教學目標和要求掌握糖尿病的病因學分型與診斷，糖尿病的檢驗指標，血糖的測定方法（GOD法和己糖激酶法）。熟悉各種糖尿病監(jiān)控指標的生理意義和測定方法。了解低血糖癥的分類與常見病因，了解先天性糖代謝異常的病因。

10/6/20231教學目標和要求8/1/20231第一節(jié)糖尿病概述糖尿病（diabetesmellitus）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。定義：因胰島素分泌絕對不足或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多系統(tǒng)損害。病情嚴重或應激時可發(fā)生多種急性代謝性紊亂。10/6/20232第一節(jié)糖尿病概述糖尿?。╠iabetesmellitus一、血糖、低血糖和高血糖正常參考值:3.89-6.11mmol/L低血糖：空腹血糖濃度低于3.33-3.89mmol/L高血糖：空腹血糖濃度高于正常上限7.3mmol/L10/6/20233一、血糖、低血糖和高血糖正常參考值:3.89-6.11mm（一）降低血糖的激素胰島素（insulin）是唯一降低血糖的蛋白類激素.由胰島b-細胞合成和分泌。胰島素的主要靶器官是肝、骨骼肌和脂肪組織,降低血糖作用機制：①促進肌肉、脂肪等組織的細胞膜葡萄糖載體將葡萄糖轉運入細胞；②通過增強磷酸二酯酶活性，降低cAMP水平，從而使糖原合酶活性增強、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解；③通過激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮酸氧化成為乙酰CoA，從而加快糖的有氧氧化；④通過抑制磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成以及促進氨基酸進入肌組織合成蛋白質，減少糖異生的原料，抑制肝內糖異生；⑤通過抑制脂肪組織內的激素敏感性脂肪酶，可減少脂肪動員的速率，促進組織利用葡萄糖。10/6/20234（一）降低血糖的激素胰島素（insulin）是唯一降胰島素樣生長因子（insulinlikegrowthfactors，IGF）是一種多肽，在結構上與胰島素相似，具有類似于胰島素的代謝作用和促生長作用，主要為IGFⅠ和IGFⅡ。IGFⅠ又稱為生長調節(jié)素C，是細胞生長和分化的主要調節(jié)因子之一，但IGFⅡ的生理作用尚不清楚。IGFⅠ主要在生長激素的調控下由肝臟產(chǎn)生，其他組織也可產(chǎn)生IGFⅠ，但并不進入血循環(huán)，僅在局部發(fā)揮作用。血液中的IGF濃度約比胰島素高1000倍，絕大部分與特異的蛋白質結合，只有少量以游離形式存在，通過特異的IGF受體或胰島素受體而發(fā)揮作用。IGF在正常糖代謝中的作用尚不清楚，外源性注入可導致低血糖，反之IGFⅠ缺乏可引起生長遲緩。胰腺外腫瘤可致IGF的生成過量，患者可有饑餓性低血糖。測定IGFⅠ濃度可評價生長激素的缺乏或過量，監(jiān)測機體的營養(yǎng)狀況。胰島素樣生長因子10/6/20235胰島素樣生長因子（insulinlikegrowthf（二）升高血糖的激素1.胰高血糖素（glucagon）2.腎上腺素（epinephrine）。3.生長激素4.皮質醇5.甲狀腺激素幾種升高血糖的激素中胰高血糖素最為重要，其次是腎上腺素，其他的一些激素的作用并不十分重要。10/6/20236（二）升高血糖的激素1.胰高血糖素（glucagon）8/二、糖尿病的分型與診斷

（一）糖尿病的分類標準（病因學分類）1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus）免疫介導特發(fā)性2型糖尿病（type2diabetesmellitus）其他特殊類型的糖尿?。╫therspecifictypesofdiabetes）胰島β細胞功能的遺傳缺陷（MODY）胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌性疾病內分泌疾病藥物或化學品誘導糖尿病感染罕見的免疫介導性糖尿病其他遺傳綜合癥妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）10/6/20237二、糖尿病的分型與診斷（一）糖尿病的分類標準（病因學分二、糖尿病的分型與診斷

