第第#頁共6頁冠心病護(hù)理現(xiàn)狀與進(jìn)展報(bào)告冠心病護(hù)理現(xiàn)狀報(bào)告冠心病護(hù)理的現(xiàn)狀與進(jìn)展據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)：到2022年左右，我國會(huì)迎來心血管疾?。ㄖ饕獮楣谛牟。┑摹傲餍小表敺?。心臟病流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國的冠心病發(fā)病趨勢正在上升，而風(fēng)心病發(fā)病率則有所下降。隨著內(nèi)科藥物治療和介入治療的不斷進(jìn)步，使非外科治療的適應(yīng)證范圍也相應(yīng)擴(kuò)大。1.急性心肌梗死的護(hù)理急性心肌梗死（AMI）作為冠心病的嚴(yán)重類型，在發(fā)達(dá)國家已位居心血管疾病死亡之首。我國AMI的患病率呈逐年上升趨勢，并且患病年齡趨于年輕化，越來越引起人們的關(guān)注，AMI已成為影響公眾健康的主要問題。靜脈溶栓是近年來AMI治療的重要方法之一。掌握溶栓后護(hù)理規(guī)律，對(duì)提高病情觀察的預(yù)見性及準(zhǔn)確性是非常重要的。首先要嚴(yán)密心電監(jiān)測。AMI溶栓治療24h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。前、側(cè)壁AMI患者，應(yīng)警惕快速心律失常的發(fā)生，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時(shí)立即給予電復(fù)律。下、后壁AMI患者，應(yīng)注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時(shí)給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備臨時(shí)人工心臟起搏器。當(dāng)血壓降低而同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足時(shí)，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對(duì)于無Q性心梗，急性心肌缺血反復(fù)發(fā)作，常在原來部位轉(zhuǎn)為透壁性心梗，病情觀察中應(yīng)注意鑒別。對(duì)于AMI溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護(hù)理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，為患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。當(dāng)疼痛劇烈時(shí)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，護(hù)士也應(yīng)注意這種非心臟癥狀。不穩(wěn)定狀態(tài)的護(hù)理。AMI患者溶栓后，如果心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物不能緩解，ST段再度抬高或有酶學(xué)變化，表明有心梗的延展；同時(shí)，由于溶栓挽救了大量的瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)（UA）?積極治療UA可以預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率。UA患者的護(hù)理除必要的心電血壓監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)注意擴(kuò)血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，每5?1Omin調(diào)節(jié)靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg，或用藥前有高血壓者，血壓降低不超過原平均血壓的30%為宜。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24h，中間應(yīng)停藥6?10h.心絞痛緩解24h后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，護(hù)理上要求嚴(yán)密監(jiān)測血壓，準(zhǔn)確記錄藥物使用的時(shí)間，以配合醫(yī)生用藥。目前一致認(rèn)為，AMI發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者應(yīng)首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA術(shù)，非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變待恢復(fù)期行擇期PTCA術(shù)。PTCA術(shù)與溶栓治療比較，PTCA術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率高，達(dá)到溶栓治療后III級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少。PTCA術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA術(shù)，要注意術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。2?冠心病的介入治療與護(hù)理冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)已成為治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）后冠狀動(dòng)脈急性閉塞和減少PTCA后再狹窄的有效方法。此方法應(yīng)用于臨床的人數(shù)正在迅猛增長。