆行蕿?00%,優(yōu)于毫針組(83.3%)及電針組(95.24%)。2.3.4艾條施研磨治療胡幼平等運(yùn)用關(guān)刺加溫針灸法治療肩周炎患者33例。選取患肩肌腱附著處2~3個(gè)痛點(diǎn)針刺,并在其針柄上套入長(zhǎng)約2cm的艾條施灸。其治愈率為87.1%,總有效率為96.8%。對(duì)照組采用常規(guī)針刺加溫針灸治療。兩組疼痛情緒(PRI-A)和疼痛總分(PRI-T)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、摸背、摸耳及運(yùn)動(dòng)功能總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。2.4電針類2.4.1m電極板的優(yōu)點(diǎn)何祖書以電針配合中頻法治療肩周炎患者32例。準(zhǔn)備96mm×61mm電極板2個(gè),用濕的純棉布?jí)|在肩前肩后部并固定,調(diào)制斷續(xù)波頻率為4~6KHz,以患者能耐受為度,每天1次,每次20min,總有效率為96.9%。對(duì)照組采用中頻治療,總有效率為73.3%。2.4.2兩種藥罐液和閃火法拔除患側(cè)關(guān)節(jié)黃外軍以電針配合藥罐法治療肩周炎患者40例。在常規(guī)電針的基礎(chǔ)上,配合拔藥罐治療。取方:防風(fēng)、羌活、紅花、秦艽、生艾葉各30g,透骨草50g,細(xì)辛10g。熬藥取汁,將竹罐浸在藥液中10min,撈出藥罐置于干凈毛巾上降溫晾干,藥罐溫度以不燙傷皮膚為度,患者常規(guī)電針治療后,將藥罐以閃火法拔于患側(cè)肩關(guān)節(jié)上,每次留罐5~8min,配合常規(guī)電針同步進(jìn)行。其治愈率為59.52%,總有效率為97.62%,優(yōu)于電針對(duì)照組。2.4.3外關(guān)、尺澤、少海、小海、金朝、外認(rèn)療肩周炎患者40例。主穴為肩髃、肩前、肩貞、阿是穴。配穴:肩髎、外關(guān)、尺澤、少海、太淵、小海、天宗、肩外俞。并配合TDP治療儀照射患處,燈距30cm左右,以患者感覺有舒適的溫?zé)岣袨橐?。總有效率?2.5%,優(yōu)于電針對(duì)照組80.0%。2.5后伸內(nèi)收手法治療陳志伍等應(yīng)用針刀整體松解術(shù)配合手法治療肩周炎患者30例。針刀分別治療喙突點(diǎn)、小結(jié)節(jié)點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)、小圓肌止點(diǎn)、阿是點(diǎn)。配合上舉外展、后伸內(nèi)收手法治療。其治愈率為56.7%,總有效率為96.7%,優(yōu)于單純傳統(tǒng)手法治療組。2.6筋肉并重特色聯(lián)合治療許學(xué)猛等采用三聯(lián)療法治療肩周炎患者32例。采用骨筋肉并重特色三聯(lián)療法,即肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周邊痛點(diǎn)注射參麥注射液配合五籽散藥?kù)?并指導(dǎo)劃弧功能鍛煉。總有效率73.33%,優(yōu)于封閉配合美洛昔康口服組。2.7口服芬必得緩釋膠囊組閆繼紅采用針刺結(jié)合消炎止痛西藥治療肩周炎患者54例。針刺選取主穴肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴、條口,配穴合谷、外關(guān)、曲池。配合口服芬必得緩釋膠囊,每次0.3g,每日2次。其治愈率為66.67%,總有效率為92.59%,優(yōu)于單獨(dú)口服芬必得緩釋膠囊組。郭長(zhǎng)青等采用口服消炎止痛藥聯(lián)合針刺條口穴治療本病124例。對(duì)照組僅采用單純口服消炎止痛藥。在鎮(zhèn)痛療效及肩部功能活動(dòng)改善方面,治療組均優(yōu)于對(duì)照組,兩組療效差異有顯著性意義(P<0.01)。3樣本含量估算問題通過研究發(fā)現(xiàn),近年來針灸治療肩周炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多采用多種療法相配合的方式,其中運(yùn)用比較普遍并且療效較為顯著的是針刺、艾灸、針刀、電針、溫針灸等為主的治療方法。毫針針刺或電針治療本病具有較好的止痛效果,寒邪較盛則加用灸法或溫針灸,疼痛劇烈可選用穴位注射,夜間痛甚可以火針療法等,后期活動(dòng)嚴(yán)重受限可采用針刀剝離或配合推拿和功能鍛煉,均能取得良好療效。誠(chéng)然本文篩選出具有較高質(zhì)量的針灸治療肩周炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn),但是在研究設(shè)計(jì)方面還存在一些不足,敘述如下:(1)受試者診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布),也有部分以《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等,說明研究者比較重視診斷標(biāo)準(zhǔn)。但鮮有提到排除標(biāo)準(zhǔn),則說明研究者尚不夠關(guān)注排除標(biāo)準(zhǔn)。(2)樣本含量的估算是在保證科研結(jié)論有一定可靠性的基礎(chǔ)上,依據(jù)科學(xué)、合理的假設(shè)來確定最小觀察的例數(shù)。倘若樣本量過大,臨床研究的困難亦增大,導(dǎo)致不必要的人力、物力和經(jīng)濟(jì)等資源上的浪費(fèi)。而樣本量過少,則易得到假陰性的結(jié)果,致使檢驗(yàn)效能低,從而影響結(jié)論正確性。因此,正確估算樣本含量是臨床科研設(shè)計(jì)中的一個(gè)重要問題。樣本含量估算包括很多方面,例如所述文獻(xiàn)都敘述了對(duì)照干預(yù)措施,但忽略了報(bào)告“對(duì)照組的預(yù)期療效”,而這直接影響著樣本含量的計(jì)算。另外,還需對(duì)選擇對(duì)照的依據(jù)進(jìn)行報(bào)告,對(duì)照無(wú)選擇依據(jù)或依據(jù)錯(cuò)誤都將對(duì)該研究?jī)r(jià)值有直接影響。(3)針灸治療不易做到盲法,尤其對(duì)治療醫(yī)生、患者和研究者三者設(shè)盲更是難以實(shí)現(xiàn),因此針灸臨床研究多采用單盲法,即盲患者。有學(xué)者以假針灸的方法,論證了單盲法的可能性、可靠性以及科學(xué)性。(4)大多文獻(xiàn)提供組間基線資料,但數(shù)據(jù)不夠詳實(shí)。組間基線資料必須具有可比性,如此方能說明干預(yù)措施的效應(yīng)導(dǎo)致兩組觀察結(jié)果的差異。故在正式試驗(yàn)前,需進(jìn)行試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線測(cè)量,如病情、性別、年齡等,以觀察兩組是否具有可比性。而文中所納入的文獻(xiàn),其中部分的研究基線資料不完整,大大降低了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。(5)各個(gè)試驗(yàn)采用不全相同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,有采用簡(jiǎn)式Mcgill疼痛量表(MPQ)和肩周炎康復(fù)體療功能評(píng)定方案,也有肩部疼痛評(píng)分(VAS)及肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)Melle評(píng)分等,從而導(dǎo)致各個(gè)試驗(yàn)之間橫向可比性差。(6)本病是一類可自行緩解的疾病,治療過程中時(shí)有反復(fù),故應(yīng)配合規(guī)范化的遠(yuǎn)期療效觀察,從而客觀地評(píng)估針灸對(duì)本病的療效。很多試驗(yàn)隨訪標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,甚