危重患者的營養(yǎng)支持

廣州東仁醫(yī)院綜合內科

藍少樞

臨床營養(yǎng)支持的定義臨床營養(yǎng)支持是適應現代治療學的需要而發(fā)展起來的，主要集中在營養(yǎng)支持的途徑和病人的熱量、蛋白質及其他營養(yǎng)物質的需要和補充現在臨床營養(yǎng)支持已經在內外兒科以及危重癥救治上廣泛運用，臨床營養(yǎng)支持已被公認為21世界醫(yī)學最重要的治療技術之一50%普通病人和100%術后病人有不同程度的營養(yǎng)不良，術后易發(fā)生切口愈合不良、感染率增加，胃排空延緩、肺炎等并發(fā)癥，以及應用呼吸機病人脫機時間延長，恢復緩慢危重病人的病理生理危重病人應激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應為主的代謝平衡紊亂，表現為（1）高能量消耗代謝：能量消耗和需求增加；（2）高分解代謝：尿氮排出增加；（3）高血糖；（4）免疫功能障礙；（5）胃腸道功能障礙等；高代謝反應在臟器受損害后立即出現，3~5天到高峰，7天后逐漸消退，如有并發(fā)癥，時間可順延高代謝反應→全身營養(yǎng)不良→體重下降、傷口愈合不良、損害機體組織和系統(tǒng)的各個方面→造成感染的發(fā)生和發(fā)展，傷殘↑和病死↑；高能量消耗代謝高代謝反應主要表現為能量消耗和需求的增加，一般認為病情越重，能量消耗越多，其靜息能量消耗（REF）升高和程度為正?；A熱量消耗（BEF）的99%~250%研究發(fā)現早期腸道營養(yǎng)可降低傷后的高代謝率，另外，因靜脈營養(yǎng)過程中的產熱現象（食物特殊動力作用）明顯高于胃腸道營養(yǎng)，故認為全靜脈營養(yǎng)使高代謝反應擴大化，腸內營養(yǎng)則可減少機體對熱力損傷的高代謝反應高分解代謝突出表現是尿氮排出增加，負氮平衡高分解代謝的作用在于通過大量瘦體組織（主要是骨骼肌）的肌蛋白分解作為能量來源，為修復蛋白、細胞因子、激素、組織細胞再生提供原料高分解代謝→蛋白質熱能增加→內臟蛋白水平↓，肌蛋白儲備耗盡，使病死率↑，傷口愈合不良值得注意的是能量消耗與蛋白分解沒有必然的聯系，即使增加熱量供給也不能減少蛋白質的分解，負氮平衡還是持續(xù)2~3周，創(chuàng)傷后早期輕度的負氮平衡（-3克/天）可以接受，企圖增加氮攝入量來勉強達到正氮平衡是不明智的，過度營養(yǎng)對危重病人是有害的高代謝反應介質高代謝反應主要與神經內分泌和系統(tǒng)性炎癥反應有關應激激素、細胞因子、脂肪衍生物→下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放因子→垂體前葉分泌兒茶酚胺→腎上腺皮質、垂體前葉、胰腺→皮質激素↑胰高血糖素↑胰島素↑，這些激素↑基本作用是增強能量動員和利用兒茶酚胺、皮質激素、胰高血糖素稱為分解激素除應激外，還與細胞因子（白介素-1、腫瘤壞死因子），以及氧自由基、前列腺素、白三烯物質有關主要表現在增加能量消耗，葡萄糖氧化，肝細胞合成急性期蛋白，增加肝臟組織中甘油三酯、膽固醇的合成和脂肪動員，以及胰高血糖素的釋放高血糖應激時血中葡萄糖的生成速度2mg/(kg.min)增加至5mg/(kg.min)對嚴重感染、創(chuàng)傷病人，強烈應激導致交感神經——腎上腺髓質過度興奮，在此狀態(tài)下兒茶酚胺、皮質醇分泌↑，胰高血糖急劇↑，使肝糖原分解，糖異生作用↑，雖然胰島素的分泌也↑，但外