基于名老中醫(yī)醫(yī)案的失眠辨治規(guī)律研究

失眠通常是指患者對睡眠時間和體重不滿意，并影響白天社會功能的主觀體驗。它屬于中醫(yī)學的“不睡覺”、“不睡覺”和“不躺”范疇。中醫(yī)辨證治療失眠癥的副作用較少，不會導致醫(yī)源性疾病。與其他治療方法相比，它具有獨特的優(yōu)勢，并且易于被患者接受。然臨床上失眠的表現(xiàn)紛繁復雜,筆者采用中醫(yī)藥辨證治療,有時效如桴鼓,立竿見影,有時毫無起色,困惑之余,遍尋古今文獻,希冀有所啟發(fā)。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)臨床各科醫(yī)生面對生活于特定時空環(huán)境中的具體患者所罹具體病證實施辨證論治過程的文字記錄,是保存、查核、考評乃至研究具體醫(yī)生開展具體診療活動的檔案資料,其中蘊藏著豐富的臨床經驗。筆者認為近現(xiàn)代名老中醫(yī)的醫(yī)案,因其年代近、語言通而易為現(xiàn)代人所理解,驗案分析多經由名老中醫(yī)本人點評,不致被誤讀。選取這部分文獻進行研究,臨床價值高,指導意義強。為此,筆者以近現(xiàn)代名老中醫(yī)醫(yī)案為研究對象,收集其中辨治失眠的醫(yī)案共123例,建立專題數(shù)據庫,對其辨證處方用藥的規(guī)律進行分析研究,以期發(fā)現(xiàn)其中的潛在規(guī)律,為臨床辨治失眠提供參考依據。1數(shù)據和方法1.1確定“睡眠案”的納入標準及排除標準本研究首先參照《中國醫(yī)學通史·近代卷》、中醫(yī)藥在線及中華中醫(yī)網數(shù)據庫提供的近代名醫(yī)目錄及國醫(yī)大師目錄,篩選出近現(xiàn)代名老中醫(yī)名單,共計146人。根據篩選出的名單,查找相關醫(yī)案著作中關于辨治失眠的醫(yī)案。在篩選醫(yī)案過程中,考慮到醫(yī)案中涉及臨床病證及治療過程的復雜性,制定了主要的醫(yī)案納入標準:①以失眠為主訴;②醫(yī)案中癥、藥及證三者分析齊全;③首次診療后睡眠即有明確改善者。醫(yī)案排除標準:①妊娠期或產后失眠者;②失眠伴有結核、腎炎、心臟病等其他嚴重疾病者;④因疼痛、咳喘等其他疾病而導致失眠者。經篩選后本研究納入病案共123例。1.2心腎不交證的分類由于醫(yī)案為不同醫(yī)家所著,描述多有不同,根據本研究側重于證型分析的特點,結合醫(yī)案分析的需要,同時考慮到盡可能真實地反映不同醫(yī)家對失眠的辨治思路,本研究對相關錄入內容進行了適當?shù)囊?guī)范。①亢、旺、上炎、偏盛、妄動、有余等歸于一類,如心火亢、心火上炎、心火偏盛、心火妄動、心火旺歸入心火亢一類;②虧、虛、不足等歸于一類,如陰虛、陰虧、陰不足歸入陰虛一類;③對部分可分解的復合證型描述進行分解:如心腎不交證,是指心與腎的陰液虧虛,虛火內擾,又名心腎陰虛陽亢(火旺)證,故分解為心陰虛、腎陰虛、陽亢,肝腎陰虛分解為肝陰虛與腎陰虛,心腎陰虛分解為心陰虛與腎陰虛,陰血不足分解為陰虛與血虛;④痰濁歸入痰濕一類。經上述初步規(guī)范后,本研究提煉出的證型描述共70種。1.3立地條件篩選程序使用數(shù)據庫軟件excel編程建立數(shù)據錄入系統(tǒng),對入選的醫(yī)案按癥狀、證型、治法、方劑、藥物組成等5項內容分別進行錄入,選用SAS9.1統(tǒng)計軟件進行證型相關數(shù)據的統(tǒng)計分析。2中醫(yī)證型分布在證型描述中頻次達2次以上者有28種,其統(tǒng)計結果如表1。