第四章

公共衛(wèi)生的價(jià)值觀、方法論與社會(huì)視角

華西公共衛(wèi)生學(xué)院李曉松第一節(jié)

公共衛(wèi)生的價(jià)值觀

公共衛(wèi)生的價(jià)值觀公共衛(wèi)生實(shí)踐及研究工作既關(guān)乎個(gè)體生命與健康，又涉及公眾健康利益以及社會(huì)發(fā)展的公平與正義。不同的公共衛(wèi)生價(jià)值觀以及立場(chǎng)、觀點(diǎn)、方法與視角有可能導(dǎo)致迥然不同的實(shí)踐行為和研究結(jié)論，因此公共衛(wèi)生學(xué)生必須具備和掌握正確的公共衛(wèi)生職業(yè)素養(yǎng)和倫理原則。公共衛(wèi)生的基本職業(yè)素養(yǎng)

2006年美國(guó)LouiseArnold等提出職業(yè)素養(yǎng)表現(xiàn)為專(zhuān)業(yè)能力、溝通技能和倫理修養(yǎng)，并在此基礎(chǔ)上弘揚(yáng)并應(yīng)用職業(yè)素養(yǎng)的基本原則。

專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)人道主義利他主義誠(chéng)信

職業(yè)素養(yǎng)專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)從事一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)工作的基礎(chǔ)與根本職業(yè)素養(yǎng)的核心原則之一包括了從事該專(zhuān)業(yè)工作的基本的知識(shí)與技能。此外，專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)還包含了終身學(xué)習(xí)的內(nèi)容終身學(xué)習(xí)：是自我激發(fā)的一整套尋求專(zhuān)業(yè)信息的技能，它的激活取決于個(gè)人自身是否具有持久的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)以及是否具有能力認(rèn)識(shí)到自身的學(xué)習(xí)需求。人道主義指導(dǎo)公共衛(wèi)生職業(yè)行為至關(guān)重要的原則，它意味著對(duì)人性的真摯關(guān)懷。其基本內(nèi)涵包括尊重、憐憫、同理心、榮譽(yù)與正直。

尊重尊重是人道主義的基本要素，是指以尊敬、敬重的心態(tài)對(duì)待他人。在醫(yī)學(xué)上，尊重是“尊敬他人對(duì)自身事物或醫(yī)療決策的選擇權(quán)和自主權(quán)”，它標(biāo)志著對(duì)個(gè)人信仰和價(jià)值體系的承認(rèn)。人道主義之憐憫

指一個(gè)人為他人所遭受的苦難或不幸動(dòng)容并立志于使之解除的一種感情或情緒，是一個(gè)人的內(nèi)在資源包括情感特質(zhì)、對(duì)他人的認(rèn)知以及來(lái)自生命體驗(yàn)的累積智慧同理心

就本質(zhì)而言同理心是一種既能理解他人的觀點(diǎn)、內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)和感情又不至于過(guò)度介入他人情緒的能力，是指設(shè)身處地以患者或公眾的眼光看待世界，同時(shí)又不至于喪失自我的角色和責(zé)任。

憐憫及同理心人道主義之“堅(jiān)持公平和真實(shí)，信守諾言，履行承諾，正直坦率”

這些品質(zhì)包含于與患者、同事、學(xué)生、其他醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員以及公眾的關(guān)系中，并表現(xiàn)于多種活動(dòng)包括臨床診治、學(xué)習(xí)實(shí)踐以及學(xué)術(shù)研究等活動(dòng)之中。

榮譽(yù)和正直人道主義之利他主義定義：是指要求以患者和公眾的最大利益而非自我利益來(lái)指導(dǎo)自己的言行操作性定義：包括緊急狀態(tài)下的施救行為、親社會(huì)行為、慈善行為、志愿行為和社會(huì)責(zé)任在醫(yī)學(xué)上，利他主義要求以患者的最佳利益而非醫(yī)生的利益作為行為的出發(fā)點(diǎn)