周組織對血糖的利用則受到抑制，高血糖對神經功能的損害可能是乳酸堆積和酸中毒引起的，從而產生類似糖尿病的癥狀實驗表明外周血高血糖引起預后不良，血糖水平與預后有關免疫功能危重病人即使無合并其他系統(tǒng)損害，感染率仍高達70%以上在應激后幾小時病人的細胞免疫開始受損，可持續(xù)2~3周營養(yǎng)狀態(tài)對免疫功能影響巨大，營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷應激對特異性和非特異性免疫功能均有損害大多數危重病人未發(fā)現感染灶的細菌來源于腸道，機制與創(chuàng)傷后胃腸道的黏膜損害，營養(yǎng)障礙，免疫功能受損和菌群失調有關，腸內細菌易位后果直接造成內（腸）源性感染，誘發(fā)多器官功能衰竭胃腸道功能嚴重應激狀態(tài)下，在交感神經系統(tǒng)作用下內臟血流重新分配以保證心腦等重要器官的血液供應胃腸道血管收縮使腸黏膜處于低灌注狀態(tài)，導致腸黏膜屏障損害，引起應激性消化性潰瘍出血由于腸黏膜屏障損害，小腸通透性增加，腸腔內細菌、內毒素易位，導致腸源性感染長時間的PN損害人體免疫功能和胃腸道屏障功能，而EN可能通過生理和免疫機制，保護人體免疫功能，維持了黏膜的完整性，增加了局部血流量，增強腸蠕動，剌激腸道IGA、黏液、消化酶和膽汁等分泌，從而減少了病原體在腸管上皮細胞上的黏附，促使病原體向外排出，抑制病原體在體內繁殖，防止菌群失調及細菌易位，減少腸源性感染的機會營養(yǎng)支持的目的病人在應激狀況下，分解代謝高于合成代謝，過分地追求高營養(yǎng)，并不能為機體所接受，可導致CO2產生增加，肝內脂肪沉積及高血糖等不良后果，反將導致一系列代謝并發(fā)癥營養(yǎng)支持的目的是保護和支持器官的結構與功能，防止底物限制性代謝，推進各種代謝通路，避免不適當的營養(yǎng)供給而加重人體器官結構和功能的損害危重病人的合理營養(yǎng)供給的目的是維持體內平衡，幫助病人渡過危險一般僅提供最低需要的營養(yǎng)底物，而不是強調補充營養(yǎng)，以減少機體負荷危重病人營養(yǎng)支持不再是單純地補充和維持病人的營養(yǎng)，而是保護和支持器官的結構和功能，維持組織與細胞的代謝，參與調控機體的生理功能，防治繼發(fā)性損傷，促進病人的器官功能恢復營養(yǎng)支持的時機傷后48小時內靜脈滴注葡萄糖即可達顯著的節(jié)氮目的，營養(yǎng)支持適當時機應在傷后48小時危重病人營養(yǎng)支持時機：（1）估計在7天以上不能由膳食提供足夠的營養(yǎng)（2）應激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時，則需更早（2天）（3）原有營養(yǎng)不良：體重↓，超過原體重10%（4）復蘇病人，需在呼吸機與循環(huán)穩(wěn)定后才能進行營養(yǎng)支持的基本原則營養(yǎng)支持要循序漸進，其過程不對病人產生損害，不增加病人代謝負擔為準則提供充足的蛋白質（氮量）危重病人：1g/(kg.d)蛋白質（如限制輸液量，可用高氮配方：70g蛋白質，210g碳水化合物）；然后增加到1.5g/(kg.d);最后將熱量的攝取量增加至靜息能量消耗量(REE)盡可能經胃腸道進行營養(yǎng)支持,只要當天營養(yǎng)總量的20%由胃腸道攝入就可維持胃腸道黏膜功能的穩(wěn)定;不足的部分由腸外(靜脈)補充

