中風病證候診斷的理論探討

中風病原名“中風”和“類中”。它是在氣血不足的基礎上的。此外，勞累和疲勞、擔心和憤怒、貪婪、酗酒和其他動機導致血液紊亂和大腦波動，導致大腦和靜脈阻塞或血液溢出腦脈。本病具有起病急、變化快、如風邪善行數(shù)變的特點,按其有無出血又分為出血和缺血中風2種類型。辨證是在中醫(yī)學理論的指導下,對病人的各種臨床資料進行分析、綜合,從而對疾病當前的病位與病因病性等本質作出判斷,并概括為完整證名的診斷思維過程。證候是指發(fā)病過程中某一階段(時點)機體對內外致病因素作出的綜合反映,是病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)。辨證論治是中醫(yī)診療的基礎,而證候是辨證論治的核心。中風病病因病機復雜,隨著病情演變及治療等干預,證不斷地改變,因而證候表現(xiàn)更為復雜,所以醫(yī)家十分重視對中風病證候診斷規(guī)范化的研究。1古代醫(yī)家對中風病癥狀的探討1.1中風病證候的分類關于中風病的證候論述,比較系統(tǒng)且較早的是《金匱要略·中風歷節(jié)病》的記載:“邪在于絡,肌膚不仁;邪在于經,即重不勝;邪入于腑,即不視人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎。”張仲景的這一分類,首次將中風病的證候分為中經、中絡、中臟、中腑,對后世醫(yī)家診治中風病有深遠影響,至今仍指導著臨床治療。隋·巢元方在《諸病源候論·風病諸候》中,提及了“風癔候、風口噤候、風舌強不得語候、風失音不語候、風痱候、風偏枯候、風身體手足不隨候及風半身不遂候”等名稱,這些以病因或癥狀來命名中風病證候的情況在早期醫(yī)籍中很多。唐·孫思邈《千金要方》將中風病證候分為偏枯、風痱、風懿、風痹4類,并列出了它們的臨床表現(xiàn)。陳無擇《三因極一病證方論·敘·中風論》中所論及的中風證候已接近今天的中風,其包括“半身不遂、手腳癱瘓、涎潮昏塞、口眼歪斜、肌膚不仁、痹瘁攣僻”。1.2中瀉熱—金元時期中醫(yī)學術百家爭鳴,中風辨證有了進一步發(fā)展,多以“內風”立論,但對于“內風”病因的認識各有側重,產生了多種“內風”病機。劉河間創(chuàng)制了“熱極生風”論,《素問玄機原病式》云:“凡人多病,多因熱甚……中風癱瘓者……卒倒無所知也……而卒中者,由五志過極,皆為熱甚故也”,首次論及中風發(fā)病與情志關系密切。劉氏將中風分中腑和中臟兩個類型,指出“中腑者,面加五色,有表證,脈浮而惡風寒,拘急不仁……其治多易。中臟者,唇吻不收,舌不轉而失音……其治多難?！薄把a土派”的李東垣則旗幟鮮明地倡導“本氣自虛”論。并在《醫(yī)學發(fā)明》中指出:“故中風者,非外來風邪,乃本氣病也……中血脈,則口眼斜,亦有賊風襲虛傷之者也;中腑,則肢廢;中臟,則性命危急”,指出中風發(fā)病主因為“本氣自虛”,并將中風分為中血脈、中腑和中臟3個類型?！肮ハ屡伞贬t(yī)家張從正在《儒門事親》中對當時把口眼歪斜與中風掉眩一概而論予以批評,認為他們是“俗工只知竅而不知經”。張從正所區(qū)分的就是現(xiàn)代所說的面神經麻痹,他首次將該病從中風病證候中劃分出來,這在當時是難能可貴的?！白剃幣伞敝斓は鲝垺皾駸嵘怠薄ⅰ疤瞪L”論,《丹溪心法》中提出“東南之人,濕土生痰,痰生熱,熱生風也?！痹凇兜は姆ā分袑⒅酗L病歸納為血虛、氣虛、陰虛火旺、瘀血、痰熱等相互兼夾證,這種證候分類方法納入了火、痰、虛、瘀等證候要素,似有今日辨證分型之雛形。1.3作為“證”的期證“則”醫(yī)家對中風病的證候論述更加全面、完備。