但由于該項(xiàng)技術(shù)為創(chuàng)傷性治療，如處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致死亡。急性血管閉塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。約60%?80%的患者發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，18%的患者發(fā)生在術(shù)后30min至6h，24%的患者發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。PTCA后患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心律以及心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時(shí)記錄心電圖，同時(shí)給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。嚴(yán)重心律失常多發(fā)生在術(shù)中，主要因?qū)Ч茉诠跔顒?dòng)脈腔內(nèi)刺激或擴(kuò)張時(shí)心肌缺血所致。PTCA術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，迷走神經(jīng)反射性引起心動(dòng)過緩。因此，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)示波上的心律、心率、PR間期，注意P波與R波的形態(tài)及其關(guān)系。拔除動(dòng)脈鞘管前，詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。低血壓的預(yù)防與護(hù)理：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)前4h禁食禁水，術(shù)中失血，造影劑的高滲性利尿，補(bǔ)液又不夠，術(shù)后易發(fā)生低血壓。術(shù)前禁食時(shí)間不宜過長，以免造成血容量不足及低血糖反應(yīng)。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握術(shù)前禁食時(shí)間。對(duì)于上午進(jìn)行手術(shù)的病人，早餐可進(jìn)半流食達(dá)70%?80%飽；對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人可適當(dāng)延長禁食水的時(shí)間，但也要采用靜脈補(bǔ)液的方法來彌補(bǔ)禁食引起的血容量不足的問題。術(shù)后3h血壓明顯降低，主要為造影劑的影響。由于造影劑的高滲性作用使血容量增加，從而擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈而增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，使尿量增加導(dǎo)致脫水。術(shù)后一般都通過大量飲水，促進(jìn)造影劑的盡快排出，但正常體液量的維持不能單純依靠飲水，適當(dāng)?shù)妮斠菏潜仨毜摹?4h總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定，一般造影劑200?300ml,輸液1500?2022ml,而且血容量不足常在術(shù)后4h之內(nèi)，因此，建議在術(shù)后4h內(nèi)輸液量達(dá)到24h輸液總量的1/3.出血和血腫的觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者傷口敷料、足背動(dòng)脈搏動(dòng)至術(shù)后24h.24h后去除敷料判斷有無血腫及大小。按Christens改良法判斷出血，包扎敷料上無可見血性滲出物為正常。局部未觸及血腫或血腫直徑4.冠心病康復(fù)護(hù)理按照美國心血管康復(fù)專業(yè)組定義，冠心病康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)是改善心臟功能，減少再梗和猝死的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，包括：從冠心病有臨床表現(xiàn)時(shí)就開始采取措施進(jìn)行康復(fù)；康復(fù)服務(wù)的范圍包括生理、心理、社會(huì)和職業(yè)康復(fù)，并維持良好適應(yīng)性；對(duì)潛在的疾病過程，采取針對(duì)性的措施推遲其發(fā)展。具體內(nèi)容包括控制危險(xiǎn)因素，增加病人相關(guān)知識(shí)，減少心理的焦慮和抑郁，進(jìn)行醫(yī)院、家庭和社區(qū)三階段康復(fù)治療，提高其再就業(yè)的能力。(1)康復(fù)護(hù)理的具體措施引起冠心病的危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、靜坐的生活方式、過多生活壓力等。根據(jù)WHO調(diào)查報(bào)告顯示，由吸煙引起的冠心病病死率約為20%，如果停止吸煙1年，冠心病發(fā)生率將減少50%，停止吸煙15年以上，引發(fā)冠心病的可能性將很小。飲食與冠心病的發(fā)生率也有密切關(guān)系，高脂高膽固醇食物可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，應(yīng)鼓勵(lì)冠心病病人改變生活方式：戒煙、低脂飲食、參加力所能及的工作、保證足夠休息和睡眠、避免精神緊張。病人能否接受有關(guān)生活方式調(diào)整的建議是問題的關(guān)鍵，這需要護(hù)理人員與病人進(jìn)行長時(shí)間廣范圍合作，通過專業(yè)性護(hù)理，掌握病人心理，采取有針對(duì)性的教育方法，使病人主動(dòng)配合，才能有效地控制危險(xiǎn)因素。