PAGE第三章麻醉第一節(jié)概述麻醉（anesthesia）是人類在不斷地與外傷和手術(shù)引起的疼痛進(jìn)行斗爭的實(shí)踐中發(fā)展起來的，是隨著外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、五官科等學(xué)科向縱深發(fā)展而不斷發(fā)展，并成為各臨床學(xué)科的重要前提和支柱。公元前200年，東漢末年名醫(yī)華佗即用酒服“麻沸散”做全身麻醉，實(shí)施剖腹等許多較大手術(shù)。1846年Long與Morton使用乙醚吸入麻醉取得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，麻醉的方法和范疇也在不斷的更新變化。麻醉一詞現(xiàn)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單純?yōu)槭中g(shù)鎮(zhèn)痛的范圍，而且還要保障病人的安全、為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，并涉及到麻醉前后整個(gè)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備與治療。隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，麻醉學(xué)的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大為臨床麻醉、復(fù)蘇急救、重癥監(jiān)測治療和疼痛治療等工作。現(xiàn)代麻醉具備了較完整的、具有專業(yè)特色的理論、并有廣泛的臨床知識(shí)和特有的操作技術(shù)、已成為臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)獨(dú)立的重要學(xué)科。21世紀(jì)將是一個(gè)高科技高信息高速度發(fā)展的新時(shí)期，隨著高科技的不斷發(fā)展及其在麻醉及監(jiān)測治療方面的開展應(yīng)用，微電腦控制麻醉機(jī)的應(yīng)用，各種心電、腦功能、血液和呼吸功能的監(jiān)測，體內(nèi)麻醉藥物濃度的監(jiān)測，為精確有效安全地實(shí)施麻醉和監(jiān)測治療提供了極其有利的條件，大大提高了麻醉與診斷治療的水平，保證了醫(yī)療質(zhì)量和病人的安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。新世紀(jì)的來臨麻醉將肩負(fù)著更重大的歷史重任，面對科學(xué)發(fā)展的新趨勢和新動(dòng)向，必須掌握現(xiàn)代科學(xué)的各種知識(shí)，具有高科技的基礎(chǔ)理論研究，不斷充實(shí)麻醉學(xué)的理論知識(shí)，例如醫(yī)學(xué)分子生物物理學(xué)、免疫學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)等，為麻醉學(xué)提供更多的新概念、新觀點(diǎn)、新認(rèn)識(shí)。麻醉方法的分類根據(jù)麻醉作用部位和所用藥物的不同，目前臨床將麻醉方法大致可分為以下幾類。1．全身麻醉（1）吸入麻醉：麻醉藥經(jīng)口鼻進(jìn)入，通過呼吸道達(dá)到肺泡內(nèi)，再進(jìn)入血液循環(huán)，最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制而產(chǎn)生麻醉狀態(tài)。現(xiàn)常采用氣管內(nèi)插管術(shù)，以更好地控制麻醉。（2）非吸入性麻醉：麻醉藥由靜脈、肌肉注射或直腸灌注等方法進(jìn)入體內(nèi)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制?，F(xiàn)臨床主要采用靜脈麻醉。2．局部麻醉利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物使麻醉作用局限于軀體某一局部，使局部的痛覺及感覺消失同時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)被阻滯，產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)減弱或完全松弛。這種阻滯是暫時(shí)和完全可逆的。局部麻醉可分為表面麻醉、局部浸潤麻醉、局部區(qū)域阻滯、神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)阻滯、靜脈阻滯麻醉。3．椎管內(nèi)麻醉將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)使部分脊神經(jīng)被阻滯，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉。椎管內(nèi)麻醉理論上也屬于局部麻醉，但因在臨床應(yīng)用及理論基礎(chǔ)方面都有其特點(diǎn)，則列為一種獨(dú)立的麻醉方法。根據(jù)注射間隙不同可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（包括鞍區(qū)麻醉）和硬脊膜外腔阻滯麻醉（包括骶管阻滯麻醉）。4．針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉針刺鎮(zhèn)痛是根據(jù)中醫(yī)針刺腧穴止痛的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展起來的一種方法。20世紀(jì)50年代，我國開展了針刺麻醉，但經(jīng)過多年的實(shí)踐證明，單靠針刺來消除手術(shù)刺激所致的疼痛是不切實(shí)際的，它很難單獨(dú)承擔(dān)麻醉的重任。針刺確有一定的鎮(zhèn)痛作用，并對生理干擾少，能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，因此針刺針痛在麻醉中仍有重要的輔助地位，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)一步深入研究。5．復(fù)合麻醉單一的麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)使用多種麻醉藥物和麻醉方法使其互相配合，取長補(bǔ)短，從而取得較單一麻醉方法更好的效果稱為復(fù)合麻醉。第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備與用藥為保證病人的安全，增強(qiáng)麻醉效果，減少或避免麻醉后并發(fā)癥，要認(rèn)真作好麻醉前準(zhǔn)備工作，這是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)之一，也是麻醉醫(yī)師工作的重要內(nèi)容。一、麻醉前訪視麻醉前1～2天應(yīng)訪視病人，目的在于獲得有關(guān)病史、體檢和精神狀態(tài)資料；幫助病人了解有關(guān)的麻醉問題，解除病人的焦慮心理；與手術(shù)醫(yī)師之間取得一致的處理意見。探視病人前，應(yīng)首先要詳細(xì)閱讀病歷，熟悉現(xiàn)在史和過去史，以及以往手術(shù)史和麻醉史，有無藥物過敏史，有無煙酒嗜好，以往使用過何種特殊藥物治療。了解血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，以及血、尿、便、出凝血時(shí)間、胸部X線、心電圖等常規(guī)檢查的結(jié)果。對擬施復(fù)雜手術(shù)的病人或常規(guī)檢查中有明顯異常者，應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測定，包括肺功能測定，心功能測定，凝血功能實(shí)驗(yàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝功能?shí)驗(yàn)，腎功能實(shí)驗(yàn)，基礎(chǔ)代謝測定，及內(nèi)分泌功能檢查等。根據(jù)具體病情、病理生理特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求，對病人耐受麻醉手術(shù)的程度作出客觀判斷，并運(yùn)用國際通用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級，確定麻醉前的病情分級，(表3-1)。表3-1麻醉前ASA病情分級標(biāo)準(zhǔn)ASA分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ全身情況良好，無臟器疾病，估計(jì)耐受麻醉手術(shù)良好Ⅱ輕微查體和/或化驗(yàn)有改變，但全身情況尚好，估計(jì)耐受麻醉手術(shù)仍好Ⅲ生命體征、重要臟器功能有改變，但處于代償范圍，需重視術(shù)前準(zhǔn)備工作Ⅳ生命體征、重要臟器功能明顯改變，處于代償不全狀態(tài)，麻醉手術(shù)有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)Ⅴ生命體征、重要臟器功能處于衰竭程度，不論麻醉手術(shù)與否都有嚴(yán)重生命危險(xiǎn)*如系急癥手術(shù)病例，在相應(yīng)的級數(shù)前加“E”字樣二、麻醉前用藥為減少病人精神緊張，使麻醉過程平穩(wěn)，增強(qiáng)麻醉效果，麻醉前給以適當(dāng)藥物，稱為麻醉前用藥。這是麻醉前不可缺少的準(zhǔn)備工作之一，應(yīng)予重視。1．麻醉前用藥目的（1）解除精神緊張和恐懼心理，達(dá)到術(shù)前安睡或嗜睡狀態(tài)。（2）控制不良反應(yīng)，降低基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，減少呼吸道腺體分泌，利于麻醉順利誘導(dǎo)。（3）提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥用量，利于麻醉維持。（4）對抗麻醉藥的副作用，降低麻醉藥的毒性。2．常用的麻醉前用藥（1）鎮(zhèn)靜催眠藥：主要抑制大腦皮層，起鎮(zhèn)靜催眠，對抗局麻藥毒性反應(yīng)和降低局麻藥過量驚厥發(fā)生率等作用。常用的藥物為巴比妥類藥，如戊巴比妥、異戊巴比妥（阿米妥）、丙烯戊巴比妥（速可眠）、苯巴比妥鈉等。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：具有提高痛閾，增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，緩解術(shù)前各種疼痛，以及穩(wěn)定情緒，減輕恐懼和鎮(zhèn)靜入睡等功效。常用藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼和鎮(zhèn)痛新等。（3）神經(jīng)安定藥：具有抗焦慮和控制情緒緊張等功效，可增強(qiáng)催眠藥、麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，降低基礎(chǔ)代謝，預(yù)防術(shù)中惡心、嘔吐以及中樞性肌肉松弛等作用。常用的藥物有三類：苯二氮卓類，如安定、硝基安定、咪唑安定等；丁酰苯類，如氟哌啶、氟哌啶醇；吩噻嗪類，如氯丙嗪、異丙嗪、乙酰嗎嗪等；抗吐、抗組織胺藥，如異丙嗪、奮乃靜等。（4）抗膽堿類藥：具有抑制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道通暢，削弱迷走神經(jīng)不良反應(yīng)和維持呼吸、循環(huán)正常功能等功效。此外還有對抗嗎啡類藥抑制呼吸和惡心、嘔吐副效應(yīng)的作用。常用藥有阿托品和東莨菪堿等。（5）特殊藥物：根據(jù)術(shù)前不同的病情需要使用相應(yīng)的藥物。如合并支氣管哮喘者，或有過敏史者，可加用抗組胺藥；合并糖尿病者，應(yīng)用胰島素；高熱者用解熱藥等。