從表1可以看出,在失眠的辨治過程中,證型是紛繁復雜的,但經過認真地分析,發(fā)現(xiàn)其中部分證型雖然描述不同,但有共性所在,因此在表1的28種證型描述統(tǒng)計的基礎上,對有共性的證型進行適當整合,參照證素辨證方法所歸納出的病性證素描述,共歸納出陽亢類、陰虛類、血虛類、痰濕類、氣虛類、氣滯類、血瘀類七大證群,由于胃不和在名老中醫(yī)醫(yī)案中出現(xiàn)的比例也較高,其中既有痰濕之意,也包涵氣機升降失常的病理特征,是失眠證型描述中較為特殊的一類,故最終將123例醫(yī)案的證型按八類分型進行統(tǒng)計,結果見表2。從統(tǒng)計結果可以看出,近代名老中醫(yī)在對失眠的辨治中,大多認為其與肝、腎、心、脾、胃等臟腑功能失調相關,且多數(shù)存在陰虛和(或)陽亢的狀態(tài),同時氣血虧虛、痰濕、氣滯、血瘀等也是導致失眠的重要因素。3關于睡眠證素的研究失眠的發(fā)生率日益增高,已成為危害人體健康的嚴重問題之一,選擇不同名家辨治失眠的醫(yī)案進行研究,其初衷在于探究導致失眠的總的病理機制,這一研究方法針對的重點并不在于個性化的辨治特色,而是著重于對失眠整體病機的思考與把握?！鹅`樞·邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入陰。行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺滿,不得入于陰,陰虛,故目不瞑?！睆谋狙芯康慕y(tǒng)計結果來分析,近現(xiàn)代名老中醫(yī)辨治失眠療效確切的醫(yī)案中,辨屬陰虛或陽亢火旺者占比較高,如果從血屬陰的角度分析,也可認為血虛在某種程度上可歸屬于廣義陰虛的范疇,則廣義陰虛在失眠證中的比例將占到五成以上。經現(xiàn)代證素研究,總結出的失眠相關證素共四項,除心神外,其他三項分別為陰虛、陽亢、血虛,且其在陰虛中的簡化計量權值為4,計算機計量權值為20,在陽亢中的簡化計量權值為4,計算機計量權值為18,在血虛中的簡化計量權值為2,計算機計量權值為12,權值越高相關性越大,此結果與本研究結果較為一致。李航等認為,地理自然環(huán)境、生活起居攝生、飲食營養(yǎng)習慣、心理情志等對現(xiàn)代人的體質形成具有重要影響,腎陰虛是現(xiàn)代老年人失眠癥的論治核心。于立志等在腎陰虛證癥狀表現(xiàn)規(guī)律的系統(tǒng)評價中,失眠的出現(xiàn)頻次位居第五位,也在一定程度上說明了腎陰虛與失眠的高度相關性。陳銘奇等對圍絕經期失眠患者進行證素研究分析,結果發(fā)現(xiàn)在病性證素的分析中,陰虛構成比最高。由此可見,在失眠辨治時,應多考慮到陰虛/陽亢狀態(tài)的可能存在,尤其要重視陰虛狀態(tài)的糾正,對臨床療效的提高存在積極意義。失眠是一種主觀體驗,現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),失眠與5-羥色胺、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素等中樞神經遞質,褪黑素、前列腺素等激素以及白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等細胞因子的分泌調節(jié)失常相關。而中醫(yī)亦有陰虛、陽亢、胃不和、痰濁、血瘀、氣滯、肝郁等多因素摻雜其中,可見失眠確是一種多因素調節(jié)失常所致的疾病。正是由于其影響因素的復雜性,使得對失眠的治療也較為復雜,且失眠癥停藥后多有反復,筆者認為,臨床療效的不顯著或是癥狀的反復出現(xiàn),說明產生臨床癥狀的根