針刺結合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的mea分析

吞咽困難是中風患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為51.73%。易導致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良和心理障礙，嚴重影響患者的生活質量?，F(xiàn)代康復醫(yī)學認為,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結構或功能上具有可塑性和重組能力。針刺風府、風池、廉泉、翳風、人迎、金津、玉液等穴位具有興奮和調節(jié)咽部神經(jīng)功能的作用,加速吞咽反射弧的修復和重建。同時配合康復功能訓練治療,可以加強與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性功能和吞咽反射的靈活性,防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮和肺部發(fā)生并發(fā)癥。因此,人們希望對腦卒中后吞咽障礙患者進行針刺結合康復訓練治療,提高患者生存質量,使疾病早日康復。但由于目前各臨床報道病例數(shù)較少、質量參差不齊,存在諸多不足之處。國際公認,Meta分析是證明某種治療方案有效性和安全性最可靠的依據(jù)。所以,我們選擇有效率作為評價指標,對針刺結合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床試驗進行嚴格的Meta分析,尋找回答上述問題的客觀、科學的證據(jù),以期為臨床治療提供決策依據(jù),從而提高康復訓練臨床研究的質量和水平。1數(shù)據(jù)和方法1.1機對照試驗和半隨機對照試驗所有涉及針刺結合康復訓練治療腦卒中吞咽障礙的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)和半隨機對照試驗(CCT),語言僅限于中文、英文。1.2納入和排除標準檢索范圍:(1)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1999年1月—2010年3月);(2)中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM,1990年1月—2009年12月);(3)MEDLINE(1990年1月—2010年3月);(4)西文生物醫(yī)學期刊文獻服務系統(tǒng)。納入標準:(1)治療組采用針刺結合康復訓練治療,對照組采用康復訓練、藥物治療、內科常規(guī)治療等其他方式中的任一種;(2)受試者為符合全國腦血管病會議診斷標準并經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診,神志清楚、有攝食吞咽困難的腦卒中患者;(3)評估結果以吞咽功能恢復的有效率作為統(tǒng)計指標。排除標準:(1)文獻用中文和英文以外的其他語種發(fā)表;(2)動物實驗;(3)重復發(fā)表文獻;(4)無對照的臨床病例報告和普通綜述;(5)原始文獻試驗設計不嚴謹(如樣本資料交待不清等)。1.3隨機序列及質量評價文獻質量評價根據(jù)Jadad評分標準,主要對隨機方案及其隱匿、是否實施盲法、是否描述退出或失訪例數(shù)及原因來進行質量評價。正確地描述了隨機序列產生的方法計2分,提到“隨機”、“隨機分配”、“隨機分組”等計1分;如提到使用“雙盲”計1分,正確描述了雙盲方法的計2分;報告了各組退出與失訪病例的原因及例數(shù)計1分,未描述其中任意一項計0分。故Jadad量表滿分為5分,2分及以下屬于低質量研究,3分及以上的研究可認為質量較高。1.4影響結果的穩(wěn)定性和可靠性Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件ReviewManager5.0進行。用比值比(oddsratio,OR)表示連續(xù)變量資料的效應量,計算95%可信區(qū)間(confidenceintervals,CI)。若納入的各研究無異質性,即P≥0.10、I2<50%時,用固定效應模型進行Meta分析,反之則用隨機效應模型。若各臨床試驗提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析,則只對其進行描述性的定性分析。用敏感性分析來判斷結果的穩(wěn)定性和可靠性。對納入研究中關于康復有效率的試驗繪制漏斗圖(funnelplot),未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚(見圖1)。2排除標準的篩選通過電子數(shù)據(jù)庫初檢出有關文獻60篇。經(jīng)閱讀標題、摘要、全文后,剩余28篇文獻,根據(jù)研究目的、納入標準和排除標準進行篩選,從中進一步排除文獻15篇,其中8篇試驗組的治療方式為除針刺結合康復訓練的其他方式,6篇未采取RCT或CCT,5篇隨機方案不明確。