王履提出“真中”、“類中”病名,指出“……殊不知因于風者,真中風也;因于火,因于氣,因于濕者,類中風而非中風也?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪ぶ酗L》論述了“中風”一詞古今所指之病不同:“夫風邪中人,本皆表癥?？贾秲冉洝匪d,諸風皆指外邪而言,故并無神魂昏憒、直視僵仆……可見此等證候,原非外感風邪,總由內傷氣血也”,至此區(qū)分了真中與類中,類中即現(xiàn)代所言之中風。張氏指出,對于中風應先辨其在臟或在經,將在臟、在經分為“經病之輕證”、“經病之重證”、“臟病之輕證”、“臟病之危證”四大類。王肯堂的《證治準繩》將中風分為陰中和陽中,“陰中:顏清臉白,痰厥喘塞,昏亂眩運,歪斜不遂,或手足厥冷,不知人,多汗。陽中:臉亦如醉,善怒,牙關緊急,上視,強直掉?！?。他將中風證候分為卒中暴厥和中風兩類,前者又分為閉證、脫證和不治之證;后者則分為中血脈、中腑、中臟,并提出了“中腑者多兼中臟”的觀點。這種以陰陽為綱以及按起病急緩、病情輕重為法的中風證候分類方法對后世影響深遠。明·吳昆《醫(yī)方考》中的論述“中風之久,語言蹇澀、半身不遂,手足拘攣,不堪行步,痿痹不仁”,則從病程、言語、運動、感覺等多個方面,較完善地描述了本病的臨床特征。尤怡首次提出區(qū)別中經與中腑的關鍵在于發(fā)病后神清與否,這些認識我們沿用至今。王清任提出“腦髓說”,他所提倡的中風“氣虛血瘀”病機以及自創(chuàng)補陽還五湯,對后世影響巨大。張伯龍、張山雷、張錫純均為清末民初的著名醫(yī)家,他們都提倡中西匯通,認為本病病機為陰陽失調、氣機逆亂,對中風病診治的理法方藥作出了杰出貢獻。1.4中醫(yī)的門診觀和“腦髓說”通過復習古代文獻可以看出,歷代醫(yī)家對中風病證候的認識有如下的過程:前期缺乏系統(tǒng)論述,而且多數(shù)是從病因病機角度來論述的。如金元四大家的論述、王清任的“腦髓說”等都是從某個特定角度來論述中風的發(fā)病與診療的,難免有以偏概全之嫌,這可能與醫(yī)家所處的歷史環(huán)境以及中醫(yī)的門派觀念有關;明清及近代的認識趨于全面,這個時期的文獻對中風病的病狀論述比較系統(tǒng)和全面,如王肯堂的《證治準繩》、林珮琴的《類證治裁》、張山雷的《中風斠詮》等對中風病的論述幾乎包括中風病大多數(shù)的臨床病狀、證候,說明古代醫(yī)家注重臨床觀察,善于歸納總結,這是當代中醫(yī)應當學習和發(fā)揚的。2缺血壓病:“血肉”導致“血缺”根據國家衛(wèi)生部死亡原因構成調查,中風已連續(xù)5年為我國人口第二位的死亡原因,同時也是目前世界死亡原因第二位的疾病,成為人類健康的重大威脅。缺血中風作為卒中的主要類型,其發(fā)病率占到50%以上,且仍以每年5%~7.7%的速度遞增。現(xiàn)有的研究表明,中醫(yī)藥對缺血中風治療有一定的優(yōu)勢,因此關于中風病的證候研究長期以來備受重視,研究者從不同角度對中風病證候進行了大量研究,現(xiàn)將近20年來有關方面的研究加以分析。2.1數(shù)據和方法2.1.1數(shù)據收集1989年至2009年20年間國內生物醫(yī)學期刊和會議論著發(fā)表的有關缺血中風中醫(yī)證候研究的文獻。2.1.2檢索策略及結果機檢和手檢相結合,檢索范圍包括重慶維普全文數(shù)據庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)中1989~2009年文獻,兩庫交叉檢索,以免遺漏。