CGFDC-SQ-15/2022種植產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）申請人（蓋章）.申請日期年月日中國綠色食品發(fā)展中心

填表說明一、本表適用于收獲后，不添加任何配料和添加劑，只進行清潔、脫粒、干燥、分選等簡單物理處理過程的產(chǎn)品（或原料），如原糧、新鮮果蔬、飼料原料等。二、本表一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級工作機構(gòu)和申請人各一份。三、本表應(yīng)如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應(yīng)說明理由。四、本表無簽字、蓋章無效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國綠色食品發(fā)展中心負責(zé)解釋。

一種植產(chǎn)品基本情況作物名稱種植面積（萬畝）年產(chǎn)量（噸）基地類型基地位置（具體到村）□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E□A□B□C□D□E注：基地類型填寫自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流轉(zhuǎn)土地統(tǒng)一經(jīng)營（C）、公司+合作社（農(nóng)戶）（D）、全國綠色食品原料標準化生產(chǎn)基地（E）。二產(chǎn)地環(huán)境基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無污染地區(qū)，是否避開污染源？□是□否產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？□是□否綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)域之間是否有緩沖帶或物理屏障？□是□否緩沖帶或物理屏障類型□農(nóng)田□林帶□草地□道路□河流□灌木□野生植物□其他__________注:相關(guān)標準見《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境質(zhì)量》(NY/T391)和《綠色食品產(chǎn)地環(huán)境調(diào)查、監(jiān)測與評價規(guī)范》（NY/T1054）。

三種子（種苗）處理種子（種苗）來源□自留種□外購種子（種苗）是否經(jīng)過包衣等處理？□是□否如是，請具體描述處理方法_播種（育苗）時間（按照申請產(chǎn)品順序填寫，根據(jù)需要增加行數(shù)）注：已進入收獲期的多年生作物（如果樹、茶樹等）應(yīng)說明。四栽培措施和土壤培肥采用何種耕作模式：□輪作□間作□套作請具體描述_采用何種栽培類型：￡露地□保護地□其他是否休耕￡是□否秸稈、農(nóng)家肥等使用情況名稱來源年用量(噸/畝)無害化處理方法秸稈□發(fā)酵、腐熟□直接還田□其他____________綠肥□發(fā)酵、腐熟□直接還田□其他____________堆肥□發(fā)酵、腐熟□直接還田□其他____________沼肥□發(fā)酵、腐熟□直接還田□其他____________注：“秸稈、農(nóng)家肥等使用情況”不限于表中所列品種，視具體使用情況填寫。

五有機肥使用情況作物名稱肥料名稱年用量(噸/畝)商品有機肥有效成分氮磷鉀總量（%）有機質(zhì)含量（%）來源無害化處理注：該表應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品名稱依次填寫，包括商品有機肥和餅肥。六化學(xué)肥料使用情況作物名稱肥料名稱有效成分（%）施用方法施用量(kg/畝)氮磷鉀注：1.相關(guān)標準見《綠色食品肥料使用準則》(NY/T394)；2.該表應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品名稱依次填寫；3.該表包括有機-無機復(fù)混肥使用情況。

七病蟲草害農(nóng)業(yè)、物理和生物防治措施當?shù)爻Ｒ姴∠x草害病害防治□抗病品種□非化學(xué)藥劑種子處理□培育壯苗□適時耕種□將病株帶出農(nóng)場□清潔田園□輪作倒茬□控制種植密度□耕翻曬垡□間作□其他（請說明）_________________蟲害防治□抗蟲品種□非化學(xué)藥劑種子處理□培育壯苗□適時耕種□危害植株帶出農(nóng)場□輪作倒茬□間作□人工捕捉□蟲害監(jiān)測□機械捕捉□誘捕作物□物理屏障□物理清除□保護和發(fā)展有益生物棲息地□燈光誘殺□色彩誘殺□昆蟲驅(qū)避□動物驅(qū)避□釋放寄生性天敵□陷阱□其他（請說明）________________________草害防治□輪作倒茬□加強栽培管理□適時耕種□中耕除草□土壤消毒□人工除草□火焰除草□蒸汽除草□除草機□放養(yǎng)家畜禽□作物覆蓋□地膜覆蓋□灌水除草□其他（請說明）__________________注：若有間作或套作作物，請同時填寫其病蟲草害防治措施。

八病蟲草害防治農(nóng)藥使用情況作物名稱農(nóng)藥名稱防治對象注：1.相關(guān)標準見《農(nóng)藥合理使用準則》（GB/T8321）和《綠色食品農(nóng)藥使用準則》（NY/T393）；2.若有間作或套作作物，請同時填寫其病蟲草害農(nóng)藥使用情況；3.該表應(yīng)根據(jù)不同作物名稱依次填寫。九灌溉情況作物名稱是否灌溉灌溉水來源灌溉方式全年灌溉用水量（噸/畝）□是□否□天然降水□地下水□河流□市政供水□其他_____□是□否□天然降水□地下水□河流□市政供水□其他_____

十收獲后處理及初加工收獲時間（按照申請產(chǎn)品順序填寫，根據(jù)需要增加行數(shù)）收獲后是否有清潔過程？□是□否如是：□清水清洗□清潔劑□鹽水￡其他________________收獲后是否對產(chǎn)品進行挑選、分級？□是□否如是，□人工□機器□行業(yè)標準規(guī)范□其他_________收獲后是否有干燥過程？□是□否如是，□常溫晾干□冷凍干燥□加熱干燥□紅外/微波干燥□減壓干燥□其他______________________收獲后是否采取保鮮措施？□是□否如是，□常溫□冷藏/冷凍□涂料（蠟、膠等）□藥物防腐□其他_________收獲后是否需要進行其他預(yù)處理？□是□否如是，請描述方法__________________________產(chǎn)品是否包裝？□是□否如是，請描述方法____________________________倉庫有害生物控制措施□殺蟲燈□防蟲網(wǎng)□粘鼠板□擋鼠板□溫濕度控制□捕鼠籠□中草藥□其他_________________請說明如何防止綠色食品與非綠色食品混淆？￡避免將綠色產(chǎn)品與非綠色產(chǎn)品混合￡避免將綠色產(chǎn)品與禁用物質(zhì)接觸￡其他（請說明）___________________________________十一