最后共納入13篇文獻(表1),其中RCT8篇,CCT5篇,各文獻納入人數(shù)從32-220例不等,其中試驗組480例,對照組482例,共計962例。2.1納入文獻的基本特征以表1中各研究的比值比OR為橫坐標、OR的標準誤的倒數(shù)為縱坐標繪制成漏斗圖(圖1)。以合并比值比OR合并(圖中虛線)為中心,納入的13篇文獻分布較好。小樣本研究結果大致分布在總體效應周圍,圍繞中心線對稱排列,說明本研究納入文獻的偏倚較小?？烧J為倒漏斗圖是對稱的,納入的文獻可以進行Meta分析。2.2亞組分析結果對納入研究的臨床同質性和統(tǒng)計學異質性分析。同質性研究采用固定效應模型進行Meta分析;當各研究具有臨床同質性而無統(tǒng)計學異質性時,則采用隨機效應模型進行Meta分析;若出現(xiàn)臨床異質性,則根據(jù)其異質性來源進行亞組分析。本系統(tǒng)評價所納入的13個臨床研究均符合相應的診斷標準,且所有研究都對治療前性別、年齡、病因及針刺穴位等因素進行了基線一致性分析(P>0.05),結果說明無臨床異質性,即試驗組與對照組具有可比性。對納入的各獨立研究進行異質性檢驗χ2=3.25,P=0.99,I2=0%,表明各研究間具有同質性,可用Meta分析中的固定效應模型進行分析。2.3結果比較2.3.1針刺結合康復效果與其他治療方式的比較針刺結合康復訓練較其他治療方式的森林圖顯示:異質性檢驗χ2=3.32,P=0.99,I2=0%(見圖2),表明各研究間具有臨床及統(tǒng)計學上的同質性(P>0.10,I2<50%),故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,針刺結合康復訓練與其他治療方式康復有效率有差異,差異具有顯著性意義(P<0.01)。在森林圖中,結合OR值及95%CI值,對于良性結局合并后菱形位于中線右側,說明針刺結合康復訓練治療患者吞咽功能的有效率明顯高于其他治療方式。2.3.2針刺結合康復效果與其他治療方式康復療效的關系針刺結合康復訓練較其他治療方式的森林圖顯示:異質性檢驗χ2=5.07,P=0.96,I2=0%(見圖3),表明各研究間具有臨床及統(tǒng)計學上的同質性(P>0.10,I2<50%),故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,針刺結合康復訓練與其他治療方式康復痊愈率有差異,差異具有顯著性意義(P<0.01)。在森林圖中,結合OR值及95%CI值,對于良性結局合并后菱形位于中線右側,說明針刺結合康復訓練治療患者吞咽功能的痊愈率明顯高于其他治療方式。3討論3.1療效評價標準循證醫(yī)學認為,證明療效的臨床證據(jù)從高到低共分5個等級。其中國際公認的多中心大樣本的臨床RCT和RCT的系統(tǒng)評價結果,是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)(金標準)。本系統(tǒng)評價所納入的13個臨床研究的一般情況無差異(P>0.05),但在文獻檢索時,發(fā)現(xiàn)大量研究無統(tǒng)一的療效評分標準,無法進行Meta分析而被剔除;部分高質量的RCT研究因所用的評價指標為各不相同的數(shù)值變量,難以進行合并分析。故我們以有效率作為評價指標,對其在康復訓練前后的臨床對照試驗文獻進行Meta分析,結果發(fā)現(xiàn),針刺結合康復訓練能有效促進患者吞咽功能的恢復。針刺結合康復訓練臨床研究的復雜性和困難性,使目前臨床研究證據(jù)的數(shù)量和質量均難以滿足需要,直接影響系統(tǒng)評價結論的正確性。另外Meta分析作為觀察回顧性研究,不能取代進一步的臨床檢驗。本文Meta分析表明,針刺結合康復訓練對吞咽功能改善有利,但鑒于目前關于針刺或康復訓練臨床研究的高質量文獻較少,所以證據(jù)仍不充分,尚需要嚴格設計的大樣本臨床隨機對照試驗來進一步證實其效果。3.2復治療類臨床研究的不足Meta分析本質上是一種觀察性研究,強調高強度證據(jù),所以對其過程和結果的研究都必須十分小心。常會由于一些不可避免的混雜和偏倚因素,引起一些似是而非或相互矛盾的結果。通過對納入本評價的13個試驗的系統(tǒng)評價表明,針刺結合康復治療對腦卒中后吞咽障礙有一定的療效,在進食能力、吞咽功能方面都有改善,但總體研究質量不高,均未采用盲法,所有研究均未進行或提到意向性分析,缺乏隨訪調查,對病死率、不良反應等報道較少,故不能得出肯定性結論,導致試驗的方法學質量不佳,降低了結論的可靠性。尚需更多高質量的研究提供更加可靠的證據(jù)對其療效予以證實。本系統(tǒng)評價所用的資料均為已發(fā)表的文獻,缺乏灰色文獻,如未發(fā)表的資料、專題學術報道等。并且本評價納入大部分文獻[9—19]所用參考指標為飲水試驗,也不能表明當前臨床的普遍適用性。因此,在今后的臨床研究中應注意選擇適當?shù)脑u價標準[20—21],從而提高總體研究質量。因而,此Meta分析所獲得的結論會受到這些研究上的缺陷和測量指標選擇不佳的影響。3.3針刺治療腦卒中并發(fā)癥的