以“中風、卒中、腦梗塞、腦梗死”和“證候、證型、證、辨證”為關鍵詞,檢索策略如下:(1)以“中風”O(jiān)R“卒中”O(jiān)R“腦梗塞”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“缺血中風”;(2)NOT“腦出血”NOT“出血中風”NOT“蛛網膜下腔出血”;(3)為(1)AND(2);(4)“證候”O(jiān)R“證型”O(jiān)R“證”O(jiān)R“辨證”;(5)為(3)AND(4);(5)即為所得結果,最后共檢索符合要求文獻553篇,剔除不符合要求的文章40篇,最后獲得符合檢索要求的文獻原文513篇。2.1.3包括文獻標準文獻中述及了中風病“證候”、“辨證”、“證型”等缺血中風證候研究的論文。2.1.4非文獻標準動物實驗、經驗介紹、個案、重復發(fā)表文獻以及非中醫(yī)藥療法治療缺血中風的文獻。2.1.5臨床研究文獻中的診斷標準分類將符合收錄條件的文獻資料錄入Excel表格建立數(shù)據庫,為每篇文獻編碼,按照文獻內容將其分為臨床研究(C)、理論探討(T)、證候要素(F)、證型(S)、診斷標準(B)、對診斷標準的評價(P)、無法分類(W)的文獻共七類。其中C類200篇,T類132篇,F類38篇,S類85篇,B類12篇,P類13篇,W類33篇。2.2結果與評論2.2.1文獻記載中風病證候分布及演變規(guī)律的認識(1)缺血中風概念的擴展。隨著科學技術的飛速發(fā)展,特別是CT、MRI等影像技術的不斷進步、應用和普及,不僅使中風病的早期診斷成為可能,且使臨床上許多不以傳統(tǒng)中風五大主癥為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病患者能夠依據這些影像手段得以確診。近年有學者提出類中風的概念,將分散在傳統(tǒng)中風病以外的頭痛、眩暈、癲狂、痹證等許多病證也納入類中風的范疇,認為中風、類中風是廣義中風病的二級病名,拓寬了中醫(yī)中風病的研究領域。據此概念擴展我們認為,凡由于血管狹窄或閉塞、血供不足而致短暫腦功能障礙或使相應的局部腦組織缺血壞死所引起、臨床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語不利或失語、偏身麻木中風五大癥狀為主要表現(xiàn)或不以中風五大癥狀為主要表現(xiàn)的中風、類中風患者,都應納入廣義缺血中風的范疇之內。缺血中風概念的擴展,不僅擴大了傳統(tǒng)意義上中風的理論體系,而且為進一步的臨床、實驗研究奠定了基礎。(2)中風病中醫(yī)證候與影像學的相關性研究。近年來,對中風病的微觀辨證研究越來越多,尤其對中風病各證型與影像學的關系進行了探討,成為中風病研究的熱點之一。大量的臨床資料表明,中風病影像學所顯示的病灶部位、病理性質、病灶大小與中醫(yī)辨證分型有一定關系。(1)中經絡、中臟腑與影像學診斷的關系。徐會吾、周慶芳、魏丹等人從影像學角度出發(fā)研究中風證類得出:缺血性中風或是出血性中風,病灶大的多為中臟腑,病灶小的多為中經絡。朱力瑩等從影像學角度分析發(fā)現(xiàn),中經絡的病理基礎均為深穿支小血管的閉塞或破裂,中臟腑者多數(shù)表現(xiàn)為較大血管的閉塞或破裂,病變范圍大。余朝駿認為,中經絡以基底節(jié)為主,而中臟腑證則以基底節(jié)、腦葉為主,病灶是否直接或間接影響腦干、丘腦中的上行網狀結構,是中經絡與中臟腑分型的依據。張東友認為,中經絡以腦梗塞為主,而中臟腑以腦出血為主,且病灶橫斷面自上而下加重;(2)中風病的辨證分型與影像學病理變化的關系。