（一）糖尿病的分類標準（病因學分類）1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus）免疫介導特發(fā)性2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus）其他特殊類型的糖尿?。╫therspecifictypesofdiabetes）胰島β細胞功能的遺傳缺陷（MODY）胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌性疾病內分泌疾病藥物或化學品誘導糖尿病感染罕見的免疫介導性糖尿病其他遺傳綜合癥妊娠糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）10/6/20238二、糖尿病的分型與診斷（一）糖尿病的分類標準（病因學分1.1型糖尿病(1)免疫介導糖尿?。哼@類糖尿病主要是因為胰島β細胞的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向、它包括病因不明但因自身免疫機制引起的β細胞破壞。其主要原因目前認為與遺傳因素、環(huán)境因素和免疫機制有關。

10/6/202391.1型糖尿病8/1/20239①自身免疫標志主要的自身抗體:胰島細胞抗體（isletcellantibodies，ICAs）胰島素自身抗體（auto-antibodiestoinsulin，IAAs）谷氨酸脫羧酶自身抗體（auto-antibodiestoglutamicaciddecarboxylase,GAD65）酪氨酸磷酸化酶自身抗體IA-2和IA-2β（auto-antibodiestotyrosinephosphatasesIA-2和IA-2β）胰島細胞表面抗體（isletcellsurfaceantibodies,ICSA）10/6/202310①自身免疫標志主要的自身抗體:8/1/202310②遺傳易感性用混合淋巴細胞培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)：1型糖尿病易感性與HLA-Dw3、Dw4呈陽性相關，與HLA-Dw2呈陰性相關。用血清學方法鑒定HLA-DR亞型：發(fā)現(xiàn)1型糖尿病易感性于HLA-DR3、DR4呈陽性相關，與HLA-DR2呈陰性相關。HLA-DR3、和（或）HLA-DR4的存在對1型糖尿病的發(fā)生是必須的，但仍不足以構成全部遺傳背景。目前對HLA類抗原基因的研究表明80%-90%的1型糖尿病病人中DQA-52位為精氨酸（Arg+）或DQB-57為非門冬氨酸（Asp-）有肯定的易感作用，DQA-DQBS-S/S-S基因型（即DQA-52Arg+純合子和DQB-57Asp-純合子）的患病風險相對最高，但有地理上和種族間差異。10/6/202311②遺傳易感性用混合淋巴細胞培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)：8/1/202311③環(huán)境因素病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。與1型糖尿病發(fā)病有關的病毒：風疹柯薩奇病毒B流行性腮腺炎病毒巨細胞病毒等等病毒感染的機制：直接損傷胰島組織誘發(fā)自身免疫反應其他環(huán)境因素：如特殊化學物質、生活方式、精神應激以及營養(yǎng)成分改變均可激活胰島自身免疫反應，促發(fā)糖尿病。10/6/202312③環(huán)境因素病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。8/1/20免疫介導糖尿病特點a.胰島β細胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機制，大多數(shù)1型糖尿病患者以體內存在自身抗體為特征；b.胰島β細胞的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向，治療依賴胰島素；c.遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，特別與HLA某些基因型有很強關聯(lián)；d.雖任何年齡均可發(fā)病，但典型病例常見于兒童和青少年，起病較急。10/6/202313免疫介導糖尿病特點a.胰島β細胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病2.2型糖尿病

胰島素抵抗和胰島素作用不足是2型糖尿病的主要發(fā)病機制。此型病變在于靶細胞膜上胰島素受體數(shù)目減少或缺陷，表現(xiàn)為激素－受體親和力減弱，有的則為正常結合，但結合后反應異常。這類患者不需依賴胰島素治療，所以臨床上常把它稱為NIDDM。