第三節(jié)針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉針刺鎮(zhèn)痛（accupunctureanalgesia,AA）是在人體某些穴位或特定部位進(jìn)行刺激，產(chǎn)生提高痛閾和調(diào)節(jié)人體生理生化等功效，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。在此基礎(chǔ)上，輔以一定的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，即可實(shí)施某些手術(shù)或進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，稱為針刺輔助麻醉(accupunctureassistedanesthesia,AAA)。針刺療法已有3000多年的歷史了，是祖國醫(yī)藥學(xué)重要的組成部分，在許多疾病的治療中占有重要地位。尤其在疼痛治療方面，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽、扶正祛邪、祛風(fēng)散寒、舒筋活血、消炎止痛等功效。20世紀(jì)50年代，我國中西醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者緊密團(tuán)結(jié)，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的知識(shí)和方法，繼承發(fā)揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)，開展了震驚中外的針刺麻醉（accupunctureanesthesia,簡稱“針麻”）。但經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐證明，單一“針麻”可進(jìn)行的病例僅為8～10%，因此在80年代之后，“針麻”的臨床應(yīng)用和研究逐漸減弱。但是，在整個(gè)針刺麻醉的研究中，大大推動(dòng)了經(jīng)絡(luò)、經(jīng)穴—臟腑相關(guān)學(xué)說、痛覺生理學(xué)、鎮(zhèn)痛原理的研究，并取得了巨大成就。近年來，我國醫(yī)務(wù)工作者利用先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，從動(dòng)物和人類機(jī)體的整體→系統(tǒng)→細(xì)胞→分子不同水平，對針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，現(xiàn)已初步揭開了針刺鎮(zhèn)痛的千古之謎，并對針刺麻醉進(jìn)行了初步“定位”。現(xiàn)在，針刺鎮(zhèn)痛已在針刺輔助麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、慢性疼痛治療乃至藥物脫癮方面的實(shí)踐中應(yīng)用，并取得了很大成績。一、對“針刺麻醉”的評價(jià)經(jīng)過了40多年的研究，大量事實(shí)清楚的證明，針刺不能獨(dú)立承擔(dān)麻醉的重任，很難完成現(xiàn)代麻醉的全部要求。這是因?yàn)獒槾淌峭ㄟ^生理性外周刺激調(diào)節(jié)機(jī)體本身的抗痛機(jī)制而發(fā)揮作用的，這一機(jī)制決定了實(shí)施麻醉中必有以下重要缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛不全、肌肉不夠松弛和不能控制內(nèi)臟牽引反應(yīng)等。同樣的因素也決定了針刺鎮(zhèn)痛在麻醉中的固有優(yōu)點(diǎn)：使用安全、操作簡單、對生理干擾小、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。因此，有人已明確提出針刺鎮(zhèn)痛在麻醉中的輔助地位，即針刺輔助麻醉。二、針刺鎮(zhèn)痛的實(shí)施1．穴位選擇（1）體針的選穴原則：①根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)選穴：穴位是經(jīng)絡(luò)在體表氣血流注的集點(diǎn)，針刺穴位可使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血通暢運(yùn)行，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的效果。因此可根據(jù)手術(shù)所涉及的臟腑以及臟腑間或經(jīng)絡(luò)間的相互關(guān)系選穴。a.循經(jīng)取穴：根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，在手術(shù)切口部位通過的經(jīng)脈或手術(shù)涉及臟器所屬的經(jīng)絡(luò)上取穴。如胃部手術(shù)可取足陽明胃經(jīng)的足三里等；頭頸部手術(shù)可選取手陽明大腸經(jīng)的合谷等。b.辨證取穴：運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)辯證法，先辨別與手術(shù)有關(guān)的疼痛等反應(yīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，再根據(jù)臟象理論原則，選取有關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位。c.鄰近取穴：運(yùn)用“以痛為俞”的針刺止痛經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)部位的鄰近取穴，用以配合循經(jīng)取穴和辯證取穴，可加強(qiáng)手術(shù)局部的鎮(zhèn)痛效果。②根據(jù)神經(jīng)解剖生理取穴：神經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)穴位局部存在神經(jīng)末梢或神經(jīng)感受器，這是針刺穴位的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此可根據(jù)神經(jīng)解剖選定穴位。a.近神經(jīng)節(jié)段取穴：選用與手術(shù)部位屬于同一或鄰近脊髓節(jié)段支配的穴位。如甲狀腺手術(shù)可取扶突穴，因其鄰近有頸淺神經(jīng)通過。b.遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段取穴：針刺穴位需保持“得氣”才有效果，得氣感強(qiáng)的穴位鎮(zhèn)痛效果一般比較好。因此，可選用得氣感強(qiáng)的穴位組成穴位處方，因這些穴位與手術(shù)部位多不屬于同一或鄰近脊髓節(jié)段支配，因此稱為遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段取穴。c.刺激神經(jīng)干：針刺與支配手術(shù)區(qū)神經(jīng)干相符合的穴位，可阻斷來自手術(shù)區(qū)的沖動(dòng)傳入，由此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛功效。（2）耳針選穴原則：耳廓上有近百個(gè)穴位，針刺這些穴位可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。耳針選穴可分為基本穴、對應(yīng)穴和配穴三類。①基本穴：任何手術(shù)都可選用的穴位，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感興奮的功效，如神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等；②對應(yīng)穴：取與手術(shù)切口部位及手術(shù)臟器對應(yīng)的耳廓穴位。另外，在臨床上有時(shí)可在耳廓的相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛、變色或電阻變小等反應(yīng)點(diǎn)。這些都可作為對應(yīng)點(diǎn)選擇；③配穴：根據(jù)手術(shù)部位，按臟腑學(xué)說選用配穴。如根據(jù)“腎主骨”的論點(diǎn)，腎穴可列為骨科手術(shù)的配穴。（3）選穴注意事項(xiàng)：①不論體針或耳針一般只選患側(cè)或單側(cè)穴位；②選穴數(shù)不宜多，以2～6個(gè)為宜；③根據(jù)需要，可同時(shí)選體穴和耳穴以組成綜合穴位處方；④避免選用易出血或痛感強(qiáng)的穴位；⑤選擇穴位要不妨礙手術(shù)操作和無菌技術(shù)。2．操作與管理（1）刺激方法：穴位進(jìn)針后，要手法運(yùn)針以求得氣，然后在指定的穴位上施行特定的刺激，以保證持續(xù)得氣，常用的刺激方法有三類。①手法運(yùn)針：此方法鎮(zhèn)痛效果較好，不需要任何儀器，可根據(jù)病人的反應(yīng)靈活變化運(yùn)針的頻率和幅度，可酌情運(yùn)用捻轉(zhuǎn)或提插等“補(bǔ)”與“瀉”手法。缺點(diǎn)是操作者易于疲勞；捻針不當(dāng)（如針干搖晃）可致針眼疼痛、出血或滯針；有時(shí)影響手術(shù)操作；②脈沖電刺激：為最常用的刺激方法。通過電針儀與針體聯(lián)接，給予一定參數(shù)（包括電壓、電流、頻率）的微弱脈沖電流刺激。根據(jù)手術(shù)各階段的需要，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度和刺激頻率。就鎮(zhèn)痛而言，刺激頻率是最重要的參數(shù)，其范圍在2～100HZ為宜。最新的電針儀設(shè)有變頻功能，可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。電流以病人能耐受而不引起疼痛為宜；③穴位注射法：在選定的穴位上注射少量藥液，如維生素B1、哌替啶、當(dāng)歸注射液等，也能產(chǎn)生刺激穴位的作用。根據(jù)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為產(chǎn)生更好的刺激效應(yīng)，穴位刺激的方法更多起來，如電針療法、經(jīng)皮點(diǎn)刺激鎮(zhèn)痛、激光療法、電磁輻射、頻譜治療等，均取得良好的效果。（2）術(shù)中管理：為獲得更好的效果，手術(shù)中必須使用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或配合其它麻醉方法，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。①由于單一針刺鎮(zhèn)痛不全，在臨床上提倡輔用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和采取與其它麻醉方法結(jié)合的針?biāo)帍?fù)合方法?，F(xiàn)臨床常用的有：針刺-局麻復(fù)合；針刺-硬膜外阻滯；針刺-全麻藥復(fù)合。但相對的藥物用量均少于未復(fù)合針刺的用量，并且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥減少。②肌肉松弛不佳時(shí)，可在氣管內(nèi)插管實(shí)施呼吸管理的情況下，使用肌肉松弛藥物。③內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時(shí)，可在牽拉內(nèi)臟之前，先在相應(yīng)的系膜或韌帶部位用局麻藥行局部浸潤，能克服牽拉反應(yīng)。針刺涉于麻醉這一有深?yuàn)W內(nèi)涵的專門學(xué)科，經(jīng)歷了一個(gè)曲折的過程。無論是幾千年來的臨床實(shí)踐，還是近幾十年來對“針刺麻醉”實(shí)施和機(jī)制的研究證明，單一“針刺麻醉”難以完成手術(shù)的需要，“針刺輔助麻醉”的提法是合乎實(shí)際的。