子宮內(nèi)膜異位癥診療指南子宮內(nèi)膜異位癥

一定義

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥：是指子宮內(nèi)膜組織也就是腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位此時(shí)稱之為子宮內(nèi)膜異位癥。2二發(fā)病機(jī)制1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說2.淋巴及靜脈播散學(xué)說33．體腔上皮化生學(xué)說4．免疫學(xué)說1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法指的是囊腫直接小于兩厘米，囊壁有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。白色病變陳舊性的病變肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因?yàn)檎尺B而封閉的，病灶往往位于粘連的下方1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法三子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：3．達(dá)那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6個(gè)月。得到患者充分的理解和知情同意，要如實(shí)的告知患者關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體C3沉積率↑2、CA125的檢查免疫學(xué)說1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)比較容易剝離（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)比較容易剝離盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜種植學(xué)說經(jīng)血逆流→輸卵管→卵巢→腹盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄剖宮取胎術(shù)→腹壁切口分娩后會(huì)陰切口淋巴及靜脈播散學(xué)說

盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織體腔上皮化生學(xué)說

經(jīng)血刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)免疫學(xué)說

自身免疫性疾??？血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體C3沉積率↑巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞↓子宮內(nèi)膜異位癥

三子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：多發(fā)于生育年齡的婦女；主要引起疼痛及不孕；發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)；臨床癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例；病變廣泛粘連嚴(yán)重；激素的依賴性容易復(fù)發(fā)。8四、臨床病理分型

一、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；紅色病變

早期病變藍(lán)色病變

典型病變白色病變

陳舊性的病變二、卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥；Ⅰ型指的是囊腫直接小于兩厘米，囊壁有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。Ⅱ型A型：特點(diǎn)是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達(dá)囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術(shù)容易剝離B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)比較容易剝離C型：異位種植灶往往穿透到囊腫壁，并向周圍擴(kuò)展，囊腫壁與卵巢皮質(zhì)緊密粘連，并伴有纖維化或者是多房，卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不宜剝離三、深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥；病灶浸潤(rùn)深度大于等于5毫米，常常見于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹窿、直腸陰道隔等部位。直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因?yàn)檎尺B而封閉的，病灶往往位于粘連的下方真性直腸陰道隔內(nèi)異癥：病灶位于腹膜外在直腸陰道隔內(nèi)，直腸子宮陷凹沒有明顯的解剖異常。四、其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥9五、臨床表現(xiàn)1．疼痛：大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行.

102．不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個(gè)臨床表現(xiàn)是不孕，大約50%的患者合并有不孕，盆腔粘連輸卵管蠕動(dòng)減弱，影響卵子排出、攝取或者是受精卵的運(yùn)行;盆腔內(nèi)環(huán)境改變，及卵巢功能的異常。11月經(jīng)過多不規(guī)則出血大于80ml不定的

3．約3%的患者月經(jīng)異常，約1/3的患者經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或者是經(jīng)前點(diǎn)滴出血280天數(shù)12白色病變陳舊性的病變無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)臨床癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例；無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)大約70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成。紅色病變?cè)缙诓∽兊玫交颊叱浞值睦斫夂椭橥?，要如?shí)的告知患者關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是手術(shù)的關(guān)鍵。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時(shí)容易看見的部位，在局部病灶就會(huì)看見紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因?yàn)檎尺B而封閉的，病灶往往位于粘連的下方A型：特點(diǎn)是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達(dá)囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術(shù)容易剝離4．盆腔包塊巧克力囊腫可以觸及到盆腔包塊。5．特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥：（1）當(dāng)消化道出現(xiàn)內(nèi)膜異位癥的時(shí)候，往往表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。（2）泌尿道的子宮內(nèi)膜異位癥主要有尿頻、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。（3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。（4）瘢痕的內(nèi)膜異位癥主要有腹壁，瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)在腹壁切口或者會(huì)陰切口。13六輔助檢查1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法2、CA125的檢查3、影像學(xué)檢查：B超檢查和核磁共振檢查4．靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等檢查也可以輔助發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的病灶。14七、婦科檢查

主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度的增大，宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、后穹窿就會(huì)觸及到一些結(jié)節(jié)。盆腔檢查時(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)附件出現(xiàn)囊性不活動(dòng)的比較厚的包塊。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時(shí)容易看見的部位，在局部病灶就會(huì)看見紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。15育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊

B型超聲檢查

CA125值測(cè)定

4123八、診斷

腹腔鏡檢查是最佳診斷方法

516（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期17

EM的處理流程18九、治療治療原則期待療法治療原則癥狀較輕年輕有生育要求輕度;年輕無繼續(xù)生育重度;有生育要求保守術(shù)；無生育要求半保守或根治術(shù)；病變范圍廣泛；單一治療效果差；藥物療法手術(shù)治療綜合治療19減滅及消除病灶減輕及控制疼痛改善及促進(jìn)生育預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā)4123

治療目的提高女性生活質(zhì)量520（一）手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是盡量切除病灶，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療的指征主要有卵巢巧克力囊腫，直徑大于5～6厘米21保留生育功能手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)/剖腹手術(shù)）保留卵巢功能手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)治療22（二）手術(shù)準(zhǔn)備充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是手術(shù)的關(guān)鍵。得到患者充分的理解和知情同意，要如實(shí)的告知患者關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)深部浸潤(rùn)性的內(nèi)異癥特別是病變累及陰道、直腸部位者，應(yīng)該做好充分的腸道準(zhǔn)備。有明顯宮旁深部浸潤(rùn)病灶的患者，術(shù)前應(yīng)檢查輸尿管和腎臟是否異常，必要的時(shí)候要請(qǐng)泌尿外科和普外科協(xié)助。

23（三）藥物治療藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成。可供選擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、激素衍生物以及GnRH。24藥物治療抑制卵巢功能；阻止內(nèi)異病灶的生長(zhǎng)；減少內(nèi)異病灶的活性；減少粘連的形成；口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a251．口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6個(gè)月2．安宮黃體酮：每天給20～30mg，分2～3次口服連用6個(gè)月。3．達(dá)那唑：每天用量600～800mg，分2～3次口服，共6個(gè)月。4.孕三烯酮：口服每次2.5mg，每周2～3次，用6個(gè)月。5.GnR