10/6/2023142.2型糖尿病胰島素抵抗和胰島關聯(lián)基因即胰島素受體基因載脂蛋白AⅠ載脂蛋白B基因葡萄糖激酶基因。10/6/202315關聯(lián)基因即胰島素受體基因8/1/202315三、糖尿病的常見急性合并癥（一）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（ketoacidosisdiabeticcoma）（二）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷（lactateacidosisdiabeticcoma）10/6/202316三、糖尿病的常見急性合并癥（一）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（ke單基因突變糖尿病胰島素基因突變糖尿病胰島素受體基因突糖尿病葡萄糖激酶基因突變糖尿病線粒體基因突變糖尿病。10/6/202317單基因突變糖尿病8/1/2023172型糖尿病特點①典型病例常見肥胖的中老年成人，偶見于幼兒；②起病較慢，在疾病早期階段沒有明顯癥狀，甚至在得病多年之后仍不能確診，這增加了并發(fā)大血管疾病和微血管疾病的風險；③血漿胰島素水平可正常或稍高，高血糖的刺激又會引起更多的胰島素分泌，因此患者的胰島β細胞負荷較重，在糖剌激后呈延遲釋放；④自身抗體呈陰性；⑤單用口服降糖藥一般可以控制血糖；⑥很少出現(xiàn)自發(fā)性酮癥酸中毒、常因伴有感染等應激因素而發(fā)生酮癥酸中毒；⑦有遺傳傾向，但與HLA基因型無關。10/6/2023182型糖尿病特點①典型病例常見肥胖的中老年成人，偶見于幼兒；第二節(jié)

糖尿病的主要代謝異常10/6/202319第二節(jié)

糖尿病的主要代謝異常8/1/202319一、糖代謝異常在正常情況下，人體細胞內能量代謝主要由血糖供給，多余的血糖可轉化為糖原、脂肪和蛋白質貯存起來。糖尿病患者由于機體組織不能有效地利用血糖，肝的糖酵解、糖原合成及生脂作用等途徑不易啟動，使血糖的去路受阻，而肝糖原分解和糖異生加速，血糖來源增加。造成血糖濃度增高。糖尿病病人空腹時出現(xiàn)高血糖，主要是因為糖異生作用增強，糖異生的速度主要是依賴于胰島素和胰高血糖素、皮質醇、兒茶酚胺等激素之間的平衡，其中胰高血糖素的作用最重要。在胰島素和胰高血糖的比值降低時，使糖異生作用不斷進行，肝失去了調節(jié)血糖水平的能力，因此造成飽食時高血糖。病人體內蛋白質降解為糖異生提供了大量原料，進一步促使糖異生作用，導致病人在饑餓狀態(tài)下血糖濃度仍然很高。10/6/202320一、糖代謝異常在正常情況下，人體細胞內能量代謝主要由血糖供給二、脂類代謝異常

由于胰島素和胰高血糖的比值降低，使脂肪分解加速，大量的脂肪酸和甘油進入肝臟，再酯化成甘油三酯，并以VLDL的形式釋放入血，造成高VLDL血癥；脂蛋白脂肪酶活性降低，VLDL和甘油三酯難以從血漿清除，使VLDL和甘油三酯濃度升高；肝臟合成和甘油三酯的速度增加，使其在肝細胞內堆積，易形成脂肪肝；脂蛋白的糖基化使脂質成分改變，不利清除易形成動脈粥樣硬化；LDL糖基化加速動脈粥樣硬化的形成；糖尿病脂質過氧化作用的增強使脂質受體通道受阻，并可增加單核細胞的趨化性，使巨噬細胞攝取氧化的LDL增多，造成脂質在細胞內堆積形成泡沫細胞；脂質過氧化作用的增強可直接作用于血小板，粘附于受損的內皮細胞，可釋放生長因子，刺激血管平滑肌細胞增殖，引發(fā)動脈硬化過程加速；糖尿病病人血漿膽固醇增高可能是由于生長激素、腎上腺素、去甲腎上腺素增高使膽固醇合成的限速酶－HMG-CoA還原酶活性增加，進而使膽固醇合成增加。糖尿病時脂類代謝紊亂除能導致高脂血癥外，還會因為脂肪分解加速，生成酮體過多，造成酮血癥、酮癥酸中毒。10/6/202321二、脂類代謝異常

由于胰島素和胰高血糖的比值降低，使脂肪分解第三節(jié)

糖尿病的檢驗指標與評價10/6/202322第三節(jié)