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在針刺領(lǐng)域中的應(yīng)用，針刺機(jī)制研究取得了很大的進(jìn)展。但是，我們也應(yīng)該清醒的看到，目前有關(guān)高水平的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，科研設(shè)計(jì)的完善性，統(tǒng)計(jì)處理的嚴(yán)謹(jǐn)性，都有待于提高。臨床上的應(yīng)用，在適應(yīng)癥、刺激參數(shù)、穴位特異性等方面都有待于探索。第四節(jié)局部麻醉應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻滯機(jī)體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配的部位喪失痛覺和肌張力，稱為局部麻醉,簡稱局麻(localanesthesia)。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于簡單易行、安全、并發(fā)癥少，對病人生理功能影響最小。不僅能有效的阻斷痛覺，而且可完善的阻斷各種不良神經(jīng)反射。對預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷所引起的超應(yīng)激反應(yīng)有一定的作用。局部麻醉主要使用于各種較表淺局限的中小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其它嚴(yán)重病變而不宜采用其它麻醉方法的病例。對于小兒、精神病或神志不清的病人，不宜單獨(dú)使用，必須輔助以基礎(chǔ)麻醉或全麻。對局麻藥過敏的病人應(yīng)視為局部麻醉的禁忌證。一、局麻藥的藥理祖國醫(yī)學(xué)中，早有中草藥局麻藥的記載。主要有蟾酥、烏頭、生半夏、生南星、生細(xì)辛等。因需要復(fù)方，且副作用較多，故尚未能用于臨床?，F(xiàn)在局麻藥物的品種很多，依據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同，可分為酯類局麻藥和酰胺類局麻藥，近年來新開發(fā)的局麻藥多為酰胺類。國內(nèi)常用的局麻藥酯類的有普魯卡因、丁卡因等，酰胺類的有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。常用局麻藥的臨床資料(表3-2)。表3-2常用局麻藥的藥理及用量局麻藥普魯卡丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因(procaine)(dicaine)(lidocaine)(bupivacaine)(ropivacaine)分子式C13H20N2O2C15H24N2O2C14H22N2OC18H23N2O效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)起效時(shí)間1～3分鐘5～10分鐘1～3分鐘5～10分鐘3～7分鐘維持時(shí)間0.75～1小時(shí)3～4小時(shí)1.5～2小時(shí)3～6小時(shí)3～4小時(shí)常用濃度表面麻醉0.33～2%2～4%局部浸潤0.25～1%0.25～0.5%0.25%0.25%神經(jīng)阻滯0.5～2%0.15～0.33%1～2%0.25～0.5%0.2～0.75%*一次限量(mg)100080400150150穩(wěn)定性結(jié)晶穩(wěn)定結(jié)晶穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定*表中一次限量為成人劑量，使用時(shí)還應(yīng)根據(jù)具體病人、具體部位決定一般情況下，在0.5％普魯卡因100ml中，加入腎上腺素0.2ml，即為含1：200000濃度的腎上腺素的局麻藥。其作用是延緩局麻藥吸收，延長阻滯時(shí)間，減輕局麻藥的毒性，減少創(chuàng)面出血。但在末梢動(dòng)脈部位，如手指、腳趾、陰莖等處手術(shù)使用局麻藥時(shí)不可使用。對老年病人、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病以及周圍血管痙攣性疾病的病人，局麻藥中不加或少加腎上腺素。二、常用局部麻醉方法1．粘膜表面麻醉用滲透性強(qiáng)的局麻藥與粘膜接觸，產(chǎn)生粘膜痛覺消失的方法稱為粘膜表面麻醉，亦稱為表面麻醉（surfaceanesthesia）。常用于眼、鼻腔、咽喉、氣管及尿道等部位的表淺手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查術(shù)。常用的表面麻醉藥有0.5～2%丁卡因、2～4%利多卡因。將以上藥物制成溶液、軟膏、栓劑等劑型備用，給藥方法可根據(jù)手術(shù)部位選擇，如眼科手術(shù)用滴入法；鼻內(nèi)手術(shù)用棉片填敷法；咽喉或氣管手術(shù)用噴霧法；尿道手術(shù)用灌入法；直腸手術(shù)用栓劑塞入法。表面局麻藥用于粘膜面積大的手術(shù)部位時(shí)，宜用低濃度溶液，以防吸收過快而出現(xiàn)局麻藥中毒，如氣管內(nèi)噴霧用0.5%丁卡因；尿道內(nèi)灌入用0.1～0.5%丁卡因。粘膜面積小或粘膜層厚者宜用較高濃度溶液，如咽喉、氣管用1～2%丁卡因。2．局部浸潤麻醉沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，以阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱局部浸潤麻醉（Localinfiltrationanesthesia）。局部浸潤麻醉適用于各類中小型手術(shù)，亦使用于各種封閉治療和特殊穿刺（如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)、骨髓等）的局部止痛。其操作要點(diǎn)是“一針技術(shù)、分層注射、加壓注射、邊注射邊抽吸、廣泛浸潤和重復(fù)浸潤”。一針技術(shù)是指在浸潤時(shí)首先用5～6號(hào)細(xì)針在手術(shù)切口一端皮內(nèi)注射，針尖緊貼皮膚刺入皮內(nèi)，然后注射局麻藥，使皮膚呈白色桔皮樣，根據(jù)手術(shù)范圍大小，沿切口走向在皮內(nèi)作連續(xù)狀皮丘（圖3-1）。分層注射指以解剖層次由表及里逐層注射局麻藥，如皮內(nèi)、皮下組織、筋膜、肌膜、肌肉和腹膜等。也可注射一層局麻藥切開一層組織的方法。加壓注射為注射局麻藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)用力加壓，使藥液在組織內(nèi)形成張力性浸潤，達(dá)到與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強(qiáng)麻醉效果。邊注射邊回吸的目的在于防止局麻藥誤注入血管內(nèi)而發(fā)生局麻藥中毒現(xiàn)象。圖圖3-1沿切口做線狀皮丘及皮下浸潤圖3-1沿切口做線狀皮丘及皮下浸潤最常用于浸潤麻醉的局麻藥為普魯卡因，一般用0.5～2%的溶液，根據(jù)麻醉范圍大小確定溶液濃度，成人一次最大量為1g，宜加入1：200000腎上腺素。普魯卡因過敏或未做普魯卡因試驗(yàn)者可用0.5～1%利多卡因溶液，成人一次總量不超過0.5g。3．區(qū)域阻滯麻醉在手術(shù)部位的周圍和基底部浸潤局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)支和神經(jīng)末梢，稱區(qū)域阻滯麻醉（regionalblockanesthesia）。區(qū)域阻滯麻醉的要點(diǎn)與局部浸潤麻醉相同，其區(qū)別在于將局麻藥注射于待切除組織的周圍、基底部或根部，形成局麻藥包圍圈（圖3-2）。本法最適應(yīng)于皮下小囊腫摘除，淺表小腫塊活檢，舌、陰莖或帶蒂腫塊等手術(shù)和乳腺手術(shù)。常用局麻藥與浸潤麻醉相同。圖3-2沿乳腺基底部浸潤麻醉圖3-2沿乳腺基底部浸潤麻醉圖3-2沿乳腺基底部浸潤麻醉4．神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射于神經(jīng)干的周圍，使該神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，稱神經(jīng)阻滯麻醉（nerveblockanesthesia）。常用的神經(jīng)阻滯方法有以下幾種：（1）頸叢神經(jīng)阻滯：頸神經(jīng)叢由頸1～4脊神經(jīng)的前支組成，位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸鎖乳突肌的后面。頸神經(jīng)叢分淺叢和深叢兩組。淺叢沿胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)穿出筋膜，分出頸前神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，分布于頸前區(qū)的皮膚和淺表組織。深叢位于2～4頸椎旁，四周有椎前筋膜包裹，主要分布于頸側(cè)面及前面的肌肉和其它深部組織。頸叢阻滯適合于頸部甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺腺瘤摘除和氣管、喉等手術(shù)。頸叢神經(jīng)的體表標(biāo)志是：頸2橫突位于乳突尖下1～1.5cm；頸4橫突位于胸鎖乳突肌后緣，鎖骨與乳突連線的中點(diǎn)，胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)的附近；頸3橫突位于頸2與頸4橫突之間。深叢阻滯的方法：于確定頸2、頸3、頸4橫突后，分別對準(zhǔn)橫突進(jìn)針，遇到骨質(zhì)感，提示已觸及橫突，深度約2～3cm，各點(diǎn)注射局麻藥3～4ml。淺叢阻滯方法：在胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)進(jìn)針，于皮下與頸闊肌之間注射局麻藥1%普魯卡因10ml。頸深、淺神經(jīng)叢阻滯的方法也可采用一針法完成，其操作方法為：在甲狀軟骨上緣水平線與胸鎖乳突肌后緣的交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，在前斜角肌與中斜角肌之間的間隙進(jìn)針，穿破椎前筋膜后遇到異感，回抽無血即可注射局麻藥10～15ml。要防止過深，應(yīng)以不超過橫突長度為準(zhǔn)。注藥時(shí)在穿刺點(diǎn)的下方施壓，可防止藥液向臂叢神經(jīng)擴(kuò)散。頸叢阻滯穿刺過深，有可能導(dǎo)致全脊髓麻醉危險(xiǎn)，此外可能出現(xiàn)阻滯喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞、失音或呼吸困難等并發(fā)癥。（2）臂叢神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)是由頸5～8和胸1脊神經(jīng)的前支組成，支配整個(gè)上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)阻滯的方法有3種（圖3-3）。圖3-3臂叢神經(jīng)阻滯的方法圖3-3臂叢神經(jīng)阻滯的方法圖3-3臂叢神經(jīng)阻滯的方法①肌間溝徑路穿刺法：病人仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量使病人肩下垂，顯露頸側(cè)部，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后緣摸到長條肌肉即為前斜角肌，前斜角肌外緣還可摸到一條幾乎與之平行的肌肉，即為中斜角肌。兩肌間形成一上稍窄下稍寬的肌間隙，即為肌間溝。向頸椎方向重壓時(shí)，有異感向前臂放射，即為穿刺點(diǎn)。