霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科的應(yīng)用

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科趙德育平滑肌功能異常氣道高反應(yīng)肥大/增生炎癥介質(zhì)的釋放氣道炎癥炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫氣道高反應(yīng)氣道分泌增加上皮損傷哮喘病理生理氣道重塑Remodelling

細(xì)胞增生

-平滑肌細(xì)胞

-黏液腺

基質(zhì)蛋白沉積增加

基膜增厚

血管新生哮喘病理生理炎癥重塑損傷脫落修復(fù)上皮炎癥反應(yīng)連鎖循環(huán)0123456789正常哮喘COPD厚度

(μM)Jeffery,1999網(wǎng)狀基底膜不同哮喘病程患者的基底膜厚度0246810121416哮喘病程

(年)基底膜厚度

(μm)對(duì)照0-12-56-1010Chanezetal,1990速效吸入型

2受體激動(dòng)劑短效口服

2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥常見(jiàn)吸入激素藥物

干粉劑：普米克都保、舒利迭、信必可都保氣霧劑：普米克氣霧劑、輔舒酮?dú)忪F劑霧化劑：普米克令舒

不同年齡兒童吸入裝置的選擇年齡首選吸入裝置

其它選擇<4歲MDI+帶面罩貯霧罐

霧化吸入+面罩4-6歲MDI+貯霧罐

霧化吸入+面罩>6歲DPI、呼吸啟動(dòng)MDI或MDI+貯霧罐

霧化吸入霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科的應(yīng)用主要內(nèi)容

影響霧化吸入療效的主要因素ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒科門(mén)診的應(yīng)用影響霧化吸入取得良好療效的三大因素藥物須能很快進(jìn)入局部細(xì)胞內(nèi)；須有局部強(qiáng)抗炎力霧化裝置 能產(chǎn)生足夠量達(dá)下呼吸道3~5μmm 顆粒能吸入 足夠的通氣量及呼吸模式藥物水溶性：不能進(jìn)入局部細(xì)胞膜與皮質(zhì)激素受體結(jié)合 細(xì)胞膜：脂質(zhì)雙層膜 皮質(zhì)激素受體：在胞漿內(nèi)脂溶性：無(wú)法霧化，須既水溶又一定脂溶性布地奈德具有中度的親脂性吸入藥物在氣道中的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收代謝全身吸收粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)沉積沉積溶解溶解受體相互作用結(jié)合

裝置因素

主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素霧化吸入激素治療哮喘及相關(guān)喘息性疾病的要求·霧滴顆粒大?。?-5μm·不能加熱噴射霧化器工作原理·裝置因素·主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素·吸入途徑:經(jīng)鼻或口？·呼吸方式·氣道口徑和阻力兒童經(jīng)鼻或口吸入布地奈德的體內(nèi)沉積量Nikander,1994肺內(nèi)實(shí)際沉積率(%)經(jīng)鼻5years10years15years3020100經(jīng)口

裝置因素

主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素·吸入途徑經(jīng)鼻或口？·呼吸方式·氣道口徑和阻力典型呼吸模式Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人兒童嬰兒Airentrainment吸氣呼氣TiTtot每次吸氣吸入部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)吸入藥物肺部沉積模式020406080進(jìn)入到病人劑量的%成人兒童肺口咽部肺部沉積率嬰兒：1％；兒童：5－6％；成人：10－15％裝置因素

主觀人為因素（醫(yī)生和病人）影響霧化吸入療效的主要因素·吸入途徑經(jīng)鼻或口？·呼吸方式·氣道口徑和阻力EffectofBronchialObstructiononDepositionofInhaledAerosolTherapyinPatientswithAsthmaLaubeBLetal.AmRevRespirDis1986;133:740-743.Noobstruction—FEV183%predictedUniformdistributionofradiolabel

showingwell-definedlungmargins,

indicatingsmallairwaydepositionObstruction—FEV136%predictedUnevendistributionofradiolabel

withpredominanthotspotsinlarge

airways主要內(nèi)容影響霧化吸入療效的主要因素ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制

霧化吸入布地奈德在兒科門(mén)診的應(yīng)用ICS作用途徑基因（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動(dòng)瞙受體而快速起效Powell,etal,1999Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較分布成熟細(xì)胞未成熟細(xì)胞定位細(xì)胞漿細(xì)胞膜分子量70—97KD97—150KD數(shù)量75%—90%10%—25%解離常數(shù)*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/KD：親和力細(xì)胞漿激素受體細(xì)胞膜激素受體主要內(nèi)容影響霧化吸入療效的主要因素ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒科的應(yīng)用

/Journal/E-E9-LCAK-2011-01.htm臨床兒科雜志》

2011年01期糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)申昆玲

李云珠

李昌崇

劉恩梅

陳育智

陳志敏

俞善昌

洪建國(guó)

趙德育

盛錦云

鮑一笑

【摘要】：吸入型糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱ICS)是目前治療慢性氣道炎癥最有效的藥物。近30年來(lái),隨著ICS在兒科的臨床應(yīng)用和普及,支氣管哮喘等疾病的防治獲得了極大的成效。目前,ICS的不同劑型,如壓力定量氣霧劑(pMDI)、干粉劑(DPI)和霧化混懸液,在臨床應(yīng)用中,均已顯示出良好【作者單位】：

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院;溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院;重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院;浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院;上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院;蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院;

【關(guān)鍵詞】：

吸入糖皮質(zhì)激素

布地奈德

霧化吸入治療

混懸液

霧化吸入療法

兒科應(yīng)用

氣道炎癥

急性喉氣管支氣管炎

咳嗽變異性哮喘

不良反應(yīng)

霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科應(yīng)用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽毛細(xì)支氣管炎支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作的療效霧化吸入布地奈德（1mg/劑）具有快速平喘作用，且與全身用激素協(xié)同作用隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)：n=25,5-15y，急診就診，甲基強(qiáng)的松1mg/kg（肌肉注射），沙丁胺醇霧化3次（1mg/kg/次），然后隨機(jī)分組，分別給予霧化吸入布地奈德和安慰劑治療JinvestAsergolCanimmunol,2005,15(3):197-200霧化吸入布地奈德快速控制哮喘急性發(fā)作PEF自基線水平的變化（L/Min)安慰劑組布地奈德：1mgp=0.015501020304050607080*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法

喘息或咳嗽，伴嚴(yán)重呼吸窘迫不能講話衰竭狀態(tài)/意識(shí)模糊發(fā)紺、三凹征呼吸淺弱、喘鳴音消失呼吸頻率及心率明顯增快

SaO2<90%PEF<33%正常預(yù)計(jì)值對(duì)β2激動(dòng)劑無(wú)反應(yīng)有潛在生命危險(xiǎn)急性發(fā)作PeterJBarnes有潛在生命危險(xiǎn)急性發(fā)作強(qiáng)調(diào)全身使用激素霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎好發(fā)于2歲以下嬰幼兒臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、喘憋、缺氧、肺部廣泛聞及哮鳴音對(duì)阿根廷四個(gè)城市的1278名急性下呼吸道感染住院患兒鼻咽抽吸物進(jìn)行的病毒流行病學(xué)調(diào)查病毒感染患兒中RSV感染最為常見(jiàn)CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174RSV-毛細(xì)支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見(jiàn)原因毛細(xì)支氣管炎的治療β2RAM受體阻滯劑布地奈德支持、改善通氣、供氧、抗氣道炎癥反應(yīng)、防治并存癥及并發(fā)癥*如果需要，治療開(kāi)始第1h內(nèi)可給三次。以后按需可4、6或8h再重復(fù)&逐漸減量(每1～3月調(diào)整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液0.25mg/d#療程個(gè)體化，根據(jù)是否為高?；純汉筒∏榉€(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個(gè)月霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎的用法霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎的療效兩組主要癥狀、體征持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（d,χ±s)張丁錄.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2007;15(7):521-522霧化吸入布地奈德及特布他林治療毛細(xì)支氣管炎

—顯著改善患者癥狀，縮短住院時(shí)間46例毛支患兒（34天至22個(gè)月）隨機(jī)分為兩組對(duì)照組：抗病毒、吸氧、止咳、化痰、鎮(zhèn)靜、氨茶堿平喘等綜合性治療觀察組：對(duì)照組處理+布地奈德（0.5mg）+特布他林溶液（2.5mg）霧化吸入bid×5-7天組別n氣促緩解哮鳴音消失肺部羅音消失咳嗽消失住院時(shí)間觀察組232.66±1.063.95±1.034.94±1.495.16±1.776.70±1.89對(duì)照組233.66±1.195.27±1.27.03±1.867.18±1.889.16±2.16t4.43956.00016.16185.51705.3461P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01兩組療效比較（％）張丁錄.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2007;15(7):521-522霧化吸入布地奈德及特布他林治療毛細(xì)支氣管炎

—療效顯著優(yōu)于對(duì)照組觀察組治愈率91.3%，對(duì)照組60.9%，兩組療效有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）組別n治愈有效無(wú)效觀察組2321（91.3）2（8.7）0對(duì)照組2314（60.9）7（30.4）2（8.7）0%5%10%15%20%25%30%35%40%A組B組C組

對(duì)癥治療布地奈德布地奈德(0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m)37%18%12%霧化吸入布地奈德對(duì)毛支炎患兒2年后哮喘發(fā)生的影響Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-2022年隨訪Atopy:physiciandianosedeczema,atleastoneSPTpositivecombinedwithfoodallergyordryandscalyskin糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在

急性喉氣管支氣管炎（croup）中的應(yīng)用急性喉氣管支氣管炎(Croup）1-31.DennyFW,MurphyTF,ClydeWA,etal.Croup:an11-yearstudyinapediatricpractice.Pediatrics.1983;71(6):871-6.2.HenricksonKJ,KuhnSM,SavatskiLL.Epidemiologyandcostofinfectionwithhumanparainfluenzavirustypes1and2inyoungchildren.ClinInfectDis.1994;18(5):770-9.3.MarxA,TorokTJ,HolmanRC,etal.Pediatrichospitalizationsforcroup(laryngotracheobronchitis):biennialincreasesassociatedwithhumanparainfluenzavirus1epidemics.JInfectDis.1997;176(6):1423-7.引起兒童上氣道梗阻最常見(jiàn)原因6月～6歲兒童最易發(fā)生臨床表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難約1.5%～5%的患兒需住院治療1.KairysSW,OlmsteadEM,O'ConnorGT.Steroidtreatmentoflaryngotracheitis:ameta-analysisoftheevidencefromrandomizedtrials.Pediatrics.1989;83(5):683-93.2.GeelhoedGC,TurnerJ,MacdonaldWB.Efficacyofasmallsingledoseoforaldexamethasoneforoutpatientcroup:adoubleblindplacebocontrolledclinicaltrial.BMJ.1996;313(7050):140-2.急性喉氣管支氣管炎的治療除抗感染治療外，糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療是Croup患兒的主要治療方法全身型糖皮質(zhì)激素和吸入型糖皮質(zhì)激素都可用于Croup的治療1-2建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，可減輕炎癥的程度和細(xì)胞損傷霧化吸入布地奈德混懸液治療Croup的用法初始劑量單劑吸入，2mg/次