眾多文獻(xiàn)一致指出

利他主義是在特定的局面下所表現(xiàn)出來(lái)的有利于他人的一種行為，其精髓是指為提升他人尤其是那些亟需救助者福祉而采取的行動(dòng)，它植根于憐憫，對(duì)他人的處境感同身受。誠(chéng)信指符合規(guī)定的職業(yè)與社會(huì)之間的契約關(guān)系所隱含的要義。包括自律、責(zé)任以及利益沖突處理等要素。誠(chéng)信要義中居核心地位的是自律。責(zé)任的多重性包括對(duì)患者的責(zé)任、對(duì)同事的責(zé)任、對(duì)職業(yè)的責(zé)任以及對(duì)社會(huì)的責(zé)任。責(zé)任是誠(chéng)信最個(gè)人化的行為表現(xiàn)，它涉及的義務(wù)還包括與其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的合作，必要時(shí)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用以及服從他人的領(lǐng)導(dǎo)。誠(chéng)信公共衛(wèi)生的基本倫理原則

是對(duì)人類(lèi)道德生活進(jìn)行系統(tǒng)研究的一門(mén)學(xué)科，屬于現(xiàn)代哲學(xué)的學(xué)科分支。

則是根據(jù)道德價(jià)值和原則，對(duì)生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域內(nèi)的人類(lèi)行為進(jìn)行系統(tǒng)研究的新興學(xué)科。倫理學(xué)生命倫理學(xué)公共衛(wèi)生基本倫理原則的主要內(nèi)容(1)公共衛(wèi)生應(yīng)以一種尊重社會(huì)中個(gè)人權(quán)利的方式來(lái)促進(jìn)社區(qū)人群的健康公共衛(wèi)生政策和方案的提出和評(píng)價(jià)，應(yīng)確保社區(qū)成員都有參與的機(jī)會(huì)社會(huì)所有成員都可以得到基本的衛(wèi)生資源，并獲得社區(qū)相關(guān)衛(wèi)生信息公共衛(wèi)生基本倫理原則的主要內(nèi)容(2)公共衛(wèi)生的方案和政策的制定，應(yīng)當(dāng)把社會(huì)的各種取向整合起來(lái)，并考慮和尊重社會(huì)的價(jià)值觀、信仰和文化的多元性方案和政策應(yīng)當(dāng)以最能促進(jìn)自然和社會(huì)環(huán)境改善的方式來(lái)實(shí)施

公共衛(wèi)生基本倫理原則的主要內(nèi)容(3)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)那種如果公開(kāi)會(huì)給個(gè)人或者社區(qū)帶來(lái)傷害的信息公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證專(zhuān)業(yè)人員能夠勝任本職工作公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)聯(lián)合起來(lái)，為建立公眾的信任和體制的有效運(yùn)轉(zhuǎn)而努力

公共衛(wèi)生實(shí)踐的倫理原則是公共衛(wèi)生工作者需遵守的行為規(guī)范公共衛(wèi)生實(shí)踐的倫理原則主要原則尊重和保護(hù)所有公民的價(jià)值、尊嚴(yán)、潛力和獨(dú)特性在個(gè)體、團(tuán)隊(duì)、組織、政府或公共團(tuán)體之間出現(xiàn)問(wèn)題或沖突的時(shí)候，必須在遵循自主決定原則和個(gè)人選擇自由原則的基礎(chǔ)上，對(duì)那些可以促進(jìn)健康和生命質(zhì)量的問(wèn)題予以優(yōu)先考慮和做出決定。

具體內(nèi)容(1)