穿刺針指向?qū)?cè)腋窩頂緩慢進(jìn)針，當(dāng)病人主訴有異感時(shí)，回抽無血即可注入2%利多卡因15～20ml（成人量）。本法的阻滯范圍廣，可阻滯肩關(guān)節(jié)到手，但可能出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全。②鎖骨上徑路穿刺法：病人仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨中點(diǎn)上緣1～1.5cm處，摸清鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在此點(diǎn)的外側(cè)0.5cm處即為穿刺點(diǎn)。穿刺針向內(nèi)、下及后方緩緩刺入，當(dāng)出現(xiàn)異感時(shí)，回抽無血和無氣后即可注入局麻藥。若無出現(xiàn)異感，則可將穿刺針沿第一肋骨移動(dòng)，直至出現(xiàn)異感，然后注射局麻藥。本法的阻滯范圍主要在上臂、前臂和手。③腋窩徑路穿刺法：病人仰臥，患肢外展90o并外旋，肘屈曲成直角呈行軍禮狀。在胸大肌肱骨端止點(diǎn)的下緣，觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，沿搏動(dòng)向頭方向觸摸，找出搏動(dòng)的最高點(diǎn)，即為穿刺點(diǎn)。然后斜刺徐徐向肱骨進(jìn)針當(dāng)通過腋鞘時(shí)可有明顯的突破感，穿刺針可隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而明顯擺動(dòng)?；匚鼰o血液，即可注射局麻藥：成人可注入1.33%利多卡因30ml或0.5%羅哌卡因30ml三、局麻藥的不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生取決于藥物本身的毒性強(qiáng)度、用藥是否恰當(dāng)合理以及機(jī)體對藥物的耐受程度。主要包括全身毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)。1．全身毒性反應(yīng)全身毒性反應(yīng)產(chǎn)生的主要原因有：單位時(shí)間內(nèi)用藥量過大；意外的將局麻藥注入到血管內(nèi)；注射部位對局麻藥吸收過快；病人因生理病理改變，影響了藥物吸收和代謝的速度，對藥物的耐受力降低。最終結(jié)果為局麻藥的血藥濃度升高并超過機(jī)體的耐受能力。（1）癥狀：全身毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈下行性抑制，臨床上常首先出現(xiàn)過度興奮狀態(tài)，如恐懼不安、燥狂、語無倫次、頭暈?zāi)垦！⒁暳δ：盒膰I吐、寒戰(zhàn)及驚厥等。而后則迅速進(jìn)入嚴(yán)重抑制階段，出現(xiàn)昏迷甚至呼吸停止。局麻藥對心血管的抑制，表現(xiàn)為心肌收縮無力，心排血量減少，動(dòng)脈血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)心房顫動(dòng)或心搏停止。有時(shí)發(fā)作突然，演變迅速，故需緊急處理。（2）預(yù)防：①麻醉前給巴比妥類藥，有減輕局麻藥中毒的功效；②嚴(yán)格控制局麻藥劑量，不得超過使用一次最大量；③用最低有效濃度的局麻藥；④局麻藥中加用1：200000的腎上腺素；⑤采取邊注射邊回吸的用藥方法，嚴(yán)防注入血管；⑥全身情況不良或在血運(yùn)豐富區(qū)注藥，應(yīng)酌情減量。（3）治療：①出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時(shí)，用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，或安定10mg靜注，或用2.5%硫噴妥鈉3～5ml緩慢注射，可重復(fù)注射直到驚厥解除。必要時(shí)考慮用肌松劑以控制驚厥，同時(shí)施行氣管內(nèi)插管；②呼吸抑制者，用面罩吸高濃度氧或氣管內(nèi)插管行人工呼吸供氧；③心血管功能抑制者，應(yīng)用血管活性藥和靜脈補(bǔ)液維持有效循環(huán)，加強(qiáng)血壓、脈搏、心電圖監(jiān)測，作好心、肺、腦復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，一旦呼吸心跳驟停，需及時(shí)搶救。2．過敏反應(yīng)局麻藥本身不含蛋白質(zhì)，故不會(huì)成為抗原，但其代謝產(chǎn)物可能與蛋白結(jié)合而形成特殊抗原。當(dāng)再次使用該局麻藥，就可能產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)而出現(xiàn)過敏。（1）癥狀：皮膚粘膜出現(xiàn)皮疹或蕁麻疹，并有結(jié)合膜充血和臉面浮腫等；血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)在喉頭、支氣管則粘膜水腫和痙攣，可出現(xiàn)支氣管哮喘和呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克。（2）預(yù)防：①術(shù)前明確病人有無局麻藥應(yīng)用史和過敏史；②采用酯類局麻藥時(shí)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)做普魯卡因試驗(yàn)（3）治療：①病情急劇時(shí)，先用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善血管通透性；②支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)用氨茶堿250～300mg靜脈緩注；③喉頭水腫時(shí)應(yīng)及時(shí)吸氧，呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)做氣管切開；④過敏性休克時(shí)，應(yīng)緊急行休克綜合治療。3．特異質(zhì)反應(yīng)當(dāng)用小劑量局麻藥而出現(xiàn)嚴(yán)重中毒征象時(shí)稱特異質(zhì)反應(yīng)，亦稱高敏反應(yīng)。后果嚴(yán)重，發(fā)生原因尚不明確。一旦出現(xiàn)應(yīng)按中毒反應(yīng)處理。第五節(jié)椎管內(nèi)阻滯麻醉將局麻藥注射到椎管內(nèi)不同腔隙中，阻滯了被藥物浸潤到的部分脊神經(jīng)根，使其失去傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的痛覺和運(yùn)動(dòng)消失，稱為椎管內(nèi)阻滯麻醉(intrathecalblockanesthesia)。椎管內(nèi)阻滯麻醉可分為兩大類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(subarachnoidblockanesthesia),包括鞍區(qū)麻醉；硬脊膜外腔阻滯麻醉（epiduralblockanesthesia），包括骶管阻滯麻醉。其穿刺的技術(shù)操作，脊神經(jīng)根阻滯范圍的測定和局麻藥在管內(nèi)擴(kuò)散的主動(dòng)調(diào)節(jié)，都必須依據(jù)脊柱及其周圍組織的解剖生理才能順利完成。一、椎管內(nèi)麻醉的有關(guān)解剖生理1．椎管解剖（1）骨性結(jié)構(gòu)：脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、5節(jié)骶椎（融合為骶骨）及3～4節(jié)尾椎（融合為尾骨）所組成。成人脊柱有四個(gè)彎曲，頸曲和腰曲為前突，胸曲和骶曲為后突（圖3-4）。椎骨的前部為椎體，起支撐身體的作用；后部為椎弓，起保護(hù)脊髓的作用。椎弓由兩側(cè)的椎弓根和椎板所組成，在后部融合為棘突，椎板的兩側(cè)各有一橫突。椎體和椎弓的中心部位為椎孔，各個(gè)椎骨的椎孔上下連貫成為椎管。椎弓根的上下緣都有一切跡，相臨的切跡構(gòu)成椎間孔，脊神經(jīng)通過此孔穿出椎管。棘突位于椎弓后正中位，突向后方，呈矢狀位，有韌帶與肌肉附著。上下兩個(gè)棘突間構(gòu)成棘間隙，椎管內(nèi)麻醉穿刺就是由此間隙穿入。在病人背部脊柱后正中線上，可明確摸到和辨別各個(gè)椎骨的棘突和棘間隙。圖3-4脊柱的四個(gè)生理彎曲圖3-4脊柱的四個(gè)生理彎曲圖3-4脊柱的四個(gè)生理彎曲骶骨呈扁平三角形，有突向后的彎曲度，兩側(cè)與髖骨相連。骶骨后面為椎板棘突融合而成的骶中嵴，在其末端已不存在椎板，留下的間隙即為骶裂孔（圖3-5）。骶正中嵴兩側(cè)有四對骶后孔，在骶骨前面與骶后孔相對應(yīng)有四對骶前孔。骶裂孔部位為硬脊膜外腔的終末點(diǎn)，位置在尾骨尖的上方4～5cm處，經(jīng)骶裂孔穿刺注藥即為骶管阻滯麻醉。圖3-5椎管橫切面示意圖圖3-6骶管組織的應(yīng)用解剖圖3-5椎管橫切面示意圖圖3-6骶管組織的應(yīng)用解剖圖3-5椎管橫切面示意圖圖3-6骶管組織的應(yīng)用解剖（2）脊椎的連接韌帶：各個(gè)脊椎由五條縱行的韌帶連接成脊柱。椎體部位由前縱韌帶和后縱韌帶連接，椎弓、椎板部位由黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶連接。黃韌帶與相鄰的椎板韌帶成垂直連接，由致密的彈力纖維構(gòu)成，厚度由上至下遞增，以腰部最堅(jiān)韌厚實(shí)。椎管穿刺時(shí)，當(dāng)穿刺針在比較薄弱的棘間韌帶通過時(shí)，無明顯阻力感。黃韌帶是椎管內(nèi)穿刺所經(jīng)過的最后一層組織，堅(jiān)韌并有彈性，針尖進(jìn)入該層組織時(shí)常感阻力增大，當(dāng)穿破時(shí)，阻力突然消失，稱為突破感。即標(biāo)志著針尖已進(jìn)入硬脊膜外腔（圖3-6）。棘上韌帶縱行連接每個(gè)棘突頂端，為圓柱型、質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)的纖維束。老年人韌帶鈣化，硬度增加，嚴(yán)重者有如骨質(zhì)易造成穿刺困難，此時(shí)可改為旁正中穿刺法。（3）脊髓的被膜與間隙腔：圍繞脊髓的被膜有三層即軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜，同時(shí)分割為兩個(gè)間隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔（圖3-7）。軟脊膜緊貼于脊髓，構(gòu)成蛛網(wǎng)膜下腔的內(nèi)面。蛛網(wǎng)膜在軟脊膜和硬脊膜之間，軟脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。脊柱部位的蛛網(wǎng)膜下腔與顱腦部的蛛網(wǎng)膜下腔和腦室相互溝通。脊髓的前、后神經(jīng)根由齒狀韌帶和蛛網(wǎng)膜小梁做固定。蛛網(wǎng)膜在椎間孔處增厚并閉塞椎間孔，同時(shí)與軟脊膜融合構(gòu)成脊神經(jīng)束膜而移行于脊神經(jīng)干。硬脊膜位于脊髓的最外層，質(zhì)地較為堅(jiān)厚，可分為內(nèi)外兩層。外層椎管內(nèi)壁緊貼不能分離，內(nèi)層的上端在枕骨大孔處與大孔邊緣的骨膜相融合，下行則包饒脊髓，在硬脊膜的內(nèi)外兩層之間即為硬脊膜外腔。圖3-7脊髓的被膜與間隙腔圖3-7脊髓的被膜與間隙腔圖3-7脊髓的被膜與間隙腔硬脊膜由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，包繞于整個(gè)脊髓，并隨脊神經(jīng)穿出椎間孔，構(gòu)成根硬膜和脊硬膜，在兩者交界處略增厚，呈環(huán)狀狹窄。根硬膜處可隨腦脊液壓力升高而膨脹呈盲囊狀，其中含有許多蛛網(wǎng)膜絨毛，并突出穿過硬膜，若將墨汁注入蛛網(wǎng)膜下腔，可見墨汁顆粒會(huì)聚在脊神經(jīng)根的蛛網(wǎng)膜下腔盲囊內(nèi)。