糖尿病的檢驗指標與評價8/1/202322一、糖尿病診斷

10/6/202323一、糖尿病診斷

8/1/202323（一）糖尿病診斷標準（2019年）1.出現(xiàn)三多一少癥狀加上隨機血糖濃度≥11.1mmol/L（200mg/dl）。2.空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）?？崭怪钢辽?h內無含熱量食物的攝入。3.口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT），2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。以上幾種指標都可以單獨用來診斷糖尿病，但是其中任何一種出現(xiàn)陽性結果，日后都必須用上述方法中任意一種進行復查才能確診。血糖均指靜脈血漿葡萄糖。OGTT試驗采用世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的方法。10/6/202324（一）糖尿病診斷標準（2019年）1.出現(xiàn)三多一少（二）GDM的診斷標準（2019年）100g葡萄糖負荷試驗：FPG濃度＞5.3mmol/L（95mg/dl）1h血糖濃度＞10.0mmol/L（180mg/dl2h血糖濃度＞8.6mmol/L（155mg/dl）3h血糖濃度＞7.8mmol/L（140mg/dl）。75g葡萄糖負荷試驗：FPG濃度＞5.3mmol/L（95mg/dl）1h血糖濃度＞10.1mmol/L（180mg/dl）2h血糖濃度＞8.6mmol/L（155mg/dl）GDM的診斷標準僅限于妊娠期間，并且至少要滿足上述兩項及兩項以上指標才能作出診斷。10/6/202325（二）GDM的診斷標準（2019年）100g葡萄糖負荷試驗口服葡萄糖耐量試驗

WHO推薦的OGTT，是在口服一定量葡萄糖前后2h內，作系列血糖濃度測定，對非妊娠成人，推薦葡萄糖負載量為75g，對于小孩，按1.75g/kg體重計算，總量不超過75g，用300ml水溶解后在5min內口服。試驗前三天每日食物中糖含量應不低于150g，維持正?；顒?，影響試驗的藥物應在三天前停用。試驗在清晨進行，試驗前應禁食8~14h。坐位抽血后進行OGTT。整個試驗期間不可吸煙、喝咖啡、喝茶或進食。10/6/202326口服葡萄糖耐量試驗WHO推薦的OGTT+FPG的判定標準①血漿FPG<7.0mmol/L和11.1mmol/L＞2hPG≥7.8mmol/L，為IGT；②血漿7.0mmol/L＞FPG≥6.1mmol/L，2hPG<7.8mmol/L為空腹血糖損害（impariedfastingplasmaglucose,IFG）；③FPG正常，并且2hPG<7.8mmol/L為正常糖耐量。10/6/202327OGTT+FPG的判定標準①血漿FPG<7.0mmol/L三、糖尿病的實驗室監(jiān)控（一）酮體、乳酸和丙酮酸監(jiān)測（二）尿清蛋白排泄試驗（三）糖化蛋白（四）胰島素和C肽的監(jiān)測10/6/202328三、糖尿病的實驗室監(jiān)控（一）酮體、乳酸和丙酮酸監(jiān)測8/1/2糖化蛋白1.糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobins）：成人血紅蛋白（Hb）通常由HbA（97%）、HbA2（2.5%）和HbF（0.5%）組成。對HbA進行色譜分析發(fā)現(xiàn)了幾種次要血紅蛋白，即糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白包括：HbA1：HbA1aHbA1bHbA1c，約占80%HbA0糖化Hb反映的是過去8-10周的平均血糖濃度，可為評估血糖的控制情況提供可靠的實驗室指標。2.果糖胺（fructosamine,FA）：葡萄糖也可通過非酶促糖基化反應與其他蛋白結合形成酮胺（ketoamine），即果糖胺。由于清蛋白是血清蛋白最豐富的成分，故認為測定果糖胺主要是測定血清清蛋白。糖化清蛋白的濃度反映的是近2-3周血糖的情況，10/6/202329糖化蛋白1.糖化血紅蛋白（glycatedhemoglo第四節(jié)

糖尿病實驗室檢查

及方法學評價10/6/202330第四節(jié)