CT、MRI可將中風按病理分為腦梗塞(缺血性中風)和腦出血(出血性中風)2種,多項研究表明兩者的中醫(yī)證候截然不同。王順道等應用計算機中風證候診斷軟件研究發(fā)現(xiàn),腦出血火熱證、肝陽上亢、閉證出現(xiàn)率顯著高于腦梗死;腦梗死氣虛證、血瘀證出現(xiàn)率顯著高于腦出血。梁偉雄等進行臨床研究認為,出血性中風較多出現(xiàn)風證和火熱證,而缺血性中風則多見血瘀證和氣虛證,這些都為缺血中風和出血中風的中醫(yī)證候分類確立了客觀依據。中風病與神經影像學的相關性研究表明,缺血中風與出血中風的中醫(yī)證候及辨證分型有顯著的不同。楊時鴻等研究發(fā)現(xiàn),在缺血中風中陰類證的比例較陽類證高,而既往對出血中風的研究提示,主要以陽類證為主占80%~95%。我們認為,為進一步研究中風病的發(fā)病規(guī)律,從而揭示其本質,更好地指導臨床和科研工作,有必要將缺血中風與出血中風的中醫(yī)證候及診療規(guī)范分開進行研究。(3)缺血中風各期證候及其演變規(guī)律的研究。近年來,隨著缺血中風“半暗帶”和“治療時間窗”概念的引入,缺血中風的超急性期治療得到越來越多的重視。缺血中風的“超急性期”是指缺血中風發(fā)病3h~6h之內,在此時間段內積極采用“溶栓”等治療手段,患者的神經功能缺失可降至最小程度,甚至完全康復。虢周科認為,中醫(yī)藥在治療缺血性中風的臨床和基礎研究方面取得了可喜的成績,如能夠介入缺血性中風超急性期治療并進行研究,有著廣闊的前景和重要的意義。劉金民、熊杰、溫景榮等對超急性期腦梗死患者采用活血通絡法聯(lián)合靜脈溶栓治療方案和醒腦開竅針刺法進行臨床觀察取得了滿意療效,但是對缺血中風超急性期的中醫(yī)證候特征探討尚無人涉足。郭建文等認為,中風病的核心病機是以元氣虛為本,痰、瘀、風、火都是繼發(fā)于元氣虛的病理產物,因而治療應以大補元氣為要。王順道等認為,風、火、痰是中風病發(fā)病時的主要病因病機,風證是中風病發(fā)病時最基本的、最重要的證候,痰濕證、火熱證是中風病發(fā)病時的主要證候。諶劍飛的調查結果顯示,中風病急性期證候分布概率以血瘀證最高,其后依次為風證、痰濕證、火熱證、氣虛證及陰虛陽亢證,其證型組合形式復雜計54個類型。腦出血者以3證組合居首,2證次之;腦梗死則與之相反。證候組合規(guī)律以風瘀同時存在最多,其后依次為風痰、痰瘀及風火;3證組合依次為風痰瘀、風火痰和風火瘀;4證與5證組合以風火痰瘀最高,兩者共占7.23%。關于缺血中風急性期證候的演變,許多學者做了有益的探討。王淼等采用前瞻性臨床調查方法,對發(fā)病72h內入院患者進行自入院當天至發(fā)病14d的連續(xù)動態(tài)采集臨床信息,探尋了缺血性中風病急性期的病機。結果提示,缺血性中風病起病時,引起神經功能缺損的主要證候為痰證;而至發(fā)病48h痰證與氣虛證成為神經功能缺損的主要證候;至發(fā)病72h導致神經功能缺損的主要證候變?yōu)樘底C、氣虛證和火熱證,說明證候轉化疾速是缺血性中風病急性期的主要特征。王順道等研究發(fā)現(xiàn),中風始發(fā)時風證占重要地位,出現(xiàn)概率為86.16%。其后依次是火熱證、痰濕證、血瘀證、肝陽上亢證,且上述證候以3個證、4個證同時合并出現(xiàn),風證、火熱證組合出現(xiàn)的概率為34.29%。王建華調查結果發(fā)現(xiàn),中風證候的發(fā)生概率和得分均值是動態(tài)變化的,并呈現(xiàn)一定的規(guī)律性,證候的組合形式、組合形態(tài)是動態(tài)變化及各時間序列3個證候以上同時存在的復雜組織形式。