椐此，將脊神經(jīng)根膨出的蛛網(wǎng)膜下腔稱為“墨水套囊”。硬膜外間隙內(nèi)有疏松的結(jié)締組織、脂肪、淋巴和靜脈叢。從頸部至骶部硬膜外腔的間隙有不同的寬度，其中以腰部最寬，成年男性可達(dá)5～6mm。2．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的生理脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔與腦室相通，內(nèi)含腦脊液，成人的腦脊液量約為100～150ml，其中約有60～70ml分布在腦室，35～40ml在顱蛛網(wǎng)膜下腔，25～30ml在脊蛛網(wǎng)膜下腔。從第二骶椎算起，每增高一個(gè)椎體，腦脊液量約增加1ml，此對估計(jì)不同平面蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容量及確定麻醉藥容積有參考意義。腦脊液主要由脈絡(luò)叢血管滲漏的血漿生成。正常人腦脊液壓力在側(cè)臥位時(shí)為0.69～1.67kPa（70～170mmH2O）；坐位時(shí)為1.96～2.61kPa（200～300mmH2O）。此壓可因靜脈壓升高而增加，老年和脫水病人則偏低。腦脊液為無色透明的液體，PH值為7.4，比重為1.003～1.009。每100ml腦脊液中含有葡萄糖45～80mg，蛋白20～30mg，氯化物720～750mg。成人脊髓一般終止于腰1或腰2平面，嬰幼兒脊髓可達(dá)腰3。脊髓尾端高于硬膜囊尾端，成人第二腰椎以下的蛛網(wǎng)膜下腔間隙中只有脊髓神經(jīng)根，即馬尾神經(jīng)。脊髓穿刺時(shí)應(yīng)選擇在腰2以下的間隙進(jìn)行，以免損傷脊髓。將局麻藥注射到蛛網(wǎng)膜下腔，可直接作用于脊神經(jīng)根及脊髓而產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯作用。鑒于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，可出現(xiàn)不同的阻滯程序和阻滯平面。交感纖維的直徑最細(xì)，首先被阻滯，次為感覺纖維阻滯，最后為較粗的運(yùn)動(dòng)纖維被阻滯。交感纖維的阻滯平面最高，可高出痛覺阻滯平面2～4個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)阻滯平面常比痛覺消失平面低1～4個(gè)節(jié)段。臨床所指的麻醉阻滯平面，均以痛覺減退或消失為準(zhǔn)。根據(jù)脊神經(jīng)阻滯平面的高低，臨床上為更好的觀察和保證病人的安全，可將脊麻分為：（1）胸4脊神經(jīng)水平面者稱高平面脊麻；超過胸10脊神經(jīng)而低于胸4脊神經(jīng)水平者稱中平面脊麻；低于胸10脊神經(jīng)水平者稱低平面脊麻。高平面脊麻致部分肋間神經(jīng)麻痹，雖能通過膈肌和部分肋間肌代償，但較廣泛的阻滯可消弱咳嗽能力，對肺功能差者應(yīng)嚴(yán)格控制平面。阻滯平面達(dá)胸8時(shí)，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺釋放受到抑制，從而影響動(dòng)脈壓。阻滯平面達(dá)胸2～4時(shí)可阻斷心交感神經(jīng)，使心肌收縮力減少，心動(dòng)過緩。這些作用均可使血壓下降，血壓下降的發(fā)生率和幅度與阻滯平面和范圍呈正相關(guān)。在滿足手術(shù)要求的情況下，應(yīng)注意控制阻滯平面。（2）僅阻滯骶尾神經(jīng)者稱鞍區(qū)麻醉，臨床上主要用于會(huì)陰部手術(shù)。（3）如全部脊神經(jīng)被阻滯稱為全脊髓麻醉，屬嚴(yán)重并發(fā)癥，可迅速危及生命。所以，在施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)，應(yīng)盡量控制好麻醉平面，認(rèn)真做好監(jiān)護(hù)工作，作好病人急救工作的準(zhǔn)備，避免意外事件的發(fā)生。各個(gè)脊神經(jīng)在體表有一定的分布規(guī)律（圖3-8）。甲狀軟骨平面的皮膚為頸2脊神經(jīng)支配；胸骨柄上緣平面是胸2脊神經(jīng)支配；乳頭聯(lián)線平面是胸4脊神經(jīng)平面；劍突平面由胸6脊神經(jīng)支配；季肋緣平面由胸8脊神經(jīng)支配；臍平面由胸10脊神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合平面由胸12脊神經(jīng)支配。圖3-8脊神經(jīng)的體表分布圖3-8脊神經(jīng)的體表分布圖3-8脊神經(jīng)的體表分布3．硬膜外麻醉的生理硬膜外腔阻滯麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的作用機(jī)制有所不同，注入硬膜外腔的局麻藥不能直接作用于裸露的脊神經(jīng)根，必須通過脊神經(jīng)鞘膜才能抵達(dá)脊神經(jīng)組織，其中機(jī)理尚不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為注入硬膜外腔的局麻藥需通過多種途徑才能產(chǎn)生阻滯作用。因注入硬膜外腔的局麻藥不與腦脊液混合，故可用較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉濃度低的局麻藥，并且其阻滯范圍主要取決于藥液容積的大小。因其范圍較易主動(dòng)控制，故對循環(huán)和呼吸的干擾亦較輕。根據(jù)節(jié)段性脊神經(jīng)阻滯平面的高低，可將硬膜外麻醉分為：（1）高位硬膜外麻醉：指頸段或上胸段脊神經(jīng)阻滯。（2）中位硬膜外麻醉：指中胸段脊神經(jīng)阻滯。（3）低位硬膜外麻醉：指下胸段和腰段脊神經(jīng)阻滯。（4）骶管阻滯麻醉：指骶神經(jīng)阻滯。二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的實(shí)施注入蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥作用于裸露的脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生阻滯麻醉，稱蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊麻。為避免穿刺時(shí)損傷脊髓，一般都選擇腰段脊椎進(jìn)行穿刺注藥，所以俗稱腰麻。1．脊麻局麻藥的藥理脊麻常用局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因，現(xiàn)羅哌卡因已用于臨床。注入蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥，直接進(jìn)入腦脊液中，通過腦脊液而不斷擴(kuò)散。脊麻的阻滯范圍和持續(xù)時(shí)間與局麻藥的種類、劑量和濃度有關(guān)，臨床上必須控制好劑量，以防麻醉平面過高過廣。增高局麻藥濃度固然可延長麻醉作用時(shí)間，麻醉效果也較確切可靠，但有可能損傷神經(jīng)而出現(xiàn)永久性麻痹，因此臨床上只能使用規(guī)定的最低有效濃度。為主動(dòng)的控制和調(diào)節(jié)脊麻阻滯平面，利用地心吸引力原理，一般將局麻藥配制成重比重、等比重或輕比重液（與腦脊液比重相對而言）。利用重比重下沉、輕比重上浮的原理，結(jié)合體位調(diào)整可主動(dòng)的控制局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的移動(dòng)范圍，從而達(dá)到控制麻醉范圍的目的。重比重液較易配制，麻醉效果、肌肉松弛程度均較好，所以在臨床上最常使用。等比重和輕比重液對呼吸和循環(huán)的生理干擾小，但肌肉松弛較差，克服內(nèi)臟牽拉反應(yīng)弱，持續(xù)時(shí)間也較短，因此臨床上現(xiàn)已少用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用局麻藥的種類、劑量和持續(xù)時(shí)間（表3-3）所示。2．適應(yīng)癥和禁忌癥脊麻主要適用于下腹部以下的手術(shù)，常利用高比重麻藥以防止阻滯平面過高引起的生理干擾。因此，隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的進(jìn)展，高中位脊麻目前大部分均被硬脊膜外阻滯麻醉所代替。（1）適應(yīng)癥：中位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉最高平面為胸6～8，可行子宮及其附件手術(shù)；膀胱、前列腺手術(shù)；疝修補(bǔ)術(shù)；低位腸道手術(shù)等。低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉最高平面在胸10，可行剖腹產(chǎn)；前列腺電切術(shù)；下肢手術(shù)等。鞍區(qū)阻滯可行肛門會(huì)陰部手術(shù)；尿道手術(shù)等。（2）禁忌癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病，如多發(fā)性脊髓硬化癥、腦膜炎、進(jìn)行性脊髓前角灰白質(zhì)炎、脊髓轉(zhuǎn)移癌等；②全身嚴(yán)重性感染或穿刺部位有炎癥感染，為防止將炎癥導(dǎo)入蛛網(wǎng)膜下腔引起急性腦脊髓膜炎而應(yīng)禁用；③老年人、小兒不合作者、體格較弱、嚴(yán)重貧血者因循環(huán)功能顯著減弱，容易出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)慎用或禁用；④有嚴(yán)重心臟代償功能不全或嚴(yán)重高血壓動(dòng)脈硬化的病人，易出現(xiàn)心血管功能的變化，應(yīng)禁止應(yīng)用；⑤低血容量休克，在血容量未補(bǔ)足的情況下，應(yīng)禁用；⑥妊娠、腹部巨大腫瘤、嚴(yán)重腹水等，因腹腔內(nèi)壓增高及腹腔內(nèi)血管擴(kuò)張，容易出現(xiàn)循環(huán)驟變，且阻滯平面難以有效控制，應(yīng)禁用；⑦脊柱畸形或嚴(yán)重腰背痛者，穿刺操作有一定困難或可加重病情者，應(yīng)慎用。表3-3蛛網(wǎng)膜下腔常用局麻藥劑量及特點(diǎn)表局麻藥常用劑量鞍麻藥液比重配制方法常用濃度誘導(dǎo)時(shí)間維持時(shí)間（mg）(mg)(%)(min)(min)普魯卡因75～50～重150mg晶5～61～545～60(procaine)100100體+生理鹽水3ml利多卡因60～40～重5%利多卡因2～41～375～150(xylocaine)100602ml+5%葡萄糖液1ml丁卡因5～104～6重1%丁卡因1ml+0.335～1060～120(dicaine)5%葡萄糖液1ml+3%麻黃素1ml布比卡因5～103～6重0.75%布比卡因0.5～5～10180～(marcaine)2ml+5～10%0.75360葡萄糖液1ml羅哌卡因5～103～5重0.5%羅哌卡0.334～6180～(ropivacaine)因2ml+5%葡360萄糖液1ml3．麻醉前準(zhǔn)備（1）術(shù)前探視病人：①根據(jù)病人全身情況和手術(shù)要求，確定有無脊麻的適應(yīng)證與禁忌證；②根據(jù)病人身高、性別、體重等因素，確定脊麻的用藥種類、劑量和濃度；③對肥胖、脊柱輕度側(cè)彎或彎腰困難的病人，要認(rèn)真估計(jì)是否有穿刺操作困難。（2）麻醉器械用具準(zhǔn)備：①脊麻穿刺包：應(yīng)包括下列用具：7號(hào)和9號(hào)腰椎穿刺針各1根，5ml注射器和9號(hào)注射針頭1付，2ml注射器和6號(hào)針頭1付，1ml注射器和5號(hào)針頭1付，消毒皮膚鉗1把，40ml藥杯1個(gè)，鋸砂輪1枚，手套1付，洞巾1塊，紗布2塊。用雙層布巾包嚴(yán)，高壓蒸汽消毒滅菌。現(xiàn)臨床多用一次性脊麻穿刺包。