腦卒中后康復(fù)治療的研究進(jìn)展

中風(fēng)是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一。根據(jù)世界人口調(diào)整，中國每年新增中風(fēng)患者的數(shù)量為15000例，根據(jù)世界人口的年齡進(jìn)行調(diào)整，發(fā)病率為115.87萬10萬。腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點,嚴(yán)重威脅人類的身心健康。許多研究已發(fā)現(xiàn),康復(fù)治療對卒中后各種功能障礙如肢體癱瘓、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、卒中后抑郁等具有顯著改善作用。近年來國內(nèi)外對各種新提出的康復(fù)治療技術(shù)研究報道較多,新的康復(fù)理念也不斷產(chǎn)生,促進(jìn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。1腦梗死超早期康復(fù)的影響目前,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者提倡腦卒中后應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。文獻(xiàn)報道腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練開始的時間從發(fā)病后數(shù)天到數(shù)周、數(shù)月不等,而康復(fù)訓(xùn)練介入時間的早晚可以影響康復(fù)效果。目前對于腦卒中后康復(fù)治療開始介入的最佳時間尚無一致意見。許多研究認(rèn)為腦梗發(fā)生后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練有利于提高康復(fù)效果,但也有研究發(fā)現(xiàn)過早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會阻礙神經(jīng)功能恢復(fù),影響康復(fù)效果。早期康復(fù)訓(xùn)練的有利之處可能與腦卒中發(fā)生后細(xì)胞生長因子的表達(dá)增高等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),許多神經(jīng)生長促進(jìn)因子,如神經(jīng)生長因子(nevergrowthfactor,NGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)的表達(dá)在腦梗死發(fā)生后最初數(shù)周增高,這些生長因子的增高可以促進(jìn)腦組織神經(jīng)可塑性功能,在這時期的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可產(chǎn)生最佳效應(yīng)。此外也有其它的證據(jù),Ward等研究了腦梗死后肢體的皮層功能腦電地形圖,發(fā)現(xiàn)康復(fù)介導(dǎo)的皮層重組與時間相關(guān),早期康復(fù)可使肢體的皮層地形圖更好地保留,存留的皮質(zhì)對腦梗死早期康復(fù)訓(xùn)練敏感,且隨著康復(fù)介入時間的延長其敏感性下降。但是,也有研究認(rèn)為,過早或過強度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會阻礙神經(jīng)功能康復(fù)。Risedal等對2組大腦中動脈梗死大鼠分別于動脈結(jié)扎術(shù)后24h和7d開始康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期(24h)康復(fù)組大鼠皮質(zhì)梗死容積擴大比后者(7d)更顯著,推測原因可能是早期康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致谷氨酸鹽的增加和梗死周圍區(qū)皮質(zhì)過度興奮激活。Allred等在皮層梗死的大鼠中發(fā)現(xiàn),早期對健側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練會導(dǎo)致梗死周圍皮層組織中轉(zhuǎn)錄因子FosB/△FosB水平的下降,而FosB/△FosB水平是與神經(jīng)可塑性恢復(fù)功能密切相關(guān)的指標(biāo),這提示了早期功能鍛煉的另一種不利因素。Dromerick等進(jìn)行了一項52例腦卒中患者急性期的強制性運動療法(constriant-inducedmovementtherapy,CIMT)的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),并于發(fā)病后90d進(jìn)行肢體功能評分,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CIMT效果并不優(yōu)于同強度的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,并且CIMT強度越大,療效反而下降。雖然目前對康復(fù)治療的最佳起始時間沒有明確的結(jié)論,但國內(nèi)外專家比較一致的觀點認(rèn)為是在患者生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h。