在不對(duì)他人健康構(gòu)成威脅的情況下，應(yīng)擁護(hù)個(gè)人在知情條件下做出健康相關(guān)的決定權(quán)利應(yīng)將提供的服務(wù)和項(xiàng)目的潛在利益和后果準(zhǔn)確的告知相關(guān)人員對(duì)個(gè)體、家庭和社區(qū)健康造成負(fù)面影響的問(wèn)題有采取行動(dòng)的義務(wù)保護(hù)個(gè)體的隱私和尊嚴(yán)尊重并承認(rèn)其他持有不同價(jià)值、態(tài)度和觀點(diǎn)的人們的權(quán)利具體內(nèi)容(2)

應(yīng)提供對(duì)所有人都公平的服務(wù)在籌劃和實(shí)施項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)敏感意識(shí)到社會(huì)和文化的多元性，并遵循相關(guān)的法律有義務(wù)對(duì)項(xiàng)目的結(jié)果和取得成果的方法進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估應(yīng)通過(guò)全面的信息告知，而不是用強(qiáng)制或威逼的方式，賦予個(gè)體有采取健康生活方式的能力應(yīng)與所有將要受到影響的個(gè)體，就提供的服務(wù)、策略和待定的決策及其可能的結(jié)果進(jìn)行溝通等。

倫理和政策在調(diào)節(jié)社會(huì)關(guān)系中分別擔(dān)負(fù)著不同的職能。一定的政策建立在一定的倫理之上一定的倫理又總是體現(xiàn)著一定政治制度下的政策因此，衛(wèi)生政策的制定不可避免的涉及倫理價(jià)值的取向，可以認(rèn)為倫理學(xué)是衛(wèi)生政策制定的基礎(chǔ)。在如何公正的配置有限的衛(wèi)生資源等政策上，倫理的價(jià)值取向起著尤其重要的作用。衛(wèi)生政策制定的倫理原則衛(wèi)生政策制定的倫理基礎(chǔ)

世界衛(wèi)生組織把衛(wèi)生政策定義為：

“改善健康狀況的目標(biāo)、目標(biāo)的重點(diǎn)以及實(shí)現(xiàn)這些重要目標(biāo)的主要方針”

美國(guó)學(xué)者Pellegrino認(rèn)為，衛(wèi)生政策一般被三種基本目的所推動(dòng)：使已有的衛(wèi)生資源盡可能的合理配置；控制先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)在治療個(gè)人時(shí)對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的影響；利用醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)推進(jìn)有利于這一代或下一代的集體利益或社會(huì)理想或目標(biāo)。因此，從生命倫理學(xué)的角度看，衛(wèi)生政策是一個(gè)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生資源的使用進(jìn)行合理的控制，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的配置，從而使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮其最大的功用，起到真正維護(hù)公眾健康利益的戰(zhàn)略決策。作為一種方針或決策的衛(wèi)生政策，它的出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)直接指向公眾的健康利益。它的制定受到多方面因素的影響和制約，其中倫理價(jià)值的取向是最為重要的因素。

在衛(wèi)生政策制定的過(guò)程中決策者會(huì)面臨多項(xiàng)倫理的選擇：

其一：衛(wèi)生政策的目標(biāo)選擇

是為社會(huì)所有成員的健康服務(wù)，還是為社會(huì)的某一部分成員服務(wù)只是對(duì)當(dāng)代人的健康負(fù)責(zé)，還是要擴(kuò)大到對(duì)后代的健康負(fù)責(zé)只是考慮救活人的生命，還是在救活人的生命的基礎(chǔ)上注重人的生命質(zhì)量的提高其二，衛(wèi)生資源的籌集、分配和使用，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的定位以及醫(yī)療衛(wèi)生各部門(mén)是否要市場(chǎng)化？其三，效率和公平，是優(yōu)先發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健，還是優(yōu)先發(fā)展高精尖技術(shù)？當(dāng)人們?cè)谧非蠼】道娴倪^(guò)程中，出現(xiàn)局部利益與整體利益、近期利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益、現(xiàn)代人利益與后代人利益沖突時(shí)，面臨著如何選擇的問(wèn)題。其四，