②脊麻用局麻藥準(zhǔn)備：多用75%酒精或0.1%新潔爾滅消毒液浸泡滅菌，浸泡時(shí)間至少兩小時(shí)。（3）麻醉前用藥：常規(guī)術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g～0.2g，取其鎮(zhèn)靜和提高局麻藥耐受性的效應(yīng)。同時(shí)應(yīng)用阿托品0.5mg，小兒用量：阿托品0.02mg/Kg，復(fù)方冬眠靈1mg/Kg。但在低位脊麻和鞍區(qū)麻醉，因阻滯范圍較小，交感神經(jīng)干擾輕，可考慮省略抗膽堿藥，以免口干不適。（4）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺技術(shù)：①體位：a.側(cè)臥位：為最常用體位，如選用重比重液，手術(shù)側(cè)應(yīng)置于下位。病人側(cè)臥后，利用手術(shù)床可使頭、尾、側(cè)傾和斜位的功能，調(diào)節(jié)脊柱的水平面。男性因肩寬而骨盆窄，脊柱水平易向尾側(cè)傾斜，女性因肩窄而骨盆寬，脊柱水平易向頭側(cè)傾斜，應(yīng)予合理調(diào)整妥當(dāng)。此外，如擬行低平面麻，且采用重比重液時(shí)，一般可取脊柱水平的頭高腳低10～15度位。此后囑病人雙手抱膝，頭胸部屈曲，大腿屈向腹壁，使脊柱后突如弧形，以增寬棘突間隙。為方便穿刺操作，肩與背應(yīng)在一平面，背與手術(shù)臺(tái)面垂直，背平面齊于手術(shù)臺(tái)邊沿。b.坐位：施行鞍區(qū)麻醉時(shí)，采用坐位穿刺。由助手扶持病人坐于手術(shù)臺(tái)，兩足蹬凳，雙手扶膝，頭下垂使腰背部后弓突出，保持體位不動(dòng)。②皮膚消毒范圍：消毒范圍原則應(yīng)寬，上至肩胛下角，下至尾骨，兩側(cè)至腋后線，然后以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾。③穿刺方法：脊麻的穿刺點(diǎn)不應(yīng)超過腰1～2間隙。取兩側(cè)骼嵴最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處即為腰4棘突或腰3～4間隙（圖3-9）。依此為據(jù)可任選腰2～3，腰3～4或腰4～5間隙做穿刺點(diǎn)。a.直入穿刺法：沿棘突的正中線作直入穿刺，為最常用的穿刺方法。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針。針與背部垂直，在間隙的正中線緩緩進(jìn)針，體會(huì)通過各組織層次的阻力變化，針突破黃韌帶有阻力消失的“落空感”。再稍進(jìn)針有突破“薄紙”的感覺，提示已穿過硬脊膜而抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。b.側(cè)入穿刺法：一般僅適用于老年韌帶鈣化、腰部彎曲度小或過度肥胖的病人，側(cè)入穿刺法較易成功。穿刺點(diǎn)在脊突正中線的外側(cè)一橫指處，針尖指向中線，與皮膚平面約呈75～80度角。側(cè)入法可避免棘上韌帶阻擋，而突破黃韌帶及硬脊膜的感覺仍如直入法。圖3-9脊麻、硬膜外及體位穿刺點(diǎn)定位圖3-9脊麻、硬膜外及體位穿刺點(diǎn)定位圖3-9脊麻、硬膜外及體位穿刺點(diǎn)定位④穿刺成功的標(biāo)志與注藥：穿刺針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯，腦脊液暢流是穿刺成功的唯一標(biāo)志。若無腦脊液流出，可稍旋轉(zhuǎn)針體，或稍拔出或推進(jìn)針頭以調(diào)節(jié)穿刺深度，進(jìn)行試探性糾正，直至腦脊液暢流。老年或脫水病人，有可能因腦壓過低而出現(xiàn)腦脊液不易暢流的現(xiàn)象，此時(shí)可試用壓迫頸靜脈血管以促使腦壓暫時(shí)性增加的措施，來證實(shí)腦脊液流暢。證實(shí)腦脊液流暢后，連接注射器，可回抽腦脊液配制局麻藥，也可直接將配好的局麻藥作緩慢推注，然后拔針，用紗布覆蓋針眼。要防止腦脊液流失過多或過急，可用插入針芯加以控制。（5）麻醉管理：①麻醉平面的調(diào)節(jié)：注藥后要立即根據(jù)針刺測痛結(jié)果，及時(shí)調(diào)節(jié)所需要的麻醉平面，以盡量避免麻醉平面過廣。利用改變體位的操作是調(diào)控麻醉平面的最主要方法。如施行下肢手術(shù)，當(dāng)測試的麻醉平面已夠高時(shí)，可將手術(shù)臺(tái)調(diào)成頭高腳低位；若平面不夠高，可將手術(shù)臺(tái)調(diào)為頭低腳高位。以普魯卡因?yàn)槔?，這種操作必須在注藥5分鐘內(nèi)完成，否則不易做到主動(dòng)調(diào)控。②循環(huán)、呼吸的監(jiān)測與處理：血壓下降的發(fā)生率與麻醉阻滯平面的高低成正比。若出現(xiàn)血壓降低，應(yīng)立即加快輸液，以擴(kuò)充血容量，同時(shí)考慮應(yīng)用血管收縮劑，首選麻黃素30mg肌注或10～15mg靜注，如升壓效果不佳，可用間羥胺5～10mg靜脈滴注。麻醉阻滯平面超過胸2時(shí)，可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制表現(xiàn)，說話無力及出現(xiàn)紫紺，則應(yīng)及時(shí)用面罩加壓吸氧，一般可在10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。（6）術(shù)后并發(fā)癥及處理：①術(shù)后頭痛：為常見并發(fā)癥，原因尚不完全清楚，可能與腦脊液不斷從針眼外流至硬膜外腔有關(guān)；有人認(rèn)為系穿刺時(shí)帶入熱源引起；有人認(rèn)為與穿刺時(shí)出血而帶入過多的血性液體，后者刺激脈絡(luò)叢而釋出過多的腦脊液而引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。采用細(xì)針穿刺有減少頭痛的功效。一旦發(fā)生頭痛，要絕對平臥，以降低腦脊液壓力，減少腦脊液外滲；頭痛者可針刺治療，并服用止痛藥。②腰背痛：原因不甚明確，且不是脊麻后的特有并發(fā)癥。病人長時(shí)間仰臥于較硬的手術(shù)床或手術(shù)采取腰脊肌肉緊張的體位，如截石位等，都可能引起腰背痛。穿刺時(shí)針尖擦傷骨膜，割斷韌帶或肌肉纖維，可引起局部無菌性炎癥而出現(xiàn)腰背痛。偶爾因穿刺時(shí)損傷椎間盤引起。原有腰背痛的病人，脊麻后可疼痛加重，宜盡可能避免用脊麻。術(shù)中安置病人體位，應(yīng)盡量以腰肌放松為原則。一旦出現(xiàn)腰背痛，可行紅外線照射物理治療，再配以推拿和藥物治療。③尿潴留：較為常見，其原因有：a、支配膀胱排尿功能的神經(jīng)恢復(fù)最慢；b、會(huì)陰、肛門、直腸、泌尿生殖系及下腹壁手術(shù)的切口疼痛，可致膀胱括約肌反射性痙攣。處理方法：解除病人顧慮，消除緊張情緒，鼓勵(lì)自行排尿；針刺中極、關(guān)元、氣海、三陰交等穴；1%普魯卡因長強(qiáng)穴封閉，最后可行導(dǎo)尿術(shù)。④下肢癱瘓：很少見，但屬嚴(yán)重并發(fā)癥，原因尚不明確，可能系藥物的化學(xué)刺激引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎所致。因此要重視正確的局麻藥濃度和滲透壓的配制，并注意藥物純度。一旦發(fā)生，要積極治療，如使用維生素B族藥物、針灸、推拿等，但預(yù)后不佳。三、硬膜外腔阻滯麻醉的實(shí)施局麻藥注入硬脊膜外腔后，在椎間孔處阻滯脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)根的支配區(qū)域產(chǎn)生阻滯麻醉，稱硬脊膜外脊神經(jīng)根阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉。硬膜外麻醉可分為單次法和連續(xù)法兩種。單次法是指一次注畢定量局麻藥的方法，此法有阻滯平面不易控制和容易發(fā)生全脊髓麻醉并發(fā)癥的缺點(diǎn)，目前除用于骶管阻滯外已罕用。連續(xù)法是在穿刺成功后，往硬膜外腔置入特殊塑料導(dǎo)管而分次注藥的方法，此法具有容易調(diào)節(jié)阻滯范圍，任意延長麻醉時(shí)間，提高麻醉效果和安全的優(yōu)點(diǎn)，為臨床最常用的麻醉方法之一。局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散具有階段性的特點(diǎn)，一般以穿刺點(diǎn)為中心向頭、尾兩個(gè)方向擴(kuò)散。因此要重視穿刺點(diǎn)和置管方向的選擇。高位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)選在頸5至胸6之間；中位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)在胸6至胸12之間；低位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)在腰1至腰5之間；骶管麻醉在骶裂孔進(jìn)行穿刺。1．硬脊膜外麻醉常用的局麻藥（1）利多卡因：是當(dāng)前臨床上最為常用的一種，起效較快，7～10分鐘即可起效，擴(kuò)散能力較強(qiáng)，阻滯效果可靠，持續(xù)時(shí)間90～120分鐘，可根據(jù)所需麻醉范圍選擇其濃度、劑量和穿刺點(diǎn)（表3-4）。表3-4硬膜外麻醉的穿刺部位、利多卡因藥液濃度和劑量手術(shù)部位穿刺點(diǎn)麻醉范圍劑量（mg）濃度（%）頸部C5～C6C2～T15～100.8～1上肢T1～T2C3～T410～150.8～1胸部T5～T6T1～T1015～200.8～1上腹部T7～T8T3～T1215～201.5～2下腹部T12～L1T6～L315～201.5～2腹股溝、大腿L1～L2T10～S510～152小腿L3～L5L1～S510～152肛門、會(huì)陰部骶裂孔S1～S510～181～2C：頸椎T：胸椎L：腰椎S：骶椎（2）丁卡因：起效較慢，需15～30分鐘，但維持時(shí)間可達(dá)3～4小時(shí)，硬膜外麻醉常用濃度為0.33～0.5%效果確切，成人劑量不宜超過80mg。（3）布比卡因：起效慢，需15～20分鐘，維持時(shí)間可達(dá)3～6小時(shí)，硬膜外麻醉麻醉常用濃度為0.5%～0.75%.一般不宜超過150mg。（4）羅哌卡因：起效較慢，需15～20分鐘，維持時(shí)間3～4小時(shí)，硬膜外麻醉常用濃度為0.5～0.75%，一般不宜超過150mg。2．適應(yīng)癥與禁忌癥（1）適應(yīng)癥：適于頸、胸壁、上肢、下肢、腹部、和肛門會(huì)陰區(qū)各部位的手術(shù),亦適用于頸椎病、腰背痛及腿痛等急慢性疼痛治療..（2）禁忌癥：①嚴(yán)重休克或出血未能糾正者;②穿刺部位有感染或全身嚴(yán)重感染者;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④凝血機(jī)制障礙性疾病;⑤低血壓或嚴(yán)重高血壓;⑥慢性腰背痛或術(shù)前有頭痛史;⑦脊柱畸形或脊柱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;⑧精神病而不能合作者;3．麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥（1）術(shù)前探視：詳細(xì)了解以往手術(shù)麻醉史，藥物過敏史；根據(jù)病人全身情況及手術(shù)部位，選擇穿刺點(diǎn)，麻醉藥物的種類、濃度和劑量；檢查穿刺部位是否有感染。（2）麻醉用品的準(zhǔn)備：①硬膜外麻醉穿刺包：包括16和18G杜赫氏硬膜外腔穿刺針各一根，切皮針1根，硬膜外導(dǎo)管1根，5ml注射器和7號(hào)針頭1付，1ml注射器和5號(hào)針頭1付，20ml注射器1個(gè)，細(xì)玻璃接管1個(gè)，消毒杯2個(gè)，無菌巾2塊，消毒鉗1把，紗布數(shù)塊，用雙層包皮包妥，高壓蒸汽滅菌?，F(xiàn)臨床多用國家統(tǒng)一規(guī)定的一次性硬膜外穿刺包。