馬斌、高穎等認為,中風病恢復期證候要素以氣虛、陰虛證為主。牛玉國等對10l例腦梗塞恢復期患者進行了中風辨證量化診斷調查。結果表明,該病恢復期證候分布概率以陰虛陽亢最高為31.7%,其次為痰證為23.8%,火熱證20.8%,風證14.9%,血瘀證6.9%及氣虛證1.9%。目前中醫(yī)對中風病后遺癥期中醫(yī)證候規(guī)律的研究較少,尚缺乏統(tǒng)一認識。江濤等采用因子分析法對中風病后遺癥期中醫(yī)證候進行了非線性降維研究。結果顯示,1165例患者在6類證型上的分布,氣虛血瘀證所占比例最大,其次為痰瘀互阻兼氣虛證,兩者合計占47.88%,痰熱腑實證型所占比例最少。我們認為,對中風病的證候研究既應重視急性期,更應重視恢復期甚至后遺癥期,因急性期的治療多是中西醫(yī)結合救治,恢復期、后遺癥期則是以中醫(yī)藥治療為主,而不同階段的證候分布規(guī)律相差明顯,不同階段的證候分布及動態(tài)變化研究更加有利于指導中醫(yī)治療。(4)中風病證候要素的研究。馬斌、高穎探索了中風病發(fā)病第7天和第14天證候要素演變規(guī)律,結果提示發(fā)病第7天證候要素是以痰證、熱證為主,第14天是以痰證、氣虛為要。馬斌、高穎也對中風病恢復期的證候要素進行了研究,經過因子分析和聚類分析得出中風病恢復期證候要素以氣虛、陰虛證為主。王永炎院士提出證候具有“內實外虛、動態(tài)時空、多維界面”的特征。證候動態(tài)時空性表現(xiàn)在組成證候的證候要素的動態(tài)演變上,證候要素隨著病程的推移,表現(xiàn)為不同時點上證候要素不同,也體現(xiàn)在同一證候癥狀在不同時點上的權重不同。2.3根據中醫(yī)診斷標準的標準化2.3.1規(guī)范診療標準,統(tǒng)一診療術語多年來,中風病的診療規(guī)范化研究取得了一些成績,1986年學會公布了9個證型的辨證標準,即《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》;在此基礎上,1994年國家頒布了行業(yè)標準;“八五”國家攻關期間,對中風常見證候分布、組合規(guī)范規(guī)律的研究取得了階段性成果,并于1996年公布了試行標準的7個證型,即《中風病診斷與療效評定標準(試行)》。國家還于1987年、1990年、1994年多次頒布了中風病治療規(guī)范。中華中醫(yī)藥學會2008年頒布了《中醫(yī)內科常見病診療指南》中6個證型的中風病診斷標準。這些標準化、規(guī)范化研究對中風病的臨床科研起到了較大的指導和推動作用,初步顯示了中醫(yī)標準化規(guī)范化研究的可行性和必要性,為進一步完善和深化研究創(chuàng)造了條件。同時,在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)了其中的不足和缺陷。如任利等統(tǒng)計分析了1996~2005年有關缺血性中風辨證治療的文獻報道,在整理分析文獻資料時發(fā)現(xiàn),臨床研究中存在著缺血性中風的辨證分型及證型表述方式較為混亂,文獻資料中所用治法術語極不規(guī)范,用藥與辨證分型不全相符,無論是臨床經驗交流還是實驗研究報道均缺少統(tǒng)一的標準等問題。針對這些問題,專家呼吁應規(guī)范診療標準、統(tǒng)一診療術語。因此,今后的工作應該是對各項標準和規(guī)范的進一步完善和深化,以便更好地揭示中風病的辨治規(guī)律并指導臨床研究。2.3.2中風病的診斷與診斷王順道等認為,86版的中醫(yī)中風病診斷標準能夠概括80%以上的急性腦血管病病例,有較高的準確度和實用性。但該標準對椎基底動脈系統(tǒng)及一些特殊類型的病變尚不能較好地概括,有必要增補一些診斷因素,而且以典型證候診斷的方法存在一定的假陽性率,對主要診斷因素的等級權重沒有區(qū)分和體現(xiàn)。如突然昏仆、偏癱和3d內出現(xiàn)偏身肢體力弱、嗜睡對中風診斷的價值是截然不同的。建議把起病形式分級加權,并作為判別條件,對昏不知人、“半身不遂”、“舌強不語”幾個診斷中風的主要證候也采取分級加權,增加典型證候的權重,使不典型者也能參與組合診斷;增補病名診斷因素,對診斷有幫助的現(xiàn)代醫(yī)學指標也可納入,提高對特殊類型急性腦血管病的概括率。王建華等認為,“八五”國家科技攻關項目中制訂的《中風病診斷與療效評定標準》、《中風病辨證診斷標準》,使中風病的診斷具有了規(guī)范化、定量化的統(tǒng)一標準,為提高中風病診斷和防治水平以及開展科學研究、促進國內外學術交流奠定了基礎。但具體實施中,計算工作量大,操作有一定難度。如整個診斷過程中牽涉到全部診斷因子330個,另外因子單獨存在或以交叉組合形式出現(xiàn),其權重和意義亦不一致,獨立將因子得分進行計量,還不能反映中醫(yī)診斷疾病靈活的真實過程。建議應用電子計算機技術,建立數(shù)學模型可以解決中風病二代診斷標準先進性與操作復雜的矛盾。高穎認為,1994年制定的《中風病辨證診斷標準》較適合于中風病急性期的證候測評,而對于恢復期和后遺癥期患者常出現(xiàn)無證可辨的情況,建議制定中風病辨證標準,并重視證候的動態(tài)時空性特征。張聰、高穎認為,《中風病辨證診斷標準》的建立,使中風病證候研究實現(xiàn)了客觀化、定量化,使中風病證候診斷具有可比性和可重復性,簡化了辨證過程,為臨床及科研提供了便利,為加強國際交流創(chuàng)造了條件。但是隨著《標準》應用的增多,《標準》中存在的問題值得注意:一是基本證候要素欠缺,二是條目分數(shù)尚欠合理,三是條目內容有待商榷。建議應以動態(tài)時空特征為核心、遵循量表及測量學原理,并以專家經驗結合病例調查來制定新的中風病診斷標準。建立病證結合的臨床評價標準,首先要把中風病不同時點上其相應證候要素的分布規(guī)律研究透徹,包括同一證候要素在不同時點上的權重、同一證候要素在不同時點的指標異同、相同指標在不同時點上的權重,只有對上述相關問題研究透徹,才能為建立病證結合的臨床評價標準提供數(shù)據上的支持和理論上的驗證。當然,建立標準所研究的另一重點是把疾病與證候的演變規(guī)律相互之間的關系闡明,其關鍵在于所研究指標在相應的時點是對證候要素診斷的確定有貢獻度,還是更偏重于疾病療效的判斷。2.3.3中風病證候研究方法(1)臨床證候調查。王順道、王建華、梁偉雄、諶劍飛等都曾對大樣本的中風急性期患者進行證候調查,研究中風急性期的證候分布、發(fā)生概率以及組合規(guī)律,得到了一些有益的結果,為中風病的研究提供了科學依據;(2)結合臨床流行病學、計算機學、數(shù)學、國際量表學等多學科交叉的研究方法。《中風病辨證診斷標準》是我國第一個中風病辨證計量診斷標準,它的建立融合了證候規(guī)范化、證候要素、降維升階、量化診斷等多個現(xiàn)代研究角度,使中風病證候研究實現(xiàn)了客觀化、定量化,使中風病證候診斷具有可比性和可重復性;(3)神經心理測評量表法。神經心理測評量表是以評價病人主觀癥狀為主的測評工具,高穎認為其研究方法和表達形式