2康復(fù)治療技術(shù)的進(jìn)展近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)在結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)、運動力學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科理論的基礎(chǔ)上,新的康復(fù)治療技術(shù)和理念,如運動再學(xué)習(xí)方案、強制性運動療法、減重步行訓(xùn)練、運動想象療法以及結(jié)合機器人的輔助康復(fù)設(shè)備等相關(guān)的研究報道甚多,取得了較大的進(jìn)展。2.1運動再學(xué)習(xí)治療運動再學(xué)習(xí)方案是由澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的一種運動療法,近年來開始受到我國康復(fù)醫(yī)療人員的重視。它是以生物力學(xué)、運動科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)等為理論基礎(chǔ),以作業(yè)與功能為導(dǎo)向,在強調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下,按照科學(xué)的運動學(xué)習(xí)方法對患者進(jìn)行再教育以恢復(fù)其運動功能的一套完整的方法。運動再學(xué)習(xí)治療結(jié)合心理學(xué)知識,將所有的康復(fù)措施建立在患者主動性的基礎(chǔ)上,訓(xùn)練方式科學(xué),實用性強,針對不同患者采取相對應(yīng)的作業(yè)任務(wù),在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中取得較好的效果。Chan等認(rèn)為運動再學(xué)習(xí)療法較傳統(tǒng)康復(fù)治療更能提高患者軀體功能水平,運用這一療法需注重于順序性和基于功能的觀念。李宏偉等觀察了運動再學(xué)習(xí)治療在94例腦卒中患者的臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)運動再學(xué)習(xí)治療能明顯改善腦卒中患者出現(xiàn)的不同程度的運動功能障礙,在運動功能改善的同時能明顯提高其日常生活活動(activitiesofdailyliving,ADL)能力和生存質(zhì)量。2.2神經(jīng)組織學(xué)因素強制性運動療法是20世紀(jì)80年代興起的康復(fù)治療方法,該方法通過限制健側(cè)上肢,達(dá)到強制使用和強化訓(xùn)練患肢的目的。強制性運動療法的理論基礎(chǔ)是“習(xí)得性廢用”(learnednonuse),思想來源于神經(jīng)科學(xué)和行為心理學(xué)。Sterr等從神經(jīng)行為學(xué)方面對腦損傷偏癱患者的習(xí)得性廢用進(jìn)行了分析,結(jié)合大量研究結(jié)果顯示,發(fā)現(xiàn)患者上肢殘余運動能力和實際情況有顯著差異,在腦卒中慢性期進(jìn)行CIMT仍能顯著提高患者上肢的運動功能。CIMT的治療方案主要包括3個方面:(1)限制健側(cè)肢體的使用;(2)集中、重復(fù)、強化訓(xùn)練患側(cè)肢體;(3)把訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合到日常生活活動中去。CIMT主要應(yīng)用于腦卒中患者慢性期上肢功能的恢復(fù),雖然也有急性期、亞急性期的研究報道,但數(shù)量很少。CIMT介入的最佳時間、訓(xùn)練的時程、強度等問題尚待進(jìn)一步研究。此外,Page等的一份調(diào)查報告中提到,多數(shù)(68%)的被調(diào)查患者對CIMT不感興趣,原因是不喜歡強制性練習(xí)方式和佩戴限制性裝置。這一結(jié)果提示患者對CIMT的主觀依從性較差,CIMT的實施方式可能需要進(jìn)一步改善。2.3機器人輔助治療隨著現(xiàn)代康復(fù)理論的研究進(jìn)展和各種康復(fù)技術(shù)的提出,為簡化醫(yī)師與患者“一對一”繁重的治療過程,基于計算機程序設(shè)定的輔助康復(fù)機器人也逐漸應(yīng)用于臨床。機器人輔助設(shè)備能夠極大減少康復(fù)師的工作量,患者也能主動參與,使康復(fù)治療更加規(guī)范化和系統(tǒng)化,并且還能客觀評價康復(fù)訓(xùn)練的強度、時間和效果。Lo等研究了為期12周的機器人輔助治療對于長期上肢功能障礙的患者肢體運動功能的影響,與對照組比較,12周時試驗組上肢運動功能并未明顯優(yōu)于對照組,而至36周時對相同指標(biāo)再評定時發(fā)現(xiàn)試驗組結(jié)果優(yōu)于對照組。目前存在的主要問題是:(1)機器人輔助治療較傳統(tǒng)治療療效受益甚微;(2)對于機器人輔助康復(fù)的基礎(chǔ)理論研究尚淺,對臨床應(yīng)用的具體方案也沒有明確的界定。國內(nèi)對康復(fù)機器人臨床研究的報道甚少。然而,對于我國腦卒中患者數(shù)量多、治療醫(yī)師資源缺乏的情況,發(fā)展機器人輔助康復(fù)技術(shù)仍具有實際意義。2.4減輕步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練是用減重吊帶使患者步行時下肢負(fù)擔(dān)減少,借助于運動平板進(jìn)行步行能力訓(xùn)練,是一項針對下肢運動功能康復(fù)的措施。該訓(xùn)練系統(tǒng)給患者提供了一個相對安全的治療環(huán)境,患者可在無人保護(hù)的情況下獨立練習(xí),不僅可增強其治療的信心,同時也減輕了康復(fù)醫(yī)師的工作量。