營養(yǎng)支持的方法危重病人在疾病不同階段、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下使用營養(yǎng)支持的目標、營養(yǎng)物質需要量及支持途徑有所不同在臨床應用時,可根據以下三個方面考慮(1)熱量和營養(yǎng)物質的估算(2)營養(yǎng)支持的途徑與選擇(3)特殊營養(yǎng)物質的應用每天熱量和營養(yǎng)物質的估算1、每天熱量總需求的計算方法第一步驟計算每天基礎熱量消耗（BEE）

1）第一種估計方法：男：BEE（kj/d）=（66+13.7×W+5×H-6.8×A）×4.18女：BEE（kj/d）=（665+9.6×W+1.7×H-4.7×A）×4.18

W：體重(kg)H：身高(cm)A：年齡2)第二種估計方法：無應激狀態(tài)時，126~147kj/(kg.d)輕度應激時，105~126kj/(kg.d)中度應激時，84~105kj/(kg.d)高度應激時，＜84kj/(kg.d)每天熱量和營養(yǎng)物質的估算3）簡單的估算方法（體重與熱量的關系）

體重（kg）熱量(kj/d)50546060630070714080

7980每天熱量和營養(yǎng)物質的估算第二步驟按熱量估算每天靜息熱量（REE）

REE=BEE×應激系數，

應激原因應激系數無并發(fā)癥的大手術

1.0~1.1中等創(chuàng)傷，中等腹膜炎

1.25嚴重損傷、感染、器官衰竭

1.3~1.6燒傷面積≥體表面積的40%

2.0每天熱量和營養(yǎng)物質的估算第三步驟每天熱量總需求≌REE×(活動，發(fā)熱等因子）1）肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%~25%2）發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5%~10%第四步驟確定非蛋白質熱量的碳水化合物（糖）與脂肪的比例

1）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可達400~500g/d，或最大輸注速度4~5mg/kg.min）

2）脂肪：占總熱量的3%~30%（在敗血癥可達40%~50%）

3）非蛋白熱量最佳比率：碳水化合物：脂肪=7：3

葡萄糖熱能為16.8(千焦耳/克)，脂肪乳劑為37.8(千焦耳/克)關于非蛋白熱能中糖脂比例葡萄糖與脂肪比例（%）

經濟配方普通配方危重狀態(tài)Ⅱ型R衰與糖尿病高度應激葡萄糖90~1006070~10050~6070脂肪乳0~10400~3040~5030葡萄糖的應用葡萄糖是腦N細胞、紅細胞、腎髓質和絕大部分免疫細胞的主要的能量來源占非蛋白質熱卡的50－60％應該根據患者糖代謝情況進行調整需要聯合強化胰島素治療脂肪制劑的應用脂肪補充量為非蛋白質熱卡的40－50％攝入量可達到1－1.5g/kg/d根據血脂廓清能力進行調整脂肪乳劑建議24小時勻速輸注氨基酸和蛋白質EAA:NEAA=1:1~1:31克氮=6.25蛋白質正常人的蛋白質需要量為1克(kg.d)重癥患者的蛋白質補充量為1.2－1.5g/kg·d熱氮比為100－150Kcal:1gN水電解質的補充個體化治療綜合考慮每日的液體平衡(量出為入）評估前負荷的狀態(tài)（測中心靜脈壓）每日的電解質情況均應該進行檢測并且根據結果進行調整微營養(yǎng)素的補充包括維生素（水溶及脂溶）與微量元素作為PN的必須成分水樂維他、安達美、格列福斯、維他利匹特、葡萄糖酸鈣、KCL胰島素估算初始胰島素用量：1）血糖＞8.4mmol/L(150mg/dl)時，需10U/250g碳水化合物

2）血糖＞11.2mmol/L(200mg/dl)時，需20~25U/250g碳水化合物

3）血糖＞14mmol/L(250mg/dl)時，需30~35U/250g碳水化合物按血糖和所用葡萄糖濃度給予如營養(yǎng)是24小時勻速注入，可用恒速泵推注胰島素（1~4U/小時），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6~9mmol/L營養(yǎng)支持的途徑與選擇營養(yǎng)支持有經腸道內途徑和腸外途徑兩種腸內營養(yǎng)支持EN(EnteralNutrition)腸外營養(yǎng)支持PN(ParenteralNutrition)“只要胃腸道有功能，就使用EN”，因為EN比PN更符合生理、能促進胃腸功能及保護其結構完整，預防細菌易位、價廉、安全、增進病人恢復等優(yōu)點原則：首選腸內營養(yǎng)，其次為部分腸內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)，再次選擇腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)支持EN適應癥：胃腸道功能存在（或部分存在）不能經口正常進食禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹、腹腔間隙綜合（ACS）腹瀉為相對禁忌，可暫時停用腸內營養(yǎng)支持EN在條件允許時應該早期開始腸內營養(yǎng)早期是指“進入ICU24～48小時內”血液動力學穩(wěn)定，沒有EN的禁忌EN可供選擇途徑鼻胃管鼻空腸管經皮內鏡下胃造口

PEG經皮內鏡下空腸造口術

PEJEN的導管EN的途徑選擇腸內營養(yǎng)途徑評估有無誤吸危險有無鼻空腸或鼻十二指腸管鼻胃管時間超過6周PEJPEGEN的管理和安全評估接受EN的患者（尤其經胃）采取半臥位可減少誤吸，最好達到30～45度接受EN的患者應該定期監(jiān)測胃內殘留量使用動力泵控制速度，速度可以遞增喂養(yǎng)管的末端應用加溫器PN支持途徑中心經脈途徑：鎖骨下、頸內、股靜脈以及PICC途徑相對而言，鎖骨下靜脈為PN的首選途徑

ATTENTION