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括冠心病的危險(xiǎn)因素、心絞痛發(fā)作處理、服用藥物（如擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥、抗凝藥及抗心律失常藥等）的注意事項(xiàng)及毒副反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間的方法、質(zhì)量的技巧等。（2）心臟康復(fù)治療與護(hù)理20世紀(jì)90年代形成了以運(yùn)動(dòng)治療為主的綜合心臟康復(fù)方案。冠心病康復(fù)治療一般分為三個(gè)階段：急性（住院）階段，恢復(fù)（門診）階段和社區(qū)（家庭）康復(fù)階段。急性（住院）階段康復(fù)治療方案70年代后住院早期康復(fù)治療常在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。其主要內(nèi)容包括早期活動(dòng)和早期離床，并控制活動(dòng)強(qiáng)度在低水平，即大約為1?2代謝當(dāng)量（METS）[1METS=3.5ml02/（kg；min）].這些活動(dòng)包括個(gè)人生活、進(jìn)食、床邊大小便、簡單的上下肢被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí)及床邊椅坐位等?；顒?dòng)時(shí)以不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，心率不能低于50次/min或高于120次/min，不出現(xiàn)不適癥狀，心電圖沒有缺血改變?yōu)橐?。許多研究也提出了適合我國國情的心臟康復(fù)程序。如余同珍對(duì)317例急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進(jìn)行為期2周的康復(fù)程序治療，結(jié)果顯示：治療組在離床時(shí)間，第3周末6min步行距離，心理測定及住院時(shí)間，半年后生活質(zhì)量評(píng)審均優(yōu)于對(duì)照組。還有研究表明，對(duì)急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，可使平均住院時(shí)間由傳統(tǒng)治療護(hù)理時(shí)的48d下降至20d.病人對(duì)康復(fù)方案的依從性卻影響著康復(fù)效果。Baird通過對(duì)5例60?70歲心臟病病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)設(shè)法提高病人對(duì)危險(xiǎn)因素的意識(shí)和執(zhí)行自我護(hù)理性康復(fù)措施可以提高病人對(duì)康復(fù)方案的依從性。恢復(fù)（門診）階段康復(fù)方案。主要針對(duì)出院早期病人的康復(fù)，一般在病后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。包括在康復(fù)中心接受為期8?12周的運(yùn)動(dòng)治療，如二階梯負(fù)荷康復(fù)醫(yī)療方法。通常從心肌梗死后3?14周開始，以1周為單位制訂康復(fù)程序，每周按1/2、3/4、單倍量、1.5倍量、雙倍量順序增加，均進(jìn)行負(fù)荷后心電圖檢查。8周后，即心肌梗死11?12周，病人多能完成二級(jí)梯雙負(fù)荷，相當(dāng)于6.7Mets，即可進(jìn)入社區(qū)康復(fù)治療程序。在此階段，護(hù)理人員的任務(wù)主要是幫助病人學(xué)會(huì)自我健康的維護(hù)，制訂運(yùn)動(dòng)方案，安排病人定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，記錄具體執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)提高康復(fù)效果等?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)的效果與許多因素有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)，如果在康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)播放適宜的音樂，可提高運(yùn)動(dòng)的效果。社區(qū)（家庭）階段康復(fù)方案。應(yīng)持續(xù)至第二階段后6?9個(gè)月。主要任務(wù)是：協(xié)助病人在改變后的生活方式下逐步恢復(fù)正常生活和工作。方案應(yīng)該是多方面的，內(nèi)容包括訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力（ADL），開展職業(yè)前訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量等。社區(qū)康復(fù)護(hù)理人員可結(jié)合病人病情、合作態(tài)度、社會(huì)地位和環(huán)境情況，制訂出一個(gè)為病人所樂于接受，與其愿望、生活習(xí)慣相適應(yīng)的合理的方案，同時(shí)取得病人家的合作，將康復(fù)醫(yī)療、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)結(jié)合起來，幫助病人重返社會(huì)。冠心病病人生存質(zhì)量（QOL）的評(píng)定包括工作、情緒、自覺健康情況、與性功能4個(gè)方面，實(shí)施系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的急性心肌梗死病人但已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)之一4.健康教育心血管疾病的發(fā)作多與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)，因此健康教育在心血管疾病的護(hù)理中更為重要。而且，心血管疾