醫(yī)護人員如何規(guī)避臨床風險劉鑫中國政法大學證據(jù)科學研究院法律與醫(yī)學雜志編輯部演講題目前言醫(yī)療機構(gòu)如何接待、應對律師、媒體醫(yī)療過錯的認定與鑒定注重病歷規(guī)范化書寫與管理注重醫(yī)療告知與醫(yī)患溝通前言處理醫(yī)療糾紛最為關(guān)鍵的因素鑒定病歷把握好依法行醫(yī)的各個環(huán)節(jié)，注重留存醫(yī)療過錯的抗辯證據(jù)法律意識的具體化——證據(jù)意識醫(yī)療機構(gòu)如何接待、應對律師對待患者的律師，視同患者又有別于患者患者不懂法，可以不講理，但是律師懂法，必須以法相待《律師法》規(guī)定，律師調(diào)查的前提是要求得到被調(diào)查單位和個人的同意，這是被調(diào)查單位和個人的權(quán)利。復印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán)。最好讓本單位懂法的同志或者單位的法律顧問接待。謹防對方錄音、錄像醫(yī)療機構(gòu)如何接待、應對媒體媒體的天職就是要發(fā)現(xiàn)新聞，報導新聞，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引導。建立新聞采訪規(guī)章制度設立與媒體溝通的機構(gòu)，保障溝通渠道暢通設立新聞發(fā)言人制度非以上兩機構(gòu)人員，不得接受記者的采訪司法上如何認定醫(yī)療過錯過錯的法律含義《條例》對過錯的界定《條例》的規(guī)定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的認定標準醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的誤區(qū)：將過錯認定與質(zhì)量分析混淆司法上對過錯的界定最佳注意義務、危害結(jié)果回避義務司法上是以醫(yī)療法定義務的是否履行作為認定醫(yī)療過錯的條件病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（1）影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（2）鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（3）所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。鑒定的實質(zhì)——鑒定專家對病歷資料的主觀分析要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據(jù)價值臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（1）急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅決要走告知內(nèi)容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風險，誰對這些風險承擔責任記錄并簽字臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（2）知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍診斷不明確，如何確定手術(shù)方式上級醫(yī)師全面評估手術(shù)風險核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診斷手術(shù)告知書的重點注意交待手術(shù)風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（3）患者或其家屬放棄檢查、治療告知內(nèi)容該項檢查、治療的必要性和風險放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治放棄檢查、治療的責任承擔記錄并簽字臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（4）患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（5）患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（1）書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（2）病歷真?zhèn)闻袛嘤^念轉(zhuǎn)變：在醫(yī)院是病歷在法庭上是證據(jù)——書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復制件。醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（3）案例一個女性患者誤切甲狀腺案例。該案例提示證據(jù)規(guī)則第70條在司法實踐中容易為法官、律師疏忽。遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務人員簽字司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機關(guān)的做法也無效。遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察病歷規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制注重醫(yī)療告知與醫(yī)患溝通醫(yī)療告知與知情同意當前我們正經(jīng)歷一場由患者“授權(quán)醫(yī)療”向患者“參與醫(yī)療”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的過程侵犯患者的知情同意權(quán)已經(jīng)成為患者起訴醫(yī)院的一種重要的訴由醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務－患者的權(quán)利基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務是醫(yī)療風險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當相應的責任。醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設立社會保險、醫(yī)療告知方式基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造