潘翠環(huán)等觀察了BWSTT對腦梗死后偏癱患者下肢運動功能、步行功能、ADL能力及生活質(zhì)量的影響,發(fā)現(xiàn)減重步行訓(xùn)練有利于腦梗死偏癱患者步行功能及ADL能力恢復(fù)。Ada等報道了BWSTT對腦卒中不能行走患者亞急性期恢復(fù)獨立行走的研究,結(jié)果顯示,試驗組較對照組恢復(fù)獨立行走的時間中位數(shù)提早了2周(5周vs7周)。在具體實施中,BWSTT普遍采用的減重程度應(yīng)<40%體重,訓(xùn)練的理想活動平板速度應(yīng)接近普通步行速度,即0.68~1.13m/s,訓(xùn)練中如果心率超過年齡標(biāo)準(zhǔn)化最高心率的75%、血壓超過180/110mmHg或出現(xiàn)胸前不適、頭暈等癥狀時應(yīng)停止訓(xùn)練。值得一提的是,國內(nèi)外已開展了減重步行康復(fù)訓(xùn)練機器人的相關(guān)研究。腿部驅(qū)動減重步行康復(fù)訓(xùn)練機器人,活動踏板式減重步行康復(fù)訓(xùn)練機器人等均有報道。2.5運動想象與實際訓(xùn)練相結(jié)合的治療運動想象療法是指為了提高運動功能而進(jìn)行的反復(fù)運動想象,沒有任何運動輸出,根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動區(qū)域,從而達(dá)到提高運動功能的目的。近年來神經(jīng)科學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),運動想象方式激活的腦部區(qū)域與實際進(jìn)行同一運動所激活的區(qū)域類似。運動想象與實際運動一樣可以使皮質(zhì)代表區(qū)發(fā)生反應(yīng),二者在激活皮質(zhì)區(qū)域及神經(jīng)生理反射上具有一定相似性,因此運動想象可以鍛煉肢體運動功能。Malouin等觀察了MIT對12例腦卒中患者與14例年齡、性別相匹配的正常人下肢負(fù)重訓(xùn)練的影響,發(fā)現(xiàn)運動想象與實際訓(xùn)練相結(jié)合可以明顯提高肢體功能,并且提示MIT的效果可能與保持工作記憶的能力有關(guān)。符俏等報道MIT可以明顯提高腦卒中偏癱患者上肢功能和ADL能力。Zimmermann等回顧了2005年以前大量有關(guān)MIT的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)已有資料提示MIT+傳統(tǒng)治療(物理治療或作業(yè)療法)更優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療。由于MIT不需要患者進(jìn)行實際的運動,因此更適合喪失運動功能患者的早期康復(fù),并且在安全性方面比其它療法更具優(yōu)勢。該治療投入成本少,實踐機會多,治療效果好,是一值得推薦的新方法。目前的主要問題是:(1)MIT的基礎(chǔ)研究不多,具體機制尚不清楚;(2)對于MIT的實施方案尚在探索中,沒有一致的意見;(3)對于有認(rèn)知障礙或焦慮、抑郁等患者可能并不適合MIT。2.6神經(jīng)干細(xì)胞移植神經(jīng)干細(xì)胞(neuralstemcells,NSCs)是指具有分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞的能力,能自我更新并能提供大量腦組織細(xì)胞的細(xì)胞群。NSCs有內(nèi)源性和外源性2類細(xì)胞,在成年哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性NSCs主要存在于側(cè)腦室壁的腦室下區(qū)(subventricularzone,SVZ)和海馬齒回的顆粒下層(subgranularzone,SGZ)。神經(jīng)干細(xì)胞移植治療腦卒中也是當(dāng)前研究的熱點之一,目前的研究主要還是基礎(chǔ)研究。干細(xì)胞移植治療的機制可能為:(1)重建損傷組織結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)環(huán)路,恢復(fù)組織的完整性;(2)分泌各種營養(yǎng)因子、生長因子減少內(nèi)源性細(xì)胞凋亡,促進(jìn)血管再生和神經(jīng)再生。研究表明,NSCs移植能促進(jìn)卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。Jiang等從成年大鼠腦內(nèi)分離培養(yǎng)NSCs,以順磁性物質(zhì)標(biāo)記后將NSCs移植到大腦中動脈梗死模型的大鼠梗死灶旁的側(cè)腦室中,4周后發(fā)現(xiàn)移植的細(xì)胞在梗死灶內(nèi)分化為神經(jīng)細(xì)胞,移植組較對照組有更好的神經(jīng)功能缺損評分,而且用MRI觀察可以發(fā)現(xiàn)梗死灶內(nèi)有新生血管,表明移植后NSCs不僅能存活,而且能分化為神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)新生血管生成,修復(fù)神經(jīng)損傷。Bliss等采用阻斷大腦中動脈建立大鼠腦梗死模型,1周后將hNT細(xì)胞(一種分裂后未成熟的神經(jīng)元)移植到缺血同側(cè)皮質(zhì),4周后大約39%的植入細(xì)胞存活,雖沒有遷移但有廣泛的軸突生長,運動功能恢復(fù)較對照組顯著。然而,這些結(jié)果只是初步的,還不足以顯示NSCs移植治療的實際意義。袁勇等檢索了CENTRAL、MEDLINE和EMBase等數(shù)據(jù)庫,將2007年4月之前關(guān)于干細(xì)胞移植治療腦卒中的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析,