②急救用品準(zhǔn)備：硬膜外操作失誤易導(dǎo)致麻醉意外，可致呼吸心跳停止，因此必須常規(guī)準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管、人工呼吸器械、氧源及急救藥品，以備急用。（3）麻醉前用藥：常規(guī)使用苯巴比妥鈉0.1～0.2g、阿托品0.5mg肌注，精神過分緊張者，可加用安定5～10mg肌注。疼痛劇烈者，可用適量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。4．硬膜外穿刺技術(shù)（1）體位：常取側(cè)臥位，具體要求與脊麻相同。穿刺點(diǎn)須根據(jù)手術(shù)部位選擇（表3-5）。手術(shù)范圍廣的可選擇高低兩個(gè)穿刺點(diǎn)置管。棘突間隙可根據(jù)體表骨性標(biāo)志確定，頸根部最突出的棘突為頸7棘突；兩側(cè)肩胛下角連線與脊柱相交于胸7棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱交于腰4棘突或腰3-4棘突間隙。（2）穿刺方法：分直入法和側(cè)入法兩種。①直入法：確定穿刺點(diǎn),消毒鋪巾，在上下棘突間的正中線，作皮內(nèi)和棘間韌帶局部浸潤麻醉。用切皮針刺透皮膚及棘上韌帶，沿針眼將穿刺針插入，在棘間韌帶緩緩?fù)七M(jìn)穿刺針，直至遇黃韌帶阻力后拔出針芯，接含水柱的細(xì)玻璃接管，繼續(xù)稍用力推進(jìn)針，當(dāng)阻力突然消失，玻璃管內(nèi)水柱內(nèi)移時(shí)，可初步斷定針尖已進(jìn)入硬膜外腔。隨后再作以下各種試驗(yàn)，以最后確實(shí)證明穿刺針抵達(dá)硬膜外腔。a.水柱波動(dòng)陽性；b.注氣無阻力；c.注水無阻力；d.回抽無腦脊液和血液；e.置管無阻擋；f.實(shí)驗(yàn)性注入局麻藥3～5ml，5分鐘內(nèi)無脊麻癥象.。經(jīng)上述試驗(yàn)后，可確定導(dǎo)管在硬膜外腔，即可置入硬膜外導(dǎo)管，由導(dǎo)管分次注入全量局麻藥（圖3-10）。圖3-10硬膜外穿刺試驗(yàn)和圖3-10硬膜外穿刺試驗(yàn)和置管圖3-10硬膜外穿刺試驗(yàn)和置管②側(cè)入法：常用于直入法穿刺有困難時(shí)，在棘突正中線旁開0.5～1cm5．骶管麻醉穿刺法取側(cè)臥或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿向腹屈曲；俯臥位時(shí)，骨盆部位墊一厚枕,以突出骶部?？捎靡韵路椒ù_定穿刺點(diǎn)：用中指觸摸尾骨尖,再用拇指沿尾骨的正中線向頭側(cè)滑動(dòng)，觸及菱狀或倒三角型的凹陷時(shí)，即為骶尾韌帶覆蓋的骶裂孔。骶裂孔的兩端可觸到豆大的結(jié)節(jié)，即為骶角。消毒鋪巾后，在骶裂孔正中線作皮內(nèi)和皮下浸潤麻醉，用7號(hào)4～5cm長穿刺針作垂直刺入皮膚，當(dāng)針尖穿過骶尾韌帶時(shí)可出現(xiàn)阻力驟失感，然后再將針桿向尾側(cè)傾斜至與皮膚呈30～45度角，繼續(xù)緩緩?fù)七M(jìn)2～3cm，經(jīng)回抽無血、無腦脊液,注氣、注水無阻力時(shí)，說明穿刺針多已進(jìn)入骶管內(nèi)，即可首先注入試驗(yàn)量局麻藥5ml。觀察5分鐘左右，確認(rèn)不在血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔中，緩緩注入全量局麻藥。6．硬膜外麻醉的麻醉管理（1）觀察穿刺準(zhǔn)確情況：穿刺成功置入硬膜外導(dǎo)管后，在注入局麻藥前，再次用空針回抽，觀察有無腦脊液或血液回流。注入局麻藥實(shí)驗(yàn)量后，5分鐘后使用皮膚測痛法測定有無阻滯平面，并觀察有無脊髓麻醉征象。在完全確定硬膜外阻滯麻醉無誤的情況下，可分2～3次給予維持劑量。測定痛覺減退和消失范圍，痛覺消失范圍一般以超過切口兩端各二個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段為理想。（2）心血管功能的監(jiān)測：硬膜外阻滯可使大部分交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張，尤其是胸段硬脊膜外阻滯，由于阻滯范圍內(nèi)血管擴(kuò)張，回心血量大量減少，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)，副交感神經(jīng)相對亢進(jìn)，出現(xiàn)心動(dòng)過緩。這些變化多發(fā)生在給藥20～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。所以，用藥后要密切觀察病人，持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度的情況。并于注藥后隨即開放靜脈，并輸注適當(dāng)?shù)囊后w以擴(kuò)充血容量。一旦血壓下降，可靜脈注入麻黃素15mg，或50%葡萄糖80～100ml，使血壓盡快回升。若出現(xiàn)麻醉意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。（3）呼吸監(jiān)測：高位硬膜外阻滯時(shí)，由于肋間肌及膈肌不同程度的麻痹，可出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象。下胸段硬膜外阻滯時(shí)，也可能由于阻滯平面過高，局麻藥濃度較大，引起呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)潮氣量及每分通氣量均明顯減少，引起缺氧。故術(shù)中必須仔細(xì)觀察病人的呼吸頻率、幅度，并做好急救準(zhǔn)備。（4）惡心、嘔吐的處理：硬膜外阻滯時(shí)，有時(shí)很難克服內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，?？梢饜盒?、嘔吐現(xiàn)象。有時(shí)血壓過低也可引起惡心、嘔吐。一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予處理。血壓過低要及時(shí)提升血壓，牽拉反應(yīng)可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑如哌替啶50mg，異丙嗪25mg或氟哌利多5mg靜脈注射，嚴(yán)重者可用恩丹西酮4～8mg靜注。采取上述辦法仍不能緩解，必要時(shí)可改用全身麻醉。7．椎管內(nèi)復(fù)合麻醉將硬膜外阻滯麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉結(jié)合在一起，稱為椎管內(nèi)復(fù)合麻醉（Combinedspinalepiduralanesthesia,CSEA）。CSEA綜合了脊麻起效快、阻滯完全、肌松良好、毒性作用小和硬膜外阻滯的時(shí)間可控性、可出現(xiàn)較廣范圍阻滯與能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，更好的發(fā)揮了椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)越性。臨床上最適應(yīng)于要求阻滯范圍較廣、肌肉松弛良好的下腹部手術(shù)，如直腸癌根治術(shù)、子宮廣泛切除術(shù)等。（1）操作方法：目前國內(nèi)外均使用硬膜外—蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺包，美國B-D公司生產(chǎn)的17G～18GWeiss硬膜外針和25G～27GWhitacre筆尖式脊麻針。脊麻針比硬膜外針長12mm。用于CSEA的制式硬膜外針尚有帶背孔的Touhy。先做硬膜外腔穿刺，達(dá)到硬膜外間隙后，將脊麻針緩慢通過硬膜外針內(nèi)腔（或通過背孔）穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液回流通暢后，注入重比重局麻液（常用0.5%布比卡因或0.33%丁卡因），退出脊麻針后，根據(jù)手術(shù)需要向頭或向尾端置入硬膜外導(dǎo)管，退針后固定導(dǎo)管，平臥后調(diào)整阻滯平面達(dá)手術(shù)要求。如果平面未能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予局麻藥2～5ml，至平面升至要求為止。（2）注意事項(xiàng)：①脊麻針長須超過硬膜外針尖1cm稍多，以刺破硬脊膜；②若脊麻針推進(jìn)后未見腦脊液流出，應(yīng)重新行硬脊膜外穿刺；③硬脊膜外穿刺應(yīng)進(jìn)行各種試驗(yàn)以確定硬膜外穿刺的正確性；④退針時(shí)，脊麻針應(yīng)緩慢退出，以免出現(xiàn)折針或使硬膜外針活動(dòng)出硬膜外腔。第六節(jié)全身麻醉應(yīng)用全身麻醉藥，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有控制地使病人暫時(shí)喪失意識(shí)和全部感覺的方法，稱為全身麻醉（generalanesthesia），簡稱全麻。停用全麻藥后，病人能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。全麻藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，首先抑制大腦皮層，其次抑制中腦及小腦，然后抑制脊髓，最后抑制延髓生命中樞。這種抑制是可逆的，并且易于控制。根據(jù)全麻藥進(jìn)入人體的途徑不同，全麻可分為吸入麻醉和非吸入麻醉兩大類。非吸入麻醉中包括靜脈麻醉、肌肉注射麻醉和直腸灌注麻醉等，臨床上主要施用靜脈麻醉。一、全身麻醉深度的判斷方法在全麻過程中，隨全麻藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的程度不同，臨床上出現(xiàn)不同的麻醉深度。為了滿足手術(shù)的需要和保障病人的安全，判斷全身麻醉的深度是一個(gè)重要課題。1937年Guedel根據(jù)乙醚吸入麻醉的臨床體征，提出全麻可分四期，第三期又分四級的方法，。但是，現(xiàn)代麻醉學(xué)已發(fā)展了150多年，隨著全麻藥物的不斷更新和肌肉松弛藥在臨床上的應(yīng)用，根據(jù)乙醚吸入麻醉的臨床體征來判斷麻醉深度的方法已經(jīng)完全不適用了。全身麻醉的深度判斷一直沒有一個(gè)值得信賴的方法。雖然目前麻醉與手術(shù)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展很快，但對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)刺激、麻醉藥物和其它因素共同作用下所處的某種與知覺、疼痛、記憶受抑制程度相關(guān)的復(fù)雜狀態(tài)，仍很難提供可靠的客觀指標(biāo)?，F(xiàn)僅就目前有關(guān)的一些判斷方法簡介如下。1．臨床體征的觀察大部分臨床麻醉仍是以臨床體征來判斷麻醉深度。但是，由于全麻下臨床體征受多種因素的干擾，具有多變性，所以只能依據(jù)全麻深度的判斷作為參考。一般主要根據(jù)呼吸、循環(huán)、眼征等幾方面體征綜合分析，粗略地劃分為淺麻醉、手術(shù)期麻醉和深麻醉三級。（表3—5）。表3—5全身麻醉深度的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉深度呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉不規(guī)律血壓增高睫毛反射（-）吞咽反射（+）嗆咳脈率增快眼瞼反射（+）出汗（+）正壓通氣時(shí)有阻力增高(手術(shù)刺激偏視，流淚分泌物增加喉痙攣強(qiáng)時(shí)尤甚)眼球運(yùn)動(dòng)（+）手術(shù)刺激體動(dòng)（+）手術(shù)期麻醉呼吸規(guī)律血壓稍降眼瞼反射（-）手術(shù)刺激體動(dòng)（-）正壓通氣時(shí)阻力減小脈搏正常眼球固定中央分泌物少粘膜分泌物少腸鳴音（-）深麻醉膈肋呼吸血壓下降對光反射（-）呼吸次數(shù)增加脈搏減慢瞳孔散大點(diǎn)頭呼吸2．