糖尿病實驗室檢查

及方法學評價8/1/202330一、葡萄糖測定（血糖、尿糖）測定血糖的方法目前主要有兩大類，即化學法和酶法?；瘜W法具有操作簡單、快速、試劑價廉等優(yōu)點，但由于干擾較大，屬不理想的方法。我國臨床檢驗中心推薦的常規(guī)方法是葡萄糖氧化酶法，己糖激酶法是國際上推薦的參考方法。尿糖檢測快速、廉價和無創(chuàng)傷性，已廣泛用于糖尿病的初步診斷，適用于大規(guī)模樣本的篩選。尿糖測定一般不需要準確定量，早期篩查試驗是用氧化還原法。但易受非糖還原物干擾。目前半定量或定量的特異性方法已經(jīng)代替了這些非特異性方法。10/6/202331一、葡萄糖測定（血糖、尿糖）測定血糖的方法目前主要有兩大類，（一）葡萄糖氧化酶法1.測定原理：葡萄糖氧化酶（glucoseoxidase,GOD）催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸，并釋放出過氧化氫，生成的過氧化氫在過氧化物酶的催化下，與色原性氧受體4-氨基安替比林偶聯(lián)酚縮合為紅色醌類化合物，紅色醌類化合物的生成量與葡萄糖含量成正比。2.正常參考值：3.89-6.11mmol/L10/6/202332（一）葡萄糖氧化酶法1.測定原理：8/1/202332（二）己糖激酶法

1.分析原理：葡萄糖在已糖激酶（hexokinase）和Mg2+存在下與ATP反應生成6-磷酸葡萄糖和ADP。生成的6-磷酸葡萄糖在6-磷酸葡萄糖脫氫酶催化下使NADP+還原成為NADPH和H+，6-磷酸葡萄糖被氧化成為6-磷酸葡萄糖酸。NADPH在340nm波長處有最大吸收峰，根據(jù)NADPH的生成量與標本中葡萄糖含量成正比而定量血糖。來源于酵母中的6-磷酸葡萄糖脫氫酶需NADP+作為輔酶。細菌來源的6-磷酸葡萄糖脫氫酶則以NAD+作為輔酶，NADH也在340nm波長處有最大吸收峰。2.正常參考值：3.89~6.11mmol/L10/6/202333（二）己糖激酶法1.分析原理：8/1/202333二、糖化蛋白測定臨床上測定的糖化蛋白主要是糖化Hb和糖化清蛋白。測定方法有比色法、電泳法、等電聚焦法、離子交換層析法、高效液相層析法、親和層析法、毛細管電泳法和免疫化學法等。國內以比色法、離子交換層析法及電泳法較常用。10/6/202334二、糖化蛋白測定臨床上測定的糖化蛋白主要是糖化Hb和糖化清（一）離子交換層析法測定糖化Hb1.分析原理：首先將紅細胞樣品在等滲鹽水中放置一定時間以除去細胞中的游離的葡萄糖，然后將細胞溶解并離心取上清液，用弱酸性陽離子交換樹脂或帶負電荷的羧甲基纖維素進行離子交換層析，HbA帶正電荷，而糖化HbA1幾乎不帶正電荷，首先被洗脫，洗脫液用分光光度儀在410nm處測定吸光度。計算HbA1占總Hb的百分比。2.正常參考值：HbA1（A1a+b+c）是5.0~8.0%，平均值為6.5%，其中HbA1c是3.0~6.0%，平均值為4.5%。參考值隨年齡的不同而有一定不同。10/6/202335（一）離子交換層析法測定糖化Hb1.分析原理：首先將紅細胞三、胰島素和C肽測定目前胰島素測定還沒有高度精確、準確和可靠的方法。放射免疫分析是一種可選擇的方法，而ELISA、化學發(fā)光等也被一些實驗室采用。測定胰島素的生物學活性更有生理學意義，但費時費力，難以推廣。10/6/202336三、胰島素和C肽測定目前胰島素測定還沒有高度精確、準確第五節(jié)

其他糖代謝異常10/6/202337第五節(jié)

其他糖代謝異常8/1/202337一、低血糖癥低血糖癥（hypoglycemia）是指血糖濃度低于空腹參考水平下限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度降低引起的癥侯群。由于臨床上出現(xiàn)癥狀時的血糖濃度很不一致，并且與血糖濃度的絕對值相比血糖濃度下降的速度更容易出現(xiàn)癥狀，對機體影響更大，所以對低血糖癥時的血糖濃度一指存在有不同的意見，一般認為成人血糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl），全血葡萄糖濃度低于2.2mmol/L（40mg/dl），或空腹血糖濃度低于3.3mmol/L（60mg/dl），稱低血糖。10/6/202338一、低血糖癥低血糖癥（hypoglycemia）是指低血糖癥臨床分類法空腹性低