第五章甲狀腺功能亢進癥

（Hyperthyroidism）第五章甲狀腺功能亢進癥

（Hyperthyroidism）概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述講授主要內(nèi)容概述

甲亢(hyperthyroidism)是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、即Graves?。℅D)最為常見

概述甲亢(hyperthyroidism)（一）自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細胞浸潤，活化后釋放細胞因子,其中IL-10刺激B細胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機制（一）自身免疫Graves病(GD)的發(fā)病機制病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.眼:淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積4.其他：心臟擴大，心肌肥厚，肝臟腫大病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快，肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無力6.其他(生殖、血液）臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、（三）眼征（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm（三）眼征（25%～50%）包括：單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

2.浸潤性(惡性突眼):浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征

[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcri[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫[臨床表現(xiàn)]

2.甲狀腺功能亢進性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)2.甲狀腺功能亢進性心臟病3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠3.淡漠型甲亢（1）多見于老年患者4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復期間，T4正常，T3正常,TSH降低4.T3和T4型甲亢6.妊娠期甲亢

（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因6.妊娠期甲亢（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(tran7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿

7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)脛前黏液性水腫(1)脛前黏液性水腫(1)脛前黏液性水腫(2)脛前黏液性水腫(2)脛前黏液性水腫(3)脛前黏液性水腫(3)實驗室和其他檢查一、基礎(chǔ)代謝率二、甲狀腺攝131I率三、甲狀腺激素四、TRH興奮試驗五、自身抗體六、影像學實驗室和其他檢查一、基礎(chǔ)代謝率反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定三、影像學核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI三、影像學核素掃描（SPECT）甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺甲狀腺超聲（1）甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹Graves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫診斷標準

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗,已經(jīng)被高敏感的TSH測定所替代（２）T3抑制試驗診斷標準（一）功能診斷(二)病因診斷

GD的診斷１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb(二)病因診斷鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥

2)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

鑒別診斷治療

治療的理論基礎(chǔ)

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應消退除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

治療治療的理論基礎(chǔ)（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療

1.抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物

適應證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準備，或手術(shù)后復發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療惡性突眼孕婦慎用

評價：應用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復發(fā)率較高。藥物的副作用時有發(fā)生適應證：評價：給藥方式：

1.長程療法

逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期---減量期---維持期2.單劑短程療法3.阻斷－替代療法4.聯(lián)合療法給藥方式：

碘作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應證甲狀腺危象手術(shù)前準備

甲亢患者應低碘飲食,否則甲亢不易控制

碘

β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

β受體阻滯劑不良反應(前3月多見)：

嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不良反應(前3月多見)：

停藥與復發(fā)問題

復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復發(fā)的可能性較小停藥與復發(fā)問題

2.放射性131I治療

適應證

(1)中度甲亢、年齡在30歲以上的患者

(2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復發(fā)或不愿手術(shù)者(4)某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢

2.放射性131I治療

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁)

（2）年齡在20歲以下者（3）有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者（4）白細胞在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤性突眼癥（6）甲狀腺危象

（7）癥狀輕，病程短，未經(jīng)藥物治療者

禁忌證劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I

治療后2～3周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進行第2次治療

劑量及療效

并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見于治后1～2周，個別可誘發(fā)危象（2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致（3）甲減：暫時和永久性并發(fā)癥

適應證

（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3.手術(shù)治療適應證

3.手術(shù)治療

（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手術(shù)的禁忌證

手術(shù)的禁忌證

術(shù)前準備

術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍于術(shù)前2周開始加服復方碘溶液，每次3～5滴，每日2～3次，逐漸增至每次10滴，以減少術(shù)中出血

手術(shù)的并發(fā)癥出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象術(shù)前準備

防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救

(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid(2)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，后15～30滴，q4～6h

或碘化鈉靜脈點滴,3-7天碘過敏者用碳酸鋰

(3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T34.甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵

(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應激

(5)對癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