儀器監(jiān)測（1）藥物攝取量的監(jiān)測：吸入麻醉現(xiàn)在常用MAC（MinimaiAlveolarConcentration,肺泡最小濃度）作為麻醉藥效能的基本指數(shù)。MAC是指一種吸入麻醉藥使50%病人在切皮刺激下無可見的肢體運(yùn)動(dòng)（逃避反應(yīng)）時(shí)的肺泡最小濃度，即為該吸入麻醉藥的等效強(qiáng)度指數(shù)。臨床麻醉實(shí)施中，MAC可作為衡量各種麻醉藥作用強(qiáng)度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可以大體上預(yù)計(jì)所給麻醉藥濃度是否足以維持麻醉。這樣對病人的麻醉用藥及麻醉狀態(tài)有較全面的掌握，使麻醉深度定量化。但MAC不能提供病人的個(gè)體代謝、反應(yīng)性以及對藥物的耐受性，而影響這些方面的因素很多，因而不能具體確定每個(gè)病人的合適濃度。另外，MAC不能反映手術(shù)刺激強(qiáng)度變化所引起的所需麻醉深度的變化。因此，MAC作為麻醉深度的判斷指標(biāo)是不理想的，只可作為一項(xiàng)重要的參考。（2）指端容積描記圖監(jiān)測：指端容積描記圖是測定血管舒縮的簡單方法，是外周α-腎上腺能活動(dòng)的函數(shù)。由于外周血管的舒縮與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，麻醉淺時(shí)外周血管收縮，使容積描記圖的波幅下降；麻醉加深時(shí)則相反。但是，這種變化在氟烷麻醉時(shí)較為明顯，而甲氧氟烷、芬太尼和派替啶麻醉時(shí)卻不明顯，這可能與不同藥物對交感的傳出、傳入通路及交感中樞的作用不同有關(guān)。此法的缺點(diǎn)是：信號(hào)是非參數(shù)性的，易偏移；低血容量、低碳酸血癥、低溫、各種血管活性藥物對其影響較大，故在應(yīng)用方面受到一定限制。（3）食管下段收縮性（LEC）監(jiān)測：食管下段收縮儀是用來測量食管下部自發(fā)的或由充氣的球囊誘導(dǎo)的收縮性，食管下段收縮性的頻率與多數(shù)吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的麻醉深度有關(guān)。食管下段收縮性與麻醉深度相關(guān)的參數(shù)為：自發(fā)性食管下段收縮性(SLEC)的頻率、誘發(fā)性的食管下段收縮性（PLEC）的波幅以及由他們推導(dǎo)出的食管下段收縮指數(shù)（LECI），他們隨麻醉深度的加深而減少、降低。LEC還隨手術(shù)刺激強(qiáng)度的增大而增加。由于食管下段為平滑肌，不受肌松藥的影響，因此較適合于肌松下麻醉深度的監(jiān)測。但由于其不能可靠的反映病人的意識(shí)狀態(tài)，個(gè)體差異大及受膽堿能藥物影響，限制了應(yīng)用。（4）額肌肌電（EMGF）監(jiān)測：由于額部肌肉活動(dòng)受面神經(jīng)分支支配，與其它肌群相比對非去極化肌松藥的敏感性較差。麻醉誘導(dǎo)后病人意識(shí)消失時(shí)，其張力性肌肉活動(dòng)減少，因此認(rèn)為額肌對于刺激產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)與否或運(yùn)動(dòng)程度的強(qiáng)弱主要與全麻深度有關(guān)，所以可用來判斷全麻手術(shù)中意識(shí)的情況。但由于個(gè)體差異較大，另外使用阿片類藥物可減少額肌肌電活動(dòng)，因此不可能單獨(dú)以此方法判斷麻醉深度。（5）心率變異分析（HRV）監(jiān)測：心率變異是指逐次心跳之間的微小變異，是由自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)自律性的調(diào)制。所以，HRV是測定心臟自主神經(jīng)張力的一種較敏感的無創(chuàng)傷監(jiān)測方法。在全麻下，心率變異反映了由于手術(shù)疼痛或其它刺激造成植物神經(jīng)興奮性的變化，麻醉藥物可通過改變自主神經(jīng)的張力與均衡性而影響心血管功能，故HRV分析可定量估計(jì)麻醉藥物對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。目前認(rèn)為HRV可以作為全麻期間反映病人疼痛狀況的指標(biāo)。（6）腦電圖（EEG）監(jiān)測：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)常規(guī)的EEG與計(jì)算機(jī)技術(shù)、信號(hào)處理技術(shù)結(jié)合起來，產(chǎn)生了定量腦電圖（qEEG）。QEEG保留了原始EEG的全部信息，顯示方式更顯明、直觀，適用于術(shù)中監(jiān)測。EEG的計(jì)算機(jī)定量化分析主要包括頻域分析、時(shí)域分析和雙譜分析。大多數(shù)的麻醉藥隨著濃度的改變，在EEG頻率、波幅和波形上產(chǎn)生很大的變化，但不同的麻醉藥引起的EEG不盡相同。因此，現(xiàn)EEG還不能完全準(zhǔn)確的反映麻醉深度。目前，對于全麻深度的判斷，又有了新的認(rèn)識(shí)和判斷標(biāo)準(zhǔn)。按認(rèn)知功能區(qū)分的麻醉深度分級，內(nèi)隱記憶的消失是全麻中意識(shí)消失的最后階段，消失了內(nèi)隱記憶也就消失了術(shù)中知曉，不僅使病人對疼痛沒有感知，同時(shí)也避免了不良事件內(nèi)隱記憶所帶來得心理影響。因此，一個(gè)合適的麻醉深度至少應(yīng)以消除內(nèi)隱記憶作為一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)疼痛、肌松、應(yīng)激反應(yīng)等的抑制均可通過相應(yīng)的藥物來解決。二、吸入麻醉吸入麻醉（inhalationanesthesia）是指揮發(fā)性麻醉藥或麻醉性氣體經(jīng)肺泡進(jìn)入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮全麻作用的方法。在麻醉史上吸入麻醉是應(yīng)用最早的麻醉方法，也是目前全身麻醉的主要方法。其麻醉深度可通過增減吸入氣體中的麻醉藥濃度得到隨意調(diào)整，停吸麻醉藥后，麻醉藥可從血循環(huán)迅速排入肺泡，再經(jīng)呼吸道排出體外，病人即可蘇醒。因此吸入麻醉具有可控住強(qiáng)、較為安全的優(yōu)點(diǎn)。1．吸入麻醉藥的攝入與分布（1）吸入麻醉藥的攝入：吸入麻醉藥物是經(jīng)肺泡進(jìn)入血循環(huán)，分布到腦組織達(dá)一定分壓時(shí)，即可出現(xiàn)全麻狀態(tài)，維持腦組織吸入麻醉藥的分壓，就可持續(xù)全麻狀態(tài)。腦內(nèi)全麻藥的維持則直接取決于動(dòng)脈全麻藥分壓，間接取決于肺泡內(nèi)全麻藥的分壓，當(dāng)腦、血和肺泡氣內(nèi)的全麻藥分壓接近平衡時(shí)，肺泡內(nèi)全麻藥分壓接近腦組織內(nèi)的分壓，此時(shí)只要調(diào)節(jié)肺泡氣內(nèi)全麻藥的濃度，即可靈活控制所需的麻醉深度。影響肺泡氣內(nèi)全麻藥濃度的因素有：①吸入氣的全麻藥濃度：吸入氣體全麻藥濃度增高時(shí)，肺泡氣內(nèi)全麻藥分壓隨之增高，也就提高血和腦組織全麻藥分布；②肺泡通氣量：在吸入氣體全麻藥濃度恒定的條件下，肺泡通氣量越大，全麻藥分壓在肺泡氣內(nèi)和動(dòng)脈血之間達(dá)到平衡的速度越快；③血液對全麻藥的攝取：血液攝取肺泡內(nèi)的全麻藥，可使后者的分壓降低。血液攝取全麻藥的量，主要取決于下列因素：a.全麻藥氣體在血液中的溶解度，通常用血/氣分布系數(shù)表示。血/氣分布系數(shù)越大，提示藥物在血液中的溶解度越高，肺泡內(nèi)全麻藥越易被血液攝取，可使肺泡內(nèi)、血液和腦組織全麻藥的分壓上升較慢，因此麻醉誘導(dǎo)較慢。血/氣分布系數(shù)越小，提示藥物在血液中溶解度越低，肺泡內(nèi)全麻藥越不易被血液攝取，肺泡內(nèi)、血液和腦組織全麻藥分壓上升越快，因此麻醉誘導(dǎo)快。常用的吸入麻醉藥按其血/氣分布系數(shù)的大小，依次為乙醚、甲氧氟烷、氟烷、安氟醚、異氟醚和氧化亞氮。b.心排血量和肺血流量亦影響血液攝取全麻藥。心排血量越大，肺泡內(nèi)全麻藥氣體進(jìn)入肺血流越迅速，血液攝取全麻藥亦越快。（2）全麻藥在體內(nèi)的分布：全麻藥進(jìn)入體內(nèi)，其分布與各組織器官的攝取能力有關(guān)，后者取決于組織的局部血流量及全麻藥的組織/血分布系數(shù)。例如在靜息時(shí)，按每100g組織計(jì)算，每分鐘血流量在腦組織為54ml，肌肉為3～4ml，脂肪則更少。因此腦組織能迅速攝取全麻藥，腦和血之間的藥物分壓達(dá)到平衡的速度，遠(yuǎn)較血流量小的組織為迅速。（3）全麻藥的排出：停吸全麻藥后，藥物在體內(nèi)的彌散方向與誘導(dǎo)時(shí)相反。全麻藥氣體主要通過肺排出體外，其排出過程也受肺泡通氣量、組織局部血流量以及藥物的血液和組織溶解度等因素所影響。肺泡通氣量越大，藥物排出越快；腦血流最豐富，腦組織的全麻藥排出亦快；腦/血和血/氣分布系數(shù)低的藥物，如氧化亞氮，容易經(jīng)血流通過肺泡而迅速排出，因此病人蘇醒快。2．吸入麻醉的方法（1）無重復(fù)吸入法：通過吸入活瓣，吸入貯氣囊內(nèi)的新鮮氣體，通過呼氣活瓣排出全部呼出氣體到大氣，稱“無重復(fù)吸入法”。無重復(fù)吸氣活瓣現(xiàn)種類很多，如Stephen-Slater活瓣、Blese活瓣、Fink活瓣、Ruben活瓣等。因無效腔與呼吸阻力小，臨床上適用于嬰兒。（2）半開放法：不用吸入活瓣裝置，也無CO2吸收裝置，讓病人吸入輸出的氧、麻醉藥混合氣以維持全麻狀態(tài)，呼出的氣體大部分通過活瓣排至大氣，極小部分則被復(fù)吸。本法的優(yōu)點(diǎn)是較易維持恒定的麻醉深度，體熱和水丟失較少，但通氣道阻力增高，麻醉藥耗量大，主要適用于N2O-O2吸入麻醉。裝置類型很多，根據(jù)其中有無活瓣、貯氣囊、螺紋管及新鮮氣流進(jìn)氣口的設(shè)置部位，可分為麥?zhǔn)螦、B、C、D、E、F六種。經(jīng)常使用A、D系統(tǒng)，前者適用于自主呼吸（又稱Mapleson回路）；后者適用于控制呼吸。Bain回路系統(tǒng)、Lack回路系統(tǒng)、T型管裝置均為半開放裝置。（3）緊閉法：是最常用的吸入麻醉方法。病人的吸氣與呼氣與大氣完全隔絕，呼吸完全由麻醉機(jī)控制，吸入氣體由麻醉機(jī)提供氧和麻醉氣體的混合氣體，呼出的氣體中的CO2則由鈉石灰完全吸除，剩余的氧和麻醉氣體可全部復(fù)吸，由此維持全麻狀態(tài)。密閉法按其氣流運(yùn)行的不同，有來回吸收和循環(huán)密閉兩種裝置。本法的優(yōu)點(diǎn)在于麻醉深度極易主動(dòng)控制，體熱和水分喪失少，麻醉藥耗量極少，可按需要施行輔助呼吸或控制呼吸，麻醉氣體對環(huán)境污染小。但氣道阻力稍增高，鈉石灰失效時(shí)易致CO2蓄積。3．常用的吸入麻醉藥（1）甲氧氟烷（Methoxyflurane,Penthrane）：甲氧氟烷是無色透明帶水果香味的液體麻醉藥，無燃燒爆炸性，麻醉與鎮(zhèn)痛效能較強(qiáng)，用藥量小。其優(yōu)點(diǎn)是：麻醉效能強(qiáng)，安全界寬，肌肉松弛作用強(qiáng)，對循環(huán)影響較氟烷輕，誘導(dǎo)和蘇醒均較乙醚快。其缺點(diǎn)是：高濃度長時(shí)間使用有腎臟毒性反應(yīng)，因此腎功能不良、術(shù)中需用腎毒性藥物者禁用。（2）安氟醚（Enflurane,Ethrane）：為無色透明帶水果香味的揮發(fā)性液體麻醉藥，化學(xué)性能穩(wěn)定，不受光線影響，對金屬及橡膠無腐蝕作用。其優(yōu)點(diǎn)是：麻醉效能極高，誘導(dǎo)及蘇醒快，對呼吸道無刺激