會計學1胰瘺的臨床觀察與護理副本2010/09/142內(nèi)容概括胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能胰瘺定義及常見原因胰瘺的分型及并發(fā)癥胰外瘺治療原則第1頁/共24頁2010/09/143胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能第2頁/共24頁2010/09/144胰腺的解剖結(jié)構(gòu)胰腺長15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部第3頁/共24頁2010/09/145胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡細胞和導管細胞產(chǎn)生，主要成分為碳酸氫鹽和消化酶內(nèi)分泌：胰島素，主要胰島B細胞產(chǎn)生；A細胞產(chǎn)生胰高血糖素第4頁/共24頁2010/09/146胰瘺：定義及常見原因第5頁/共24頁2010/09/147據(jù)克氏外科學中Yeo和Cameron［2］的定義：各種原因致胰管破裂，胰液從胰管漏出7d以上即為胰瘺。胰管受傷后，胰腺的外分泌并沒有停止，胰液會經(jīng)破裂的胰管流出。第6頁/共24頁2010/09/148胰瘺分為胰外瘺和胰內(nèi)瘺。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表為胰外瘺。胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其它臟器之間的瘺，如胰氣管瘺。如果胰液流入腹腔但又為周圍臟器組織所包裹，則形成胰內(nèi)瘺。習慣上稱胰內(nèi)瘺為胰腺假性囊腫第7頁/共24頁2010/09/149胰外瘺：術(shù)后腹腔液體經(jīng)引流部位或切口流出超過5d，引流液中淀粉酶和脂肪酶的濃度3倍于血清值，液體量大于10mL/24h即可診斷為胰瘺第8頁/共24頁2010/09/1410胰外瘺的常見疾病依次為急性胰腺炎(45%)，壺腹部周圍癌(29%)，慢性胰腺炎(13%)和創(chuàng)傷性胰腺炎(13%)。引起胰外瘺的手術(shù)依次是胰腺假性囊腫引流術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、壞死性胰腺炎清創(chuàng)術(shù)、脾切除術(shù)、胰腺遠端切除術(shù)和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。第9頁/共24頁2010/09/1411胰瘺的分型第10頁/共24頁2010/09/1412根據(jù)胰液的漏出量，將胰外瘺分為高流量(＞200ml/d)與低流量瘺(＜200mL/d)又有將胰外瘺分為側(cè)瘺與斷端瘺，側(cè)瘺是指胰管與胃腸道的連續(xù)性仍存在，亦稱部分瘺；端瘺是指胰管與胃腸道的連續(xù)性消失，亦稱完全瘺術(shù)后無感染的胰腺側(cè)瘺的自愈率可達86%端瘺的病人肯定無法自愈，并需手術(shù)治療第11頁/共24頁2010/09/1413胰瘺并發(fā)癥第12頁/共24頁2010/09/1414腹腔膿腫腹腔內(nèi)出血

腸瘺胰腺假性囊腫形成水與電解質(zhì)平衡失調(diào)

皮膚糜爛第13頁/共24頁2010/09/1415胰外瘺治療原則第14頁/共24頁2010/09/1416內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持胰外瘺病人常見的水電解質(zhì)失衡是低鉀、低鈉與脫水，主要與丟失過多和補充不足有關(guān)。尤其要注意的是低滲透性脫水，由于病人口渴感不明顯、尿量無明顯減少，但伴隨著胰液丟失也會有鈉的持續(xù)丟失，如果再補充不足，就極易發(fā)生低滲性脫水。第15頁/共24頁2010/09/1417出血的處理(1)減少消化液的分泌及對瘺口周圍組織的消化：出血常見于胰十二指腸切除術(shù)或胰頭部切除后的胰腸吻合口瘺，單純的胰尾部瘺出血較少。出血的主要原因是漏出的胰液對胰腺及周圍組織的消化腐蝕所致。特別是胰酶的激活是組織消化出血的重要原因。因此，阻止了胰酶的激活，也就阻斷了組織的被消化及繼之的出血。應設法通過生長抑素來抑制胰液的分泌或設法分流胰液與膽液和胃液的混合。(2)引流消化液：引流不暢是胰外瘺出血的常見原因。很多病人在被動的乳膠管引流改為主動的負壓引流后，出血很快就停止了。其原因就是消化液被主動吸出后已無法再消化周圍組織。第16頁/共24頁2010/09/1418感染的預防與治療胰外瘺病人有以下指標之一即可認為其合并感染：(1)血細菌培養(yǎng)陽性；(2)直腸溫度大于38.5℃；(3)白細胞計數(shù)＞12×109/L或白細胞計數(shù)＜3×109/L；(4)低血壓需要血管活性藥物支持；(5)盡管有輔助吸氧或機械通氣，血氧分壓低于8kPa(60mmHg)第17頁/共24頁2010/09/1419臟器功能的支持胰外瘺發(fā)生的早期，如局部和全身感染很重，病人可能會伴有多臟器功能不全(MOD)，最常見的是呼吸功能不全和腎功能不全。應注意監(jiān)測血氧分壓的變化，及時行機械輔助呼吸；監(jiān)測血肌酐和尿素氮，必要時行床旁持續(xù)血液透析。第18頁/共24頁2010/09/1420營養(yǎng)支持由于胰液外溢致胰酶丟失，病人消化與吸收功能明顯受到影響，因此營養(yǎng)不良在胰外瘺病人十分普遍而同時并存的感染會進一步加重營養(yǎng)不良。近期體重丟失超過原有體重的15%或白蛋白低于30g/L，即可診斷為營養(yǎng)不良。胰瘺早期可行全腸外營養(yǎng)支持，腸道功能恢復后應設法恢復腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑以經(jīng)空腸給予為優(yōu)，因其可避免對胰腺進一步的刺激。第19頁/共24頁2010/09/1421抑制胰液的分泌生長抑素可有效地抑制胰腺的外分泌與內(nèi)分泌。生長抑素可迅速減少胰外瘺的漏出量，促進瘺口的愈合。生長抑素類似物奧曲肽的分子結(jié)構(gòu)中的前四個氨基酸與生長抑素相當，也有生長抑素的類似作用，但半衰期長。文獻研究表明，兩者均具抑制胰腺的外分泌，減少胰外瘺的漏出量，促進胰瘺愈合的作用第20頁/共24頁2010/09/1422思考脾切除患者術(shù)后，醫(yī)囑留取腹引管液體測定“淀粉酶”醫(yī)生的目的是什么？第21頁/共24頁2010/0