住院病歷質(zhì)量與時(shí)限基本要求根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，基本要求是：一、病案首頁準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。二、入院記錄（一）要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。（二）一般項(xiàng)目填寫齊全。（三）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。（四）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。（五）既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。（六）體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。（七）有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。三、病程記錄（一）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。（二）日常病程記錄要求：1、對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。2、對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3、對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。4、病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5、要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。6、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。7、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。8、要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。9、會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。四、上級醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（二）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）。（一）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。（二）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。（三）對二級及以上非急診手術(shù)需行術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。（四）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（五）術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。（六）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者及主治醫(yī)師的查房記錄。七、輔助檢查（一）住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。（二）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒。（三）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。（四）對醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。八、醫(yī)囑單的基本要求：（一）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（二）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。（四）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九、知情同意書：（一）手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（二）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之前完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。十、出院記錄：（一）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。（二）與交出院患者聯(lián)內(nèi)容一致。（三）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。十一、討論記錄（一）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)主持人和記錄人簽字確認(rèn)后納入病歷。（二）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十二、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。（一）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成；（二）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；（三）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；（四）患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；（五）患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)死亡記錄。病歷管理制度一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、病案管理科負(fù)責(zé)全院（急診、住院）病案的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。。三、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。五、患者出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，在出院（死亡）后3內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。六、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史.七、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。住院病歷原則上應(yīng)永久保存，急診留觀病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。九、三、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一的編號。四、醫(yī)院要求醫(yī)師、護(hù)士按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。五、患者出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)完成病歷，在科室完成排序、質(zhì)控后，在出院（死亡）后3個工作日內(nèi)回收病歷，病案管理科收取病歷后，進(jìn)行終末質(zhì)控、裝訂、編碼、首頁錄入等，并按號排列后上架存檔。十、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史.十一、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。十二、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。住院病歷原則上應(yīng)永久保存，急診留觀病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。病案回收制度一、患者出院3天內(nèi)必須歸檔到病案科。二、病歷外借回收時(shí)間不得超過3個工作日

三、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員根據(jù)科室工作日志與佳禾病案運(yùn)送人員交接查收后，雙方在“病歷交接登記本”上簽名；病歷送至病案科后，病案科工作人員與佳禾病案運(yùn)送人員進(jìn)行核對、查收，確認(rèn)無誤后簽名。病案科應(yīng)及時(shí)向臨床科室查詢未歸病案的下落。四、饋四、饋五、病案回收情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。病案借閱制度一、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。二、再入院患者需參閱以前的住院病案時(shí)，由本院經(jīng)管醫(yī)師到病案科辦理借閱手續(xù)。三、下列情況可提供病案，三三個工作日內(nèi)送還。1、醫(yī)療事故、糾紛病案討論。2、示教、尸解病案。3、教學(xué)、會診病案討論。醫(yī)院各種檢查。四、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。五、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還。不得泄露患者隱私。六、病案管理科應(yīng)建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進(jìn)行匯總，及時(shí)追回未歸檔病案。病案（病歷）復(fù)印制度一、由病案科負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。二、病案（病歷）復(fù)印受理（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。三、復(fù)印流程（一）患者復(fù)印已歸檔病歷：患者或其直系親屬攜帶有效身份證明原件到服務(wù)中心病案復(fù)印接待處進(jìn)行申請，接待人員進(jìn)行身份審核、填寫病歷復(fù)印申請單并進(jìn)行登記、簽名等手續(xù)，以微信方式通知病案科工作人員，病案復(fù)印人員審核后進(jìn)行復(fù)印相關(guān)工作，服務(wù)中心病案復(fù)印接待處人員攜帶患者身份證復(fù)印件、病歷復(fù)印申請單等到病案管理科與相關(guān)人員核對、簽字確認(rèn)后將復(fù)印件帶回服務(wù)中心交給患方。（二）患者在住院期間需復(fù)印病歷的，需由患者本人告知主管醫(yī)師，并由主管醫(yī)師打印《在院病人病歷復(fù)印申請表》，由患方在此表格填寫相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)主管醫(yī)師及本科主任簽字同意后，由主管醫(yī)師攜帶病歷資料和患方共同到病案科辦理。（一）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及公安、司法機(jī)關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行相應(yīng)審核，備案，由醫(yī)務(wù)科出具復(fù)印通知后到病案科予以辦理。（二）設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。病案（病歷）封存、啟封制度一、報(bào)告：當(dāng)患方要求封存病案（病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科、投訴科，病歷資料歸檔到病案室的，同時(shí)通知病案管理科協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。二、復(fù)印：封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。患方要求留存病歷復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。三、封存：依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，封存的病歷為復(fù)印件。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。嚴(yán)禁涂改。投訴科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章加簽字并作相應(yīng)登記?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。四、保管：封存的病歷由投訴科保管，任何人不得私自拆封。五、啟封：當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因交給鑒定中心鑒定、法院訴訟經(jīng)患者及家屬查看表示無異議后封存病歷可由鑒定機(jī)構(gòu)或法院啟封，醫(yī)患雙方在場的情況下對封存病歷表示無異議時(shí)可現(xiàn)場啟封，醫(yī)患雙方對此醫(yī)療糾紛結(jié)案后封存病歷可由院方啟封。病案管理委員會工作制度一、病案管理委員會由主管院長擔(dān)任主任委員，質(zhì)控科、病案管理科、護(hù)理部、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人以及各臨床科室的主任或副主任共同組成。二、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期研究醫(yī)院門診病歷、住院病歷和歸檔病案等質(zhì)量與安全工作，并有記錄。二、定期召開病案管理委員會，每年至少2次。三、聽取質(zhì)控科和病案科關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)，討論病案的質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施。四、參與病案管理工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，征詢臨床、醫(yī)技部門對病案管理工作的意見和建議。六、組織病案書寫質(zhì)量檢查和評比，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。七、參與病案書寫與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，以及病案管理規(guī)章制度的制定，并監(jiān)督實(shí